医中一得

《医中一得》序

诗曰:我思古人,实获我心。获之为言,得也,有得于心也。圣人之于学也,未得则发愤而忘

食,已得则乐之而忘忧。学贵乎有得也如是。医之为道,亦何独不然。奥稽古圣上自轩歧中及

仲景为医中之圣,圣则得之全也。厥后刘河间、李东垣、朱丹溪辈各执一见,各成一家。亦各有所

得而为之也。迄今如叶香岩之批刻陶氏《全生集》,徐灵胎又评点《叶氏方案》,孰非有得于心而

为之欤?余虽业医半生,碌碌于医道,茫无所得。每念前人,不胜惶愧,乃无何而仪卿宗台来,手

执其所著《医中一得》示余,余受而读之,其中瘅疟一说发前人之所未发,葛升一方制前人之所

未制。至如产后房劳与蓐劳异,既有明辨,又有定方,余以之治人,无不应手,知仪乡先生固有得

于心而为之也。一得之所以名书也,原世之阅是书者,勿以管见视之。以之行世,参以己见,旁

推类及,或者更有所得,并不止一得,何莫非是书之有所稗益而垂之不替耶?是为序。

医中一得

瘅疟浅说

时交夏至以后,连日身体发热,午后更

甚,至夜半出汗稍和,明日午后仍复大热,心

胸懊侬,舌胎黄腻,脉数而洪,或有上午即大

热者,或有大热前手足厥冷而热者,人皆称为

瘴疟。方中无不用表里双解,以伤寒之法治

之。其感邪极轻者,虽不药亦愈。如稍重者,

屡投无效。藉云:瘴疟本难速愈,必延至月余,

元气津液大伤,热仍不解。一病愈淹,无从措

手,殊不知伤暑与伤寒病本不同,治亦各异。

叶氏云:暑为无形之气,先从口鼻而入,法当

轻扬解散。此语深得治此症之法。切思暑气

入鼻,必先犯肺,入口必先犯胃。然肺胃热邪

清之散之,似可易愈,何以治之无效?盖肺与

脾为子母清与脾为表里,故肺胃之病最易及

脾。午后更剧者,阳明之见端也。辰刻亦属阳

明,巳属太阴,每日如是者,脾主信也。胃为

腑,脾为脏,其病缠绵不已者,在腑易愈,在脏

难愈也。且暑必夹湿,脾又恶湿,温在脾,不易

去也。治法当以辛谅解散为主,用药宜轻清上

升,不宜重浊下降。经所谓火郁发之是也。夫

脾为坤土,其气本升,既为淫热所蕴,已失健

运之机,若早用普降之药遏住热邪,阻其上升

之性,势必其邪由表入里,变成下痢而难愈

矣。是以治当纯用辛凉解表,务令将辟经所沾

暑湿之邪导其仍从麻胃而出,所贵提邪外越,

勿使引邪人里,是为要着。尤不可杂以里药下

药,杂则药便有所牵制,其力不专,难以奏效,

更防邪易陷脾耳。因此症从无专治之法,兹特

本诸前贤参以己意,聊拟一方,通病用之,多

能获效,奉劝高明,请尝试之。

葛升汤 治热势起伏,有汗不解方。

葛根一钱五分 升麻八分 连翘。钱 杏

仁去皮尖,二钱 炒牛蒡子三钱 六一散三钱

广皮一钱 蝉衣去足,一钱 川通草四分 香薷

一钱 引用芦根一两 荷花露一两 鲜荷便一

尺 鲜佛手一钱

分量视人强弱加减。虚弱之体升麻量减,

强壮之人升麻酌增。

以上之味平淡无奇,人人皆用。惟升麻为

此方必用之药,与六一散通草能提脾家之暑

湿,使之外达肺胃。葛根、芦根为凉散阳明之

专药,杏仁为心果,连翘能清心包络热,香薷、

荷梗、荷露清其暑,广皮、佛手开其气。蝉得秋

气最先,乃金风奏而炎暑消之意。更与牛蒡为

解散暑风之佐使也。若大热前先手足厥冷者,

病机已兼少阳,当加柴胡四分。时交白露而发

病者,方中须加赤芍药一钱五分,乃邪气入营

故也。再加薄荷一钱,以往香薷之不逮。若深

秋后脉不甚洪,口不甚渴,当去芦根四钱,小

儿则分量酌减。此方连服三剂或五剂,重者即

轻,轻者即愈。或有变为疟疾,数日而愈者。若

但热无汗,脉洪数而懊烦者,不用此方,用大

青龙汤去姜枣加葛根,因暑蕴于中而外为寒

所束也。

此方之用神,全在升麻一味。盖暑必夹

湿,若脾中蕴湿则清气不升,浊气不降,暑湿

之邪交阻则外壮热而内懊侬,舌胎黄腻,大便

秘结,小便短少诸症见矣。惟升麻升其清气则

浊亦易降,并助葛根诸药涤邪外散,可以效

灵。如无升麻则难奏效。或云升麻非常用之

药,抑恐阴虚之人提动肝阳,故不敢轻投。不

知升麻入肺、脾、胃、大肠四经,非同柴胡之入

肝胆可比,可以无虑。东垣先生亦常用之。惟

胃虚气逆呕吐者,自宜慎用耳。且此症两候之

内,若能早用此方,可无邪闭邪陷之虞,亦无

气粗痉厥之险,业医者未可轻视也。又云:表

里双解亦是前人之法,何以此症独不可用?答

云:先表后里,古人治病贵有次第。表未解未

可攻里,仲师亦尝言之。若邪势表轻里重者,

偶用双解是专意攻里带疏表也。表重者断无

此法。况治伤署之症,务令将脾家所蕴之邪导

其仍从肺胃而出,若用里药,不外槟榔、枳实、

焦查、神曲、厚朴之类,性燥入脾,虽与肺胃之

药同用,而药方有所牵制,不能提邪外越。里

药若轻,尚无大患,倘或重投多服,则津液愈

亏,元气愈弱。正虚邪陷,虽有良医,难为方

矣。若杂下药则热邪陷脾,易成滞下,此所以

谆谆奉劝世之业医者考之于书,揆之于理,验

之于病,深望明哲之士颖悟而信从之。务将旧

日所习之成法为之一变,则病者幸甚。

仪卿先生阁下:两奉教言,浣读大著,发

前人之所未发,启后学之所未悟,业已黏之通

行,广布仁风于大地矣。另附跋语于尾,并将

臆见质之有导,尚析指教为幸。立论明畅,皆

穷源探本之言,用药轻清,有批郄导窾之妙。

洵为暑门宝筏,治暍良方。有禆来兹,功德不

浅。江浙卑下之地,交春分以后即有热蒸湿郁

之气,足以病人到五六七月尤甚,俗谓之湿

温,即暑湿热三气合病也,经谓先夏至为病

温,故曰湿温。后夏至为病暑,故曰伤暑。若

暑湿潜伏三焦募原,乃半表半里之界,至处署

后新凉外束,伏热内动而发者,谓之伏暑。其

候最难速愈,大抵转疟则轻,人里则重。从古

无人发明此理,虽洁古以动静分阴阳,东垣以

升得温燥为清暑,按之今病,殊为未备。淮河

间刘氏理法清真如天水散、桂苓甘露饮,诚为

三焦之妙剂,借引其端而未竟其绪。喻氏以暑

湿热三气汇为一门,言之颇详,而于伏暑一症

盖阙如也。意者自宋元明以来,其证尚少耶,

抑当时有是病而以伤寒混治耶。闻张凤逵有

《暑症》一书,购之未得,惟叶香岩前辈以江苏

人言江苏病,独辟鸿溕,如曰暑与湿皆地中之

气,无形无质,从口鼻吸受,不宜以重药推销。

又曰:仲景伤寒先辨六经,河间温暑必究三

焦,以手经为重,忌足六经药。片言扼要,允为

后学津梁。瑛每见秋后伏暑,最属纠缠,患者

极多,必转疟乃愈。若转滞下,乃邪陷二肠,宜

宗喻氏逆流挽舟法,百无一失。若不先行逆

挽,势必愈趋愈下,变为不治者甚多。又有早

用黄连、石膏,致邪陷厥阴,变为痉厥神昏而

成坏病者,十中仅救一二。瑛目击心伤,蕴于

中者久矣。著有《伏邪论用代暑刍言》《痧麻》

及《烂喉丹痧指迷》等说,俟脱稿后录呈,削政

为荷。再接瘅疟之说,《内经》与《金匮》所言大

略相同,皆阴气先绝,阳气独发,但热不寒耳。

惟《内经》言肺素有热,《金匮》言气藏于心,要

不外心营肺卫之旨,细绎之,似冬令金水两亏

之人,邪伏手太阴,足少阴,至春三而发。有寒

热往来者,有但热不寒者,有咳嗽者,有咳久

失血者,与热病温病两感之病同源异流。治不

得法,或误散或误补,迁延时日,每成损怯,故

日令人消铄肌肉。似与暑病不符。贵邑明医

甚多,以暑病为瘅疟,其得之师承口授乎?抑

别有所阐发经义而云热乎?循名核实,不能无

疑,尚祈明以教我,曷胜幸甚。

甫恬先生阁下:接诵手书,藉悉起居安

善,动定咸宜,以欣以慰。所呈瘅疟浅说,皆属

肤浅之论,或即为患者之一得亦未可知,乃蒙

嘉奖过当,实觉汗颜。惟方中之葛根升麻并未

论及,窃有所疑。然鄙意以为此方之关键全在

此二味,盖葛根为凉散阳明之专药,若不以升

麻、六一散佐之,尚不足以升举脾胃之暑湿,

使之外达。六一散中滑石亦属阳明之药,必用

六分而佐以甘草一分者,欲令滑石导入脾经,

方能将脾之暑湿外泄也。古人制方之义如此,

后人以为湿家忌甘草而专用滑石,大失此方

之旨矣。古方中用升麻者甚多,何今之医士都

畏而不用耶?即烂喉痧亦须用升麻。《伤寒

论》中有越婢汤,以后诸家不明其义,强为解

释,不知婢乃脾字之讹,越婢者,为发越脾气

之义,故方中兼用姜枣,亦从脾经导邪之意,

犹六一散之用甘草也。夫脾为坤土,位居中

宫,为营血之源,上这则可传肺胃,下陷则易

入肝肾。病机之出入,医家之挽回,须在此参

究耳。所以东垣先生亦着意乎此。至于瘅疟

之名,乃通称,其实即伤暑也。此亦仍其旧而

已。若无汗而用大青龙汤,亦自有说。世皆以

暑月忌用麻黄者,盖以麻黄性温,非夏令所

宜。又以夏月腠理已开,若再用麻黄,恐有汗

多亡阳之虑,不知伤寒中之用大青龙因寒已

化火,故有口渴脉洪烦躁之证。以麻黄、桂校

发汗为君,而以石膏之辛凉佐之,取龙腾雨降

之意。此症脉洪数,口渴无汗相同,若不用麻

黄、桂枝发汗,石膏清热,则汘无从出,而邪无

从解。湿热蕴伏中宫,津液日伤,元气日耗,变

症不可测矣。故必用斩关夺隘法以救之。不

过伤寒以麻黄、桂枝为君,石膏为臣,此症当

以石膏为君,麻黄、桂枝为臣,分量有轻重,贵

在临症权衡也。经云:肺素有热,邪尚在卫。

《金匮》言:气藏于心则入营矣。若不辨明营卫

经络,概从气分发散,尚属隔膜,焉能愈病?所

谓治不得法也。更有此种热邪,尚从上年伏于

营中,冬令闭藏,至春而剧,医者当市其或在

脾经,或在肝肾,对症用药,方能获效。若邪伏

在脾胃营分,则右关之脉沉分必独洪数,先辈

有以葛根、犀角并用,葛根散邪,犀角清热,二

味为君,参入地味,最为合法。至或有咳嗽者,

或有咳久失血者,皆属热伏营分之征。若迁延

时日,每成损怯,及令人消烁肌肉,总是阴分

为伏热所伤之故。若不知清热而但知用补,则

大谬矣。清热总须邪有出路,不可一味寒凉,

此病乃从前所伏之邪暑,病为暑月新受之气,

故病不符,治各不同也。愚意如此,未识高明

以为何如?还当有以教我为幸。高论中云:伏

暑症必转疟乃愈,若转滞下,变为不治者多。

此亦显而易见者。盖少阳为半表半里六经之

枢机。转疟者,是太阴之邪传变少阳,由阴出

阳也,故易愈。若转为滞下,则太阴而传入厥

阴矣,故难治。可见伏邪亦应分六经,若河间

之究三焦,似言受病之始,尚非伏邪之确论

也。败毒方中之用柴胡、羌活,亦是从阴经导

出阳经之意。故曰逆流挽舟,是从趋下之势而

挽之使上也。由此悟入,一隅三反矣。

俯恬吴君又有书来并答书

仪卿先生大人阁下:闰月接展,还云详论

瘅疟,因夏秋忙甚,未遑握管,致稽裁复,抱疚

无如。正深渴想,十月中又奉手教,诵悉福履,

恒绥潭禧晋吉,以欣以慰。承惠《风雷集》及大

著《医中一得》,浣读之下,仰见仁人用心,志

在济世。至产后房劳论,发千古不发之蕴,诚

为医中暗室一灯,尤征学识精进,不胜欣佩之

至。惟荷蒙雅爱,垂问谆谆,谓如有别说,或尚

有未到处,统祈示悉改正,不致贻误后人,更

见虚怀若谷。瑛敢不以三十年临证考核之苦

衷,心有所悟者为知己告?谨将下询原由及瘅

疟二字不可以伤暑混同立论之处,另单呈核,

伏祈鉴定,正其缨,存其真,为幸。瑛与阁下,

交有年矣,何幸而得此益友也。日后拙作告

竣,寄阅之后尚望匡以不逮是荷。窃思医以活

人,笔之于书,传之于后,立言宜万世无弊。若

择之不精,便有偏而不全之处。敢将管窥之见

与平日临症有得合于古而可信于今者,印证

高明,尚祈赐教为荷。高论云:瘅疟之名乃通

称,其实即伤暑也。亦仍其旧而已。窃谓瘅疟

本于《内经》仲景,特发明《金匮》,盖实有是症

也。考《说文》:瘅者,劳也,因劳生热(即《内

经》阴虚生内热也)。故劳字从火从力,谓有所

过用其力,则君相二火上越高颠,其病为热。

此虽臆说,似与阴气孤绝,阳气独发二句颇

合。因其但热不寒,故曰瘅。作止有时,故曰

疟。大抵肾水不足,素多内热之人,冬不藏精,

寒伏少阴,至春夏阳升气暖,邪寻出路而发于

心肺,从上焦而达之也。喻氏论瘅疟,主以甘

寒,言之未能十分透彻。徐忠可谓与温疟同一

机局,沈图南谓瘅疟亦微有洒渐恶寒,至但热

不寒,心阳发病,肺邪不能复,心为寒,故但热

不寒。又曰:白虎加桂枝汤即前瘅疟而出方

也。喻氏谓心肺两阳合邪,故但热不寒。鄙意

瘁疟即疟病中之一症,《内经》列于疟论,仲景

发明于疟门,谓伤暑乃瘅疟中之兼症则可,谓

瘅疟即伤暑则不可。既登梨枣,似直立言无

弊,不可拘于俗称也。谨奉劝分作二说,以为

后学之一助。近诊患瘅疟者甚众,非若伤暑寒

轻热重,或寒热往来者可比。高论中有“经云

肺素有热,邪尚在卫,起至此病,乃从前所伏

之邪止”一段甚为明晰,可请将大著正其名曰

《伤暑浅说》,另著《瘅疟浅说》发明《内经》《金

匮》奥旨,以启后人,庶几名实不混。高论越

婢乃脾字之讹,为发越脾气,其说甚正。此一

节发明脾胃病机,诚为治法之关键。大青龙有

兴云致雨之能。说本柯氏,用之伤暑宜石膏为

君,尤见卓识。鄙意麻黄虽与石膏同用,似非

暑病所宜,用之于二三月瘅疟之壮热无汗、大

渴脉数大者似安。高论中邪伏脾胃营分则右

关之脉沉分必独洪数,此明言之至确者,先辈

有以葛根、犀角并用。尤为瘅疟中阳明少阳经

之的方。来札云:方中葛根、升麻并未论及,窃

有所疑。然鄙意以为此方之关键全在此二味

云云。细绎尊方,所主在脾,本东垣清暑益气

汤来。东垣所论者脾胃也,立法全在中焦,一

味升阳为主。如果邪在足阳明之经,葛根乃一

定之主药。若在阳明之府,非葛根所宜。升麻

为手阳明之主药,若邪在上中二焦,又恐药过

病所,反伤无病之所。至香薷芳香清透之品,

为伤暑之主药,于伏暑又非所宜。鄙意宜凭脉

辨症,随症活法去取,有是病则用是药,所重

在识症。医者识得真辨得明,不患无治法。尝

考方者,则也,仿也,有一定不易之方,有随时

交易之方。一定不易者,如胃家实用承气,太

阳病无汗用麻黄,有汗用桂枝,不拘方氏三大

纲之说是也。随时变易者,以古方如明文时文

取来看样,不可直钞一篇名作以应试。又如画

家仿某人法、某人笔意是也。许学士云:予尝

读仲景书,用仲景法,未尝执仲景方。罗太无

云:用古方譬如拆旧料添新料,必经匠氏之手

方善。来书云:伏邪亦应分六经,若河间之究

三焦。似言受病之始尚非伏邪之确论,此言专

主手少阳一经是也。试畅言之。河间温热主

乎三焦,其说有二:一则专言手少阳经也,盖

一岁有六气,自春分至小满为二之气,手少阴

君火主令,其候温甚化火,自小满至大暑为三

之气,少阳相火主令,其候热甚化暑。故温暑

必从手经先受,亦犹伤寒必从足经先入也。此

不独天时一定之运气,亦人身同气相求之至

理。故叶氏论温热曰:温邪上受,首先犯肺。力

辨以足经药治手经病之谬。又日:河间法至精

至妙,后医未读其书,焉能治病臻效。惜乎专

以陶书六经治病等语,其叹服也如此。况三焦

与手厥阴为表里,暑先入心,故逆传心胞最

易。人身一小天地,谁日不然,此实发明《内

经》五运六气之奥旨,有功后学不浅。一则统

人身上中下之三焦而言,不专主乎手少阳一

经立论也。经曰:上部天,中部人,下部地。又

曰:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。是人身之

有三焦,犹天地之有三元也。试以太阳经而

论。起于目内毗,上额交巅,则自头项至心肺

之俞,太阳经之上焦也,自背至腰脊命门穴,

太阳经之中焦也,自肾俞至足少阴穴,太阳经

之下焦也。举一经而六经皆有,上中下可以类

推矣。故上焦法天,纯乎清气,在脏为心肺之

部,上焦之邪必在初感,其病浅,药用轻宣透

达,药重反过病所。上焦失治,传及中焦,其病

深矣。中焦法人,为气交之中清浊之界,在脏

为脾胃之部,其受邪也,阳明独多,如省垣都

会,万物辐揍也。有在经在腑之别,不可混治。

实投攻下,热用寒凉,虚进参芪,寒宜姜附,瘅

疠可破可逐,湿热可清可燥。中焦失治,传入

下焦,伤及血分,其病笃矣。下焦法地,纯是浊

阴,在脏为肝肾之部,药用滋填。火则清之,寒

则温之,湿则利之。下焦失治,伤及肝肾,十难

救一矣。仲景六经发明于前,河间三焦辅翼于

后。一经一纬,如日中天。仲景六经非专为伤

寒设,此内伤外感不能舍六经而言症言治也。

举足经而手经亦包括在内矣。河间三焦非止

为温暑设,凡外感内伤亦不能外三焦而言清

言浊也。明得三焦而十二经皆在其中矣。所

以时贤吴鞠通著《温病条辨》,汪瑟苍侍郎详

加评点,发明上中下三焦症治,虚实寒热,不

惮烦言,良以世之人不明温暑指归,不究三焦

深浅,特为唤醒,弹克遵循,诚医门之一火炬

也。质之高明,未识以为然否也。高论产后房

劳可为万世规,则补气通血一句乃不刊之论

也。两方一治全实者,一治半虚半实者。鸡冠

一味尤征。格物精确,读此明快之书,令人心

开目爽,舍下家秘女科中采有经验之方,宜于

藜霍而不宜于膏粱。尊方则贫富皆可用,惟已

成咳嗽寒热者,未识有何妙法。室女经闭成劳

有血枯而闭者,郁损而闻者,尤为难治。统祈

教以不逮,曷胜幸甚!

俯恬先生阁下:接读手书,藉悉交棋佳畅

与序更新,欣慰奚似,承示教言,皆有根据,并

无杜撰,足征学有渊源。凡读古人书,应先胸

有识见,引伸触类,融会贯通,当悟乎书之外,

勿泥乎书之中,方为善读书人。若以瘅疟为劳

症,为阴虚生内热而发,及冬不藏精,寒伏少

阴等说,恐非。夏月所发之病,识之不真则治

之下的。无怪遇此症延之日久而无效矣。此

则但热不寒者则为瘅疟,寒热往来者则为疟

疾。二症俱由伤暑得来,暑湿之邪传入太阴,

与阳明合病则成瘅疟。暑湿之邪传入太阴,与

少阳合病则成疟疾。所谓夏伤于暑,秋必痎疟

也。知病在大阴少阳,须用柴芩,是将太阴之

邪提归少阳测知病在太阴阳明,须用升葛,

是将太阴之邪提归阳明也。何以此病之邪不

离太阴脾经者?盖则每日起伏如是,乃脾主信

故也。因此症敝邑之医皆称瘅疟,若别立名

目,人必不知指何症而言,是以仍其旧也。人

身有二火二土,肾火生脾土,心火生日土,脾

胃二土位居中宫,一阴一阳,一表一里,一脏

一腑,一升一降,运行一身,相须为用,即身中

之太极,犹河图之五十居中也。经曰:饮人于

胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于

肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并

行。此之谓也。自湿热蕴阻脾经测不能与目

相配行其津液矣。仲师云:阴气孤绝者,是太

阴之气孤绝也。阳气独发者,是阳明之气独发

也。阳明之阳亢而无配,故但热不寒也。玩孤

独二字,便明下即云邪气内藏于心,外合分肉

之间,心为胃之母,肌肉为胃所主也。内藏于

心,故烦冤。外舍分肉,故肌肉消烁也。非指

阳明而何所指乎?即如白虎加桂枝汤,非阳明

药乎,非足经药乎?加桂枝者,为石膏之反佐,

以助辛散之力,兼能人营发汗也。若无汗之瘅

疟必须发汗,则邪始透达。若不用麻黄、桂枝,

将有何药以令发汗乎?如不得汗,则邪从何解

乎?仲师之立麻杏甘石汤方,亦为热邪在肺而

设。若本阳虚之体,麻黄原不可轻用,恐再亡

阳也。夏月表疏,不可重虚其表,古人之言似

因有汗者而发。若无汗而热邪蕴结不解,而用

数钱之石羔,少位数分之麻黄,亦属经权之

道。若恐汗出不止,则止汗之方甚多。邪解之

后选而用之,亦无不可也。若但用麻黄而不兼

用枝枝,尚恐汗不速发,盖以汗为阴液,麻黄

但能入气分而桂校则兼入营分矣。故桂枝汤

中无麻黄,而麻黄汤中有桂枝也。因风伤卫不

可用麻黄,寒伤营须兼用桂枝也。瘅疟为夏至

以后之病,若在二三月间,尚无瘅疟。惟温病

则有之,所谓冬伤于寒,春必病温也。若夏月

之症,即将太阴所沾暑湿之邪及早提归阳明,

清而散之,又何有伏邪窃发,自冬至春变成难

治之症哉。无汗之瘅疟两候内有大青龙去姜

枣加葛根,若两候外则忌用,恐津液已伤,不

可强逼其汗,重亡津液也。脉洪数而实,仍烦

冤者,参用白虎加桂枝汤等方,后此再用甘寒

之法可矣。吴鞠通《温病条辨》论症立方,其说

理精透处固属不少,其间未是处亦不能无。瑜

不掩瑕,未可一概论也。兹因心力不逮,惜不

能通本批评耳。至室女经闭成劳与产后房劳

症不月同,而所以不月则不同。经云二阳之病

发心脾,有不得隐曲,女子不月,此因不得隐

曲则肝木郁而不伸,肝郁则病及于所生、病及

于所克,故发于心脾也。心主血,脾统血,肝藏

血,三脏均郁,故不月也。此症当从木郁达之

之例,宜用加味逍遥散参入桃仁、红花、延胡、

贝母、生地之类。十数剂后,再用通瘀决津大

黄(庶/虫)虫丸之属以治之。体极弱者,亦可加用人

参,务须药及病所,不可病重药轻,当以经通

为断耳。若已成咳嗽者,是木火刑金,未可与

感冒并论也。诗曰涉彼阿邱言采其虻虻,即贝

母能活郁也,故宜参入。愚意如此,还请高明

有以教之。知阁下好学深思,旁搜博采,更兼

虚以待人,故敢以鄙陋之见冒昧直陈,盖彼此

讨论,庶能于此道鞭逼入细,不致贻误后人。

或可藉为启悟而有种来兹,未可知也。瘅疟,

魏柏卿注为热毒,则视温疟较重。仲师治瘟疟

用白虎加桂枝汤,则瘅疟用大青龙去姜枣加

葛根可类推。去姜枣者,姜性烈,枣腻滞也。此

独为瘅疟初起立法。若延至日久,则症已变而

治法亦变矣。《金匾》瘅疟条中云:阴气孤绝,

阳气独发。此二句是仲师发明瘅疟之病源,盖

阴阳不相配为之孤,往来不相通为之绝,阴气

孤绝故阳气独发也。此所以脾不能为胃行其

津液而为病也。若非如此解,须知仲师原文一

字不苟,孤绝二字甚重,试细思之人,可阴气

孤绝耶?白虎加枝枝汤与大青龙汤,其中所用

桂枝均当去皮而用本,盖皮性大热,本性温和

也。

大青龙加味汤

石膏六钱 麻黄八分 枝枝四分,去皮 杏

仁去皮尖,三钱甘草五分葛根一钱五分

分两临症加减。

产后房劳论俗称产母病

妇人生产二三月后,身忽发热,逾时暂

解。数日后身又发热,仍复暂解。始则数日一

发热,继则两三日即发热。后则连日脉数身

热,不能暂解,身体困倦,饮食渐减,面色萎

黄,或似外感,或似内伤,咸为蓐劳。但蓐劳乃

产后月内之病,因坐草艰难所致。此则生产二

三月后之病,与蓐劳似同而实异,俗称产母病

也。医者调治,始用发表疏解治之,不应,旋用

养阴清热,后用健脾开胃补虚等药,总归无

效。其人日见困顿,热仍不解,脉象虚数,沉分

带弦,一病淹淹,渐成劳怯,遍考方书,既无确

论,又无专方,医家无所折衷,只好束手坐视

而已,殊不知此症都由生产一月之内,八脉空

虚,恶露未尽,夫妇同房,致将恶露阻住子宫,

不能尽去,是以血络日渐瘀积,则气亦生滞,

一身气血不能昼夜流通,而营卫不调,身热作

矣。初不甚觉,以后血愈积则身愈热,身愈热

则气愈弱,而血愈积,遂成干血劳症而难治

类。疗治之法不外补气通血四字而已,盖气为

血帅,若气不足则瘀难通,故补气通血不可偏

废也。失血热则行,血寒则滞,若但知养阴清

热则血更滞,而热更甚。热久不解,势必血渐

涸而气愈馁,欲望不成,劳症得乎。谨录两方,

临症加减,聊为此症之规法,庶几后之学者有

所适从焉。

延胡索散 专治妇人产后房劳。

延胡索二钱 生赤芍二钱 生蒲黄二钱

上肉桂二钱 琥珀二线 当归二钱 红花二钱

右药用好醋浸一宿,共为细末,每服二

钱,七眼而尽,陈酒送下。如虚弱者,用参汤送

下。

八珍加味汤

川芎一钱 全当归醋炒,三钱 赤芍一线五分

熟地四钱 人参三钱 云茯苓三钱 冬术土

炒,三钱 炙甘草六分 广陈皮一钱 桃仁泥三

钱 新绛一钱 苏木一线五分 五灵腊三钱 上

桂心五分 延胡索一钱五分

引用生姜三片,大枣二枚,青葱管三根。

再加大红鸡冠花一两,如用干者减半。

以上之方,补气用四君子,补血用四物

汤,行气用陈皮、延胡,行血用桃仁、新绛、苏

木、五灵脂。用桂心者,血得温则不滞也。引

用姜枣,和其营卫,青葱管直走冲脉,红鸡冠

《纲目》但言活血,却能引领众药导入子宫,为

此症必用之专药。因其形假猪胜中之生窠,故

为子宫之引经。此说得自宜兴屠渐斋先生所

传,非臆说也。如无人参,以潞党参八钱代之,

加酒一杯煎服,十剂必有效验。如月分尚浅,

气血少弱,则服前方。若月分已多,气血大伤,

则服后方。

细读尊论所云:瘅疟多由伏暑而成,如暑

必挟湿,邪伏太阴,太阴与阳明合病则为瘅

疟,太阴与少阳合病则成疟疾,以及阴气孤

绝,阳气独发等说,皆极明畅,佩服之至。然以

愚见观之,伏署自有伏署之病,瘅疟古有瘅疟

之名。锡邑医家所称瘅疟伏暑之病居多。澄

江诸医所称伏暑,其间亦有瘅疟,何以辨之?

须知瘅疟热症也,细玩经文,如肺素有热,及

邪气内藏于心,外合分肉之间,热而少气烦

冤,消烁肌肉等句,则知夏秋瘅疟暑热居多。

暑伤气,故云少气,暑先人心,故云邪气内藏

于心。古方白虎汤、竹叶石膏汤乃瘅疟正治之

法也。近时薛一瓢立清疟饮,亦从清解立法。

至于白虎加桂枝,必见大热烦渴,而又背独恶

寒,骨节烦疼,方可加用程云来《金匮注解})谓

白虎清气,桂枝入营,治在心营肺卫,徒属纸

上空谈,令人好看。恐尚非确论也。若夫伏暑

初起,微寒微热,起卧自如,舌有白苔,胃能饮

食,食亦无碍,不食亦不饥,淹缠旬日而后病

势渐重,此真所谓伏暑,乃湿热二字为病也。

治暑病与伏暑,喻嘉言暑门诸方论可云详备,

再参薛生白湿热论三十三条,新法颇多,可应

无穷之变。高明谅必洞悉,兹不烦缕述矣。按

古语暑属火,暑必挟湿,暑伤气,暑喜归心,暑

邪留恋上中,弥漫三焦等说,为治各各不同,

故治暑之方温清消补,解散通利,亦种种不

一,统以见证为凭,未易一言尽也。尊论升葛

亦创一新法,确有意义,可法可传,有稗来学。

世多明哲,自有定评,无俟鄙人诵也。

答 书

接阅尊论,至为明晰,钦佩奚似。惟此症

自夏至以后至初秋发者,谓之瘅疟。自深秋至

初冬发者,谓之伏暑。其实皆伤暑得来。伏暑

者,秋凉已深,暑邪伏于营分也。而尊见以为

伏暑,自有伏暑之病,瘅疟古有瘅疟之名,似

以此病忽分为二矣。然则古有瘅疟之名,自有

瘅疟之实,将以何症为瘅疟耶?抑古有瘅疟而

今无瘅疟耶?捧读之下,令人不能无疑。仲师

制白虎加桂枝汤,自有深义,而足下以程云来

注解为纸上空谈,则从古圣贤所论都在纸上,

岂亦谓之空谈而不能见诸实事耶?仆非精于

此道,亦非行道之人,然既有疑,不能不问,还

当明以教我为幸。

《黄帝内经》,千古不磨之作,所言经络脏

腑腧穴、阴阳五行、运气,非神圣不能道只字。

仲景《伤寒》《金匮》亦千古不磨之作,有论有

证,有方有法,多一味便不是此方,异一脉便

不是此证,非神圣不能道只字。第《内经》所言

者是体,仲景所言者是用。此二书实体用相须

之要道也。瘅疟一症,《内经》《金匾》俱载之,

但未竟其详耳。大凡四时为病,冬月即发者谓

之正伤寒。然冬寒而反暖,即有冬温,至于冬

伤于寒,至春变温,至夏变热,即谓之伏气矣。

故发于春末夏初者,便谓之温热病。温热病中

间或有温瘅疟之形举,俗所称春温似疟,春温

瘅疟,湿温似疟,湿温瘅疟。或师承相授,或习

俗相传,亦非漫然而称之也。大抵夏至以后而

病热者,谓之热病,新书《温病条辨》中所云暑

温是也。挟湿者谓之湿温,湿温症治,古方用

苍术白虎,则知无湿。而但热者,白虎汤是治

暑热之正法矣。今时酷暑炎蒸,忽起凉风雷雨

而病者,是暑热为暴寒遏伏,先用香薷解表,

数剂之后,忽变大热大烦大渴,而又背独恶

寒,骨节烦疼,白虎加桂枝恰当。由是观之,白

虎汤治暑热之正方,挟湿则加苍术,兼寒则加

桂枝,岂不明且确也。程云来注解白虎清气,

桂枝入营,非不有理,然欠畅达。鄙人无学,何

敢批驳前贤。然而认证用药,要归着实。如柯

氏《来苏集》改正越婢汤证,非有胆识者不能

读古人书,须自具见识,勿为古人瞒过者,类

如此。夫大暑以后,立秋初际,每多但热不寒,

即是瘅疟。寒热往来,便为疟疾。当此之时,

其治尚易,因暑邪内伏未深也。逮至秋分之

后,寒露霜降,则邪伏递深,而其为病亦重矣。

夫岂伏暑门中而无瘅疟之症哉!仲景云:太阳

病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆脉

紧,无汗者,名曰伤寒。若脉缓,有汗者,名曰

中风。是从伤寒中分出中风也。若夫瘅疟,是

热症也,虽当初起,必见热重烦冤,舌红无苔,

或有苔而亦甚薄,与伏暑之初起微热,淹淹舌

上苔滑者不同。由是观之,虽届深秋,其病初

起,热重烦冤者,即属瘅疟,便不得谓之伏暑

矣。暑湿内蕴,微热淹淹,舌苔白腻,虽系秋

初,便与伏暑相类,但不名伏暑而名湿热病

耳。尤在泾解风伤卫、寒伤营二句,云:寒之浅

者仅伤于卫风,而甚者并及于营。卫之实者,

风亦难泄,卫之虚者,寒犹不固。古称大青龙

治风寒两伤营卫之法,讵知是中风卫实之方。

风为阳邪,内郁化火,烦躁特甚,故用石膏。卫

实无汗,发热恶寒,故用麻桂。此语独超千古。

又有暑病解云:暑属火,暑必挟湿,故阴虚多

火者暑即寓于火之中。阳虚多湿者,暑即伏于

湿之内。此亦名言,非同泛泛。由是观之,患

瘅疟者,阴虚火盛之人为多,即经旨肺素有热

之来路也。患伏暑者,阳虚湿胜之人不少,即

湿性滞濡之意也。惟湿郁必化热,六气皆从火

化,故湿热伏暑,病亦有化燥而用清法者,不

可不知。乃若瘅疟燥热居多,清解是其正法。

清解维何,辛凉是也。如薄荷、牛蒡、桔梗、连

翘、豆卷、青蒿、竹叶、芦根等味因其病方初

起,后人不敢用白虎开场,但用轻清凉解,取

意则同,而命剂悬殊矣。仪翁先生好学深思,

特举葛升为瘅疟开首之法,岂不另具卓见。第

伏暑之病,邪居足太阴脾为多,用升葛从脾胃

提出伏邪,颇有意义。若瘅疟邪居手太阴肺为

最多,肺主一身气化,为清肃之脏,似宜轻清

解散为稳。病情变化,不可胜数,处方定法,统

以见症为凭。故瘅疟见虚者,加沙参、麦冬、洋

参之属,挟湿者,加芦根、滑石、川通草之流。

果热甚而大烦大渴者,则竟用白虎。热甚而挟

虚,则白虎加人参或竹叶石膏之类。热甚烦

渴,过饮水而挟湿者,河间五苓三石甘露饮最

妙。如上症挟湿而又停浊者,子和甘露饮尤

妙。要皆不离肺热二字,而后传布三焦,生津

降火,补气养阴,总以肺胃为主,未及脾肾。又

为病湿后培元之着矣。此瘅疟症治之大略,未

足为明者道也。虽然病变无常,方难执一,以

余阅历,同一病也,而体气不同则洽法变矣。

张璐玉《医通》有兼症晰义两卷,最为明晰,暇

日观之,足令人心机活泼。叨居爱末,冒昧直

言,伏祈垂察是荷。

答书

接阅高论,引证明备,说理精详,足征学

问渊深,钦佩奚似!然《内经》《金匮》以及后贤

方论诸书,苟从事于医者,无人不览,无烦赘

述也。鄙人因见夏秋所患伤暑之症日久淹缠,

变症莫测,医家治之,不能速愈,是以稍抒所

见,发此微论,专指有汗之瘅疟、无汗之瘅疟

二症而言,并未旁及他病也。若是春温、冬温、

湿温、温热等症,或有伤寒中来者,或有感冒

时邪者,或有伏邪感新邪而发者,症不一端,

治不一法。若欲缕晰条分,非一纸所能尽,《温

病条辨》中亦已言其大略矣。夏秋之症,有但

热不寒而无起伏者,有乍寒乍热而无定时者,

俱与瘅疟有别,不得以瘅疟之例一概治之。此

中有冬伤于寒,邪伏在内,至夏感暑引动而发

者。有极重之症不可不知,即论夏月伤暑之病

亦多,而瘁疟则暑病中之尤甚者也。古人谓夏

伤于暑,秋必痎疟,未尝言夏伤于暑,春必痎

疟也。可见疟疾为秋月之病而非春月之病明

矣。夫春月之病亦有似疟者,乃伤寒中之涉及

少阳而然也,如竟与秋后疟疾同论则误矣。更

有营卫虚而往来寒热者,此系大虚之候必于

脉象见之,应当议补,医者亦不可不知。<<内

经》《金匮》将瘅疟列入疟症一门,则瘅疟为夏

秋之病而非春月之病亦明矣。古人谓先夏至

为病温,后夏至为病暑。可见时令亦不可不

论,七月为之初秋,九月为之深秋。若以初秋

之病为伏暑,转以深秋之病为瘅疟而不为伏

暑,并为春间亦有瘅疟,不知出于何书,望为

明示,以广见闻。若习俗相传,虽有师承口授,

终非前贤确论,未可信为实然也。伤暑之症本

应有汗,若瘅疟而至无汗,必因内蕴暑邪,外

为凉风所遏,则肺气不达,腠理闭塞,故致无

汗,其有汗之瘅疟尚须辛凉解表,至于无汗之

瘅疟则非牛蒡、薄荷、桔梗、豆卷等所能胜任

矣。非不知更为稳当,其如屡投无效,何举世

茫然罔觉,不能一悟,良可慨已。因而想到大

青龙汤去姜枣加葛根为法,方中重用石膏为

君,少加麻桂为反佐,则无汗之瘅疟庶能发汗

而邪可解矣。反佐者如白通汤之用猪胆汁,滋

肾丸之用桂心是也。瘅疟魏柏卿注为热毒,视

温疟较重。仲师论温疟用白虎加桂枝汤,则无

汗之瘅疟用大青龙去姜枣加葛根亦可类推。

去姜枣者,姜性更烈,枣恐腻滞也。加葛根者,

凉散阳明之邪也。不过伤寒以麻桂为君,瘅疟

以石膏为君,若用数钱石膏而以数分麻桂为

反佐,亦可无虑。且无汗瘅疟,必热势起伏,日

有定时,口渴烦冤,脉洪数,重按实者方可用,

若似瘅疟,原不可用,当须识此,不可误也。古

人处方,此一味重、彼一味轻,与此一味轻、彼

一味重便即法不同而治各异,医者贵在临症

权衡也。况此独为瘅疟初起立法,若延至日

久,则症已变而治法亦变矣,岂可胶柱鼓瑟

哉。《金匮》温疟条中有筋骨烦疼,若谓背独恶

寒则未之及也。至瘅疟之初起,病情已载瘅疟

浅说内,兹不复赘。至于病变无常,方难执一,

无人不知,不待言矣。从前二弟媳素本耐性,

偶患疟疾,因将出汗,心中烦躁,遂令打扇,以

致汗不得出,邪不能达,终日烦躁异常,遂请

令业师医治。议用麻杏甘石汤似矣。鄙意欲

加桂枝数分,伊囿于俗见,坚执不肯,以致不

效,至今深悔。可见业医者贵有胆识,独具卓

见,方能超乎流俗,不致贻误无穷斯可矣。鄙

人并非好为辨论,因世俗医之一道皆是浮光

掠影,随声附和,毫无实际,不能独出己见。此

等本不足与深谈,惟旭翁先生博学明理,超出

庸众,心存济世,历练已深,故敢将鄙见直陈。

盖医理本不易明,若能彼此讨论,刻意精求,

庶或差少错误也。未识高明以为何如?荒谬

之见,不知所云,还请教以不逮为幸。

接阅高论,谓时令不可不论。诚然,诚然。

夫春温、夏热、秋凉、冬寒,四时之正气也。然

春正月余寒未解,交惊蛰节而后阳气方升。秋

七月余暑未消,交白露节而后阴气始降。夏至

一阴生,正为热盛之候。冬至一阳生,正是寒

极之时。盖剥不极则不复,理势使然也。经云:

先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。由是

推之,则知先秋分日者为病暑,后秋分日者为

病凉(补天石有秋凉伤寒之说,凉极而后燥,

交九十月燥病方生)。先冬至日者为病燥(喻

嘉言补秋燥论谓经文脱却长夏伤干湿,以致

后人不明秋伤于燥、冬生咳嗽云云),后冬至

日者为病寒。先春分日者为病寒,后春分日者

为病温矣。常见春末夏初温病流行,阖门传

染,屡经反覆,延至夏至后小暑节仍有战汗而

愈者,原属温邪,非关伤暑,此则病之余气,非

时之余气也。又常见夏至以后起病有似温邪。

延及小暑节,热势朝和,过午则盛,但热不寒,

竟与瘅疟相同,此温暑之交,抑或所谓温疟

耶。喻氏云:夏伤于暑,长夏伤于湿。由是推

之,初秋瘅疟,夏伤于暑之为病也,深秋伏暑,

长夏伤于湿之为病也。瘅疟由乎夏伤暑,故热

症多而病势重,病重故不易速愈也。伏暑由乎

长夏伤湿,故湿症多而病势缓,缓则淹缠,故

亦不易速愈耳。

再阅高论,所云无汗之瘅疟必因内蕴暑

邪,外为凉风阻遏,肺气不达,腠理闭塞,亦诚

确论。借用大青龙汤,重用石膏,少佐麻桂,亦

无不可,但必重用石膏清肺胃之热,则知瘅疟

责重肺胃无疑矣。尊见亦明知瘅疟病在肺胃,

第以为肺胃之病意见相同,不遑多赘。至于白

虎加桂枝,骨节烦疼,见《金匮》背独恶寒句,

见伤寒审证集,引证用方要归着实,此即着实

处也。语云:读书多不如临症多。果能读书、

临症二者皆到,更为美备,惜言之易而行之

难。其惟终日劳劳,荒疏无学,辱承教示,冒渎

粗陈,伏维叹政。