〖红军针药起大症系列〗 种广棣脑出血60ml手术后偏瘫、失语案

〖红军针药起大症系列〗 种广棣脑出血60ml手术后偏瘫、失语案

种广棣,男,63岁。合阳县黑池镇峪北村人,原黑池高中物理教师。
CT诊断:左侧颞叶出血60ml。
初诊时间:2004年9月5日

现在的脑出血,一进医院大多要手术的,虽然生命得以挽救,然而有些患者在手术之后即出现偏瘫、失语等严重后遗症,生活失去自理。此患者即是一例。

“名医不治瘫,治瘫丢尽脸”;瘫、痨、臌、膈自古为中医四大难症。由此可见此病治疗之棘手。
脑血管病所致偏瘫是一个很严重的病症!如果在短时期内得不到有效治疗,错过了治疗的最佳时间,会给患者带来后半生的遗憾和痛苦!给家庭带来诸多不便和负担!“一人卧床,全家不安”,正是此病的真实写照。

笔者根据十多年的临床实践认为,在诊治过的所有病种里面,没有哪一种病象中风一样,能够最好体现中药与针灸结合的优势;也没有哪种病在治疗时,能如此依赖针灸中药结合而发挥效力。治疗中风后遗症,针灸中药,缺一不可,非此即不能达到治疗中风的最佳效果。

中风乃大症,稍有不慎,即会导致患者遗留终生遗憾甚至引起生命危险。没有哪一种疾病能象中风一样更能体现医者熟练运用各种针灸方法的综合能力;没有哪一种疾病能象中风一样更能体现医者在疾病诊治过程中辨认阴阳的基本功力。

下面结合此病例谈一下笔者的一些粗浅认识。

患者平素血压较高,退休后又返聘任教于某中学。四十余日前因过度劳累,突发右肢痿软,入医院后做CT诊断为:左侧颞叶出血,出血量约60ml。手术后即出现右侧肢体完全瘫痪,并且完全失语。经过医院输液再四十余日的治疗,病情无较大进展,遂出院求救于中医。

经我检查,右肢瘫痪,下肢肌力零级,上肢肌力Ⅰ级。声音则一丝都没有。神志清晰,配合检查,纳食正常,大便干结数日一行。大小便都有知觉。体型瘦长,肤黄而面色潮红,皮肤干燥脱屑。舌质红瘦而苔薄少,中有裂纹。双脉细数,左略洪而右略小滑。P=98次,BP=140/90mlHg 。患者近日时有下肢抽疼,且因大便干结而痔疮发作,痔核突出肿大而疼,不能平卧,烦躁而少寐。

先贤对于中风之论述较多,各临床大家著作亦多把中风做为第一篇文章或者做为放在很重要的地位加以论述。从《金匮要略》到《千金方》,从《诸病源候论》到《杂病源流犀烛》,从金元四大家到后世诸如《景岳全书》、《赤水玄珠》、《张氏医通》、《医学纲目》、《医学入门》、《医门法律》、《医宗必读》、《万病回春》、《医宗金鉴》等等,莫不如此。陈修原在《医学三字经》说:“人百病,首中风,猝然得,八方通……”,简明扼要地论述了中风的重要性和病因病理。各家医案著作亦不敢轻视,如《古今医案按》、《名医类案》等亦多把中风做为一个大的很重要的病种进行论述,罗列诸多名家医案,探讨其病因诊断和用药法则。

这些著作看得多了,如果心中无定见,就会使你觉得无所适从。拿病因来说,唐宋之前,有主外感的,总是外邪因素,如大小续命汤就是这样的方剂;金元四大家倡“火、气、痰”立论,各有方证治法。温病大师叶天士倡滋阴,用阴柔熄风之品亦多取效;王清任倡瘀血论,一度使人误以为补养还五汤为治疗中风偏瘫的专病专方,有利有弊。王旭高有治肝9法,张锡纯有震肝熄风汤,张山雷有《中风斠诠》,各家治疗中风,不一而足……这些,都应当怎样看待呢?

究其实,古方治疗中风的大小续命汤,以及小续命汤的六经变法等,尚有风引汤、候氏黑散等,各有适应症,但总体都以驱邪为主,适应于真中风之证;对于类中风,气虚有四君子、补中益气汤;血虚主要有四物汤为主加减;阴虚主要有六味地黄汤、左归饮等。叶天士阴柔熄风主要针对肝肾阴虚化风;张锡纯震肝熄风汤则针对肝阳上亢。还有建瓴汤、天麻勾藤饮、半夏白术天麻汤等各有侧重点。阳虚有右归丸等;地黄饮子为阴阳并补之剂。

三生饮治疗中风急性期闭证,四逆汤治疗脱证。三化汤为中风初期腑气不通而设,乌药顺气散、八味顺气散、顺风匀气散为初中风表气不和、兼有气滞而设;解语丹、转舌丹专治中风言语蹇涩之实证;千金竹沥汤、四藤饮治疗中风痰入于络之证;补阳还五汤主治中风后遗症之气虚血瘀类型的,如非此类型,不可滥用。今人不知,瘀血,亦是络病之一种,观叶天士医案自知,并非王清任之独创发明!

对于中风后遗症的治疗,我赞成今人任应秋教授以阴阳为纲统领,其创九制豨莶至阴汤和九制豨莶 至阳汤,亦多效验。

各家论述再多,不若以阴阳两纲统之,如此则可执简驭繁。

我辩治中风,时刻把握阴阳二字。《黄帝内经》云:“查色按脉,先别阴阳”。中风辩证亦如此,先别阴证、阳证。这是首要之关键环节。具体讲:病因上辨别外感、内伤;程度上辨别中脏中腑;层次上辨别在气分、血分;病位上看其在经、在络。在以上辩治的过程中,除了询问病因,知其所苦,望舌诊脉之外,体质因素占了相当重要的位置。中医认为,疾病乃身加之物,不论何种因素致病,均会因为体质不同而表现为不同的征候。这一点,最要紧,在诊断治疗过程中,时时刻刻要牢记这一基本法则。如是,不论何种中风,则辨证治疗之理明矣!

“胖人多气虚,肺胃有痰湿;瘦人多阴虚,肝火急躁”。再看此病例,患者体型瘦高,乃阴虚有火之质;平素肤色发黄,为脾虚,发病后面色潮红为阴血亏虚,虚火上扰;舌质瘦红、苔少、有裂纹,脉象细数均为阴液不足、阴虚化火之兆。为何右脉显小滑之象呢?患者病发四十余日,阴液亏耗,伤及肺金,清肃不行,肺火下迫大肠,故发痔疮。为何肢体抽疼呢?因为肺金克伐肝木,肝主筋所致。当然,若肢体不仅抽疼,还有拘束的话,不排除有外邪引动肝风因素。至于失眠少寐,为阴虚引动心火所致。

丹溪云:瘫在左,病属血分,用四物汤;瘫在右,病属气分,用四君子汤。此言直接原因与大概情况,此理须明然而切莫拘执。当然亦有“左属血分”,详情可见我的另一篇文章“《从‘左属血分’浅谈中风病治法-不可盖用活血化瘀》”。人身乃一整体,气病可及于血分,血病可及于气分,此自然之理。患者阴虚之质而病在右侧何也?此本虚标实之证也!左为肝肾,阴血亏耗,亏耗既久,肺阴亦伤,阴伤则化火炼液为痰,湿痰凝结于右,故而发作为右肢偏瘫。故《内经》云:“治病必求于本”。

病理既明,再谈用药,急则治其标,先宣肺泄大肠之火,痔疮若去,睡眠则宁,心火方可归位。
荆芥10克 秦艽10克黄芩10克 生地30克
威灵仙15克 桑叶10克 牛蒡子15克 赤芍10克
黄柏6克 牛膝15克 每日一剂,水煎服。

患者服药三五剂而痔疮疼痛即除,虽痔核仍在而按之不疼,可以平卧。然而睡眠仍然烦躁不足。仿黄竹斋先生经验,养肺肾之阴,安神以养瘫疾,处百合汤加减:
百合30克 茯神20克 酸枣仁20克 石斛15克
龙骨15克 牡蛎15克 牛膝15克远志15克
桑寄生15克每日一剂,水煎服。

配合上方,并刺以哑门、风池、风府、内关、肩髃、环跳等穴。取哑门、风府、风池者,以恢复语言之机,内关可以通心气,且镇静安神,肩髃、环跳以畅通经气,故患者瘫痪肢体肌力日见增强,语言亦逐渐恢复。在治疗10日左右,先是声音很细小,以后就慢慢可以大声说话,人就可以听清了。

后来患者病情日见恢复,痔疮已愈,亦可以安寐,下一步着重解决说话声音较小以及肌力恢复慢的问题,我给处方地黄引子加减:去掉辛热之肉桂、附片以及巴戟天、大芸加上补气的党参、甘草等品,气阴双补,终获痊愈。
麦冬15克 石斛15克 山芋肉15克 五味子15克
远志15克 菖蒲15克 党参15克 甘草5克
豨莶草20克 桑寄生15克 牛膝15克薄荷5克后下
加减:肢体麻木加天麻,头昏眩晕加桑叶、菊花、夏枯草,下肢痿软无力少加黄柏,失眠加酸枣仁、知母,腰膝酸软加杜仲。以后阴血渐充,如若精神不振,行走无力,左脉软弱可以酌加黄芪。对于阴虚肝火是不能用黄芪的,黄芪的适用指征必须是左脉偏弱。

对于瘫痪肢体,一般分两种,一为软瘫,肢体缓纵无力,此是阳明气虚,经筋不充,可以加大人参、甘草剂量;一为硬瘫,筋脉拘挛者,者须用大剂量的薏苡仁、木瓜以舒筋通络。

今人治疗中风,多附会西医理论,大倡所谓“溶栓”疗法而滥用活血化瘀,其实,CT检查之“栓”与出血与中医瘀血的辩证指征是“风马牛不相及”的概念!但是活血化瘀法亦不可偏废,运用适当,则亦有好的疗效。活血化瘀疗法治疗中风,适用于瘀血在经或者中风后遗症久病入络的证型,当然这是另外一篇文章需要阐述的问题了。

此患者上肢肌力本身就强于下肢,这是一个优点,因此预后恢复很好,等到出院之时手指已经完全可以自由摄物。如是上肢瘫痪严重,则治疗尚费时日。因为上肢的精细功能恢复是中风后遗症治疗的一个瓶颈所在,非花费较大的苦功不能为之。这是患者之幸!患者在出院之后不但可以行走,以前有拉二胡的业余爱好,病痊愈后又可以拉二胡了!得了这么严重的病,没有留下任何后遗症,群众以及前来探视病情的众多老师、学生都很惊奇。

对于此病例的针刺之法,实际上并没有多大特殊的地方。就是常规运用开窍针法、头针和体针。如果说有特殊的话,就是此患者阴虚气虚,针刺要补健侧泻患侧,不能象实证治法一样只针患侧即可,这是一个区别。另外,此病例头针、耳针都不要求当即效果,这是为什么呢?气病是可以有当即效果的,一出针就可以看到肌力明显提高,而血病是不会出现这样效果的,因为“有形之血不能速生”之故。此《内经》已有明言。如果强求之,反而会适得其反,欲速则不达。在运用各种针法治疗偏瘫时,哪种针法适用于什么情况,哪种针法有效,哪种针法无效,这是一个需要注意思考和总结的问题。

2008年7月3日