骨科魏指薪学术经验介绍

骨折复位与固定的经验
对于骨折的治疗,魏氏并不强调一次完全复位,他认为骨折初期局部血肿严重,给复位带来困难,待肿胀逐渐消退,肌肉松弛时骨折的复位比较有利,但必须在伤后2周以内,在助手牵引下揣摸进行。至于固定,

魏氏则主张采用软硬夹板相结合。软板是将三合板放在水中浸泡后,3层分离,而用其中1层;硬板是用柳木制成。无移位骨折可考虑单纯软板。有移位骨折,软板之外再加硬板,这样固定既牢固可靠,又不至于损伤皮肉。魏氏认为严重损伤大都伴有全身症状,肢体损于外则气血伤于内,外治的同时要结合内治。在外治法中用得最多的是敷贴法和熏洗法。在内治法上,强调辨证施治,认为损伤内治有在气在血之分,虚实寒热之别。

胸腰椎压缩性骨折治疗经验
胸腰椎压缩性骨折为伤骨科临床颇为多见的损伤。凡从高处跌下,臀部或足跟着地,使脊柱突然屈曲;或弯腰工作时,背部或肩部遭重物打击,均有可能导致此类损伤。

现代医学将脊柱骨折分为稳定型和不稳定型两大类。凡单纯脊柱压缩性骨折,其压缩程度不超过正常的1/2;单纯横突或棘突骨折;第4、5腰椎以上部位的椎板骨析,均属于稳定型骨折范畴。凡椎体压缩性骨析,其压缩程度超过正常的1/2; 椎体压缩性骨析有棘带撕裂;椎体粉碎性骨折者;椎体骨折伴有脱位;第4、5腰椎椎板骨折, 均属于不稳定型骨折范围。

根据典型的损伤史,以及腰背剧痛,转侧不利,甚至难以行动,棘突部位触诊有隆起感,并有明显压痛或肿胀,纵向叩击痛阳性,或下肢有不同程度的肌力减退、麻木、腱反射减弱,大便失禁,小便潴留等,再结合X线摄片检查, 通常诊断并无困难。

魏氏对胸腰椎压缩性骨折的治疗颇有独到之处。

一、手法复位

魏氏认为,对稳定型胸腰椎压缩性骨折及部分不稳定型骨折(不包括骨折脱位及严重粉碎性骨折),早期在牵拉姿势下施以手法挤压局部,是很有必要的。这不仅对改善压缩程度有帮助,而且能纠正伴随骨折而并发的小关节错位,使脊柱的正常弧度得到一定程度的恢复。

具体操作方法:患者俯卧位。助手甲双手握住患者两侧腋窝部,助手乙站在床上,双手固定患者双踝关节,并将两侧下肢缓缓提起,直至患者腹部离开床面为止,术者双手重叠,按住骨折部位,以恰当的力量向下连续按压3～5下。

在手法操作过程中,往往听到或感手下有复位的弹响声,术后多数患者有不同程度的轻松感。

二、药物外敷

局部肿胀较明显者,宜选用断骨丹外贴,通常均采用碎骨丹外敷。该两药均有活血、消肿、镇痛、长骨之功效,为魏氏伤科之秘方。前者长于退肿,后者则功擅长骨。

三、中药内服

早期3～5天内,多数患者有不同程度的便秘、腹胀、腹痛等症状。现代医学认为这是腹膜后血肿刺激交感神经所致。以中医观点分析之,则属瘀血内阻,不通则痛之候。急予破血下瘀,桃核承气汤主之(桃仁、大黄、桂枝、甘草、玄明粉)。

待上述症状改善后,宜内服四物止痛汤(当归、川芎、赤芍、生地、制乳香没药、夜交藤)加地鳖虫、煅自然铜、骨碎补、炒川断续、鹿角片、陈皮等,以奏活血化瘀、理气止痛、和营续骨之功。

2周后,诸症均见明显减轻,唯有腰部酸痛、精神不振等症候。

如辨证为气血不足者,宜八珍汤内服;中气下陷者,补中益气汤主之;心脾两虚者,归脾汤予之;肾阴不足者,六味地黄汤效佳;肾阳不足者,宜服金匮肾气丸。

四、功能锻炼

功能锻炼对损伤的防治作用,归纳起来有:活血化瘀、消肿定痛;濡养患肢关节经络;加速骨折愈合;防止筋肉萎缩;避免关节粘连和骨质疏松;扶正祛邪,有利于肢体功能的全面恢复。魏氏伤科对此异常重视,称之为“导引术”,贯彻于损伤治疗的全过程,这与现代医学的观点不谋而合。损伤早期,待疼痛稍有缓解,即嘱采用“仰卧拱桥式”导引:患者仰卧,两手撑腰,作支撑点,两下肢或90度,以后枕部及两肘支撑上半身,两脚支持下半身,用力向上挺腹,成半拱桥势。每日3次, 每次10～20下,视体力情况而定。此法对加强腰背部肌肉及腹部肌肉力量有较好效果。2周后体力已逐渐恢复,疼痛明显减轻, 此时宜加用“飞燕点水式”导引:患者俯卧,双上肢伸直置于背后,两下肢伸直,使上身及两下肢同时背伸。每日3次, 每次10～20下。此为加强背肌力量之常规锻炼法。

魏氏伤科治疗胸腰椎压缩性骨折之经验,集手法、内外用药及功能锻炼于一炉,充分掌握轻重缓急,严格遵照循序渐进之规律,因而疗效卓著。

颞下颌关节损伤诊治经验
颞下颌关节具有转动和滑动运动的左右两侧联动关节,其主要功能为参与咀嚼、语言、吞咽和表情等活动。咀嚼时关节要承受相当大的压力,而言语和表情又需要高度灵活性。因此,对这一关节的要求是既要稳定又要灵活。

颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是由钓骨(颞颌下窝),又名曲颊(即颊之合钳曲如环形,故名),其下是由牙床骨尾形如钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨筋络肌肉等组织,相互精细协调的配合,执行关节的运动。

颞下颌关节损伤和疾病,现代医学分为颞下颌关节脱位;颞下颌关节紊乱综合征;颞下颌关节强直等,有些并不属于损伤范畴。魏氏在继承前人的经验基础上,对颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错4种类型,在临床上具有一定的实用意义。

脱:关节脱位;扭:关节扭伤;滑:关节习惯性脱位;错:关节错缝。

一、病因病机

(一)脱位

多见于老年或体弱患者,肝肾之气衰退或不足,关节结构退化,肌筋松弛,当张口过大时,下颌骨髁状突过度向前,不能退回到颞骨下窝,发生前脱位,或张口时遭受外伤,关节侧壁不能抗御打击暴力而发生脱位,临床上比较少见,但有外伤史者必须予以x线摄片,以排除下颌骨骨折。

(二)扭伤

由于咀嚼硬韧性食物时注意力没有集中,致使关节软组织损伤,多发生在一侧,局部可有局限性肿胀。严重病例,肿胀疼痛明显,关节位置可能锁住,患者自感关节活动时有轧住不灵活现象,功能受到限制。

(三)习惯性脱位

称为“滑”亦称“滑节”,多见于高龄瘦弱患者,明代《外科正宗》云:“落下颏者,气虚之故,不能收束关窍也”,清代《验方新编》云:“此症出于肾肺虚损,元神不足,或谈笑、高兴忘倦,一时元神不能接续所致……”。因此,“滑节”除了关节结构松弛之外,内因气虚元神不足,是一个重要因素。

(四)骨错缝

称为“错”,是由跌打等外伤以后或摩擦过度等因素造成,髁状突与颞骨下窝正常位置改变,或两侧关节肌群不平衡,运动不协调而致关节位置差异,或因风寒湿外邪侵袭,软组织挛缩,以致关节结构紊乱,或因年高,有骨关节炎等,均属于“错节”范畴。

脱扭滑错的共同症状是疼痛。脱滑者口张开,不能闭合,言语困难。扭错者关节活动功能限制,局部疼痛或有弹响声,正常人张口时上下齿之间距离一般均在4.5厘米以上,扭错后,张口幅度明显变小,关节部位不舒,酸痛或呈现僵硬肿胀。

二、治疗方法

(一)手法治疗

脱位的整复方法,从文献记载到当前各家均有不少方法和经验,可分为口腔内、口腔外等多种途径。魏氏所采用的口腔内复位法,复位手法有一定的独特性,其操作方法:

患者坐在低凳上,头背靠实处,使其无法后让。医者站立位双手拇指伸进口腔按住其两侧臼齿,先左右两侧上下活动,而后拇指向其后下方揿压,使髁状突,退回原位。由于病人体位低,医者体位高,能够用得上力。拇指在口腔内,其余手指在外面严密控制下颌,当口腔内拇指揿下髁状突时,外面手指将下颌上托,即可复位,如不控制下颌上托,髁状突揿下后又会向前方翘起影响复位。

单侧脱位,医者一手固定健侧,一手按照上述方法进行复位。

1.滑节(习惯性脱位):不少患者能自行复位。如不能自行复位时,可参照脱位方法处理。由于本病人气虚肾虚、元神不足,必须要作较长时间药物治疗。

2.扭伤:轻度扭伤关节活动无明显异常,局部疼痛不舒,可行口腔轻手法:一手固定健侧下颌,一手拇指按揉患侧下关、颊车等穴,按揉以后再用腕部豌豆骨按揉;接着用拇指指腹沿下颌骨前缘自上而下按推咬肌,推时有酸胀感,一般推3～5次。以上两步手法反复进行10分钟左右,每周2～3次,连续2～3周。严重扭伤关节有绞锁现象,必须加用口腔关节活动法,即使用拇指按住口腔内臼齿,使关节上下活动,以松动关节解除交锁。而后再口腔内内外手法交叉进行,方法如前。

扭伤后长时间不愈,可能伴有外邪,魏氏称为“牙槽风”。清代《沈氏尊生书》曾描述“ 与颊车如糊绷牢,触则痛”,系受风所致。除作相应手法外,应着重祛风散邪内外用药。

3.错缝:大多开始时为一侧,以后可逐渐累及两侧,不仅关节位置错缝,而且软组织损伤,不能平衡协调。因此,手法治疗应口腔内、外结合进行:①两拇指伸进患者口腔,按住其臼齿,其余手指控制下颌骨,先作两侧关节上下活动,范围逐渐增大,而后向前下牵拉下颌骨,反复2～3遍,使张口幅度不断加大。②上述手法后关节有所灵活,张口幅度增大,在患者配合下,医者一手固定头部,一手托住下颌骨使其左右摆动,摆动时自然柔和,不能强行。③加用前述拇指、豌豆骨按揉颞下颌关节周围和按推下颌骨前缘咬肌,反复操作。

以上3步手法按程序做完后作为一节,3节作为1次手法总量,每周2～3次,4～6周为1个疗程。如果患者关节活动有严重限制,应先用舒筋活血洗方使关节有所松动后,再作手法。

(二)药物应用

1.外用方药1)舒筋活血洗方(魏氏经验方):伸筋草9g 秦艽9g 钩藤9g 独活9g 红花6g 当归9g 海桐皮9g 兔儿酸9g 乳香、没药各6g(注:兔儿酸,《本草纲目拾遗》治跌打损伤,如市上无货,可改用透骨草9g)。煎水局部热敷,每日2～3次。此方用于有外伤史或局部疼痛明显,肿胀,伴风寒湿邪者;(2)活血强筋洗方(魏氏经验方):当归12g 川续断9g 仙灵脾12g 羌活、独活各12g 楮实子12g 五加皮12g 东鹿筋9g 威灵仙9g(东鹿筋价值比较贵,亦可用石楠叶9g代之)。用法与前方相同。用于习惯性脱位,咬嚼无力,局部轻度肿痛,关节活动不灵;(3)下颌洗方(魏氏经验方):落得打12g 山慈菇9g 伸筋草12g 秦艽9g 络石藤18g 桂枝9g 透骨草12g 全当归9g 乳香、没药各9g 、川芎9g。此方可化瘀破结、舒筋活络,用于陈旧性颞下颌关节损伤等各类疾病,用法如前。

2.内服方药1)加减桃红四物汤:桃仁9g 红花4.5g 生地12g 当归9g 赤芍9g 川芎9g。肿胀明显或损伤早期,加丹参9g 地鳖虫3g 延胡索9g 茯苓9g,疼痛明显,加炙乳香、没药各9g 参三七粉1.8～3g(2次冲服)。如内热口干,减当归、红花 加丹皮4.5g。(2)加味八珍汤(魏氏经验方):生地12g 当归9g 川芎6g 白芍9g 党参9g 茯神12g 白术9g 甘草3g 稆豆衣12g 夜交藤12g 柏子仁4.5g。此方用于培补气血,养心安神。在用于气虚元神不足时,可加黄芪15g 巴戟天9g 川续断肉9g 去稆豆衣、柏子仁。(3)补肾壮筋汤(伤科补要方):熟地12g

(砂仁1.2g拌) 当归9g 白芍9g 杜仲9g 川断肉9g 五加皮9g 茯苓9g 川牛膝9g 青皮4.5g。本方可用于肾虚常失下颏,为习惯性脱位的主要方药。魏氏用熟地砂仁拌之,以减少熟地滋腻;青皮很少用,多用陈皮以防破气,五茄皮味苦难服,可加大枣调和矫味。(4)祛风活血汤(经验方):伸筋草9g 独活9g 秦艽4.5g 桑枝9g 威灵仙9g 莶草15g 络石藤9g 油松节9g 海风藤9g 当归9g 川芎9g。本方可治风寒湿邪,关节如糊粘紧。疼痛严重加制乳香没药各9g 制川乌、草乌各3g。

三、导引锻炼

颞下颌关节的运动主要有3个方面:一是开口闭口上下活动; 二是下颌左右摆动的侧向运动;三是下颌前后的运动。魏氏根据这些生理功能进行导引锻炼。通过关节的锻炼,以恢复其各种肌肉的配合和精细协调的功能,从而能进行多种多样的运动。

(一)张合口导引(即开闭口导引)

患者正坐,头部端正双目平视,肩颈部肌肉放松。先调整呼吸,然后使口部一张一合地上下活动。由轻到重,由小到大,张口时要求稍缓,并尽量张至极限,合口时稍快,使上下齿合缝。一张一合,连续10次左右。

(二)错腮导引

姿势要求如前。运用自己的下颌有节奏地左右摆动,摆动时口不能开得过大,由轻到重,连续10～20次左右。

(三)憩颌导引

姿势要求如前。口稍开,使自己下颌向前伸动,而后自然退回。向前时尽量用力前伸并稍停片刻后,退回原位。连续10次左右,自觉疲劳时即止。此法对“错节”弹响者有较好效果。

上述导引锻炼法,根据不同症状表现来选择应用,每天2～3次,直至功能恢复。

四、讨论

颞下颌关节损伤分脱扭滑错四类,但从性质上亦可分为两大类。

1.脱与滑:初次脱位与习惯性脱位均属于急性,应当迅速复位。复位后用绷带兜住下颌系于头顶包扎固定,约1周左右,以防再脱。不少患者,尤其是习惯性脱位者,当复位后还未回到家中,便又脱落。所以,早期固定很重要。其次。可以服一些酸性食物。清代《疡医大全》载有:“口噙乌梅一二枚,茶倾自上。”指关节脱位口含乌梅,再饮茶后可得到复位。魏氏在临床上,总是嘱咐患者,口中应含酸性果品,以使涎水增多,可以起到收敛紧束关窍作用,有助于功能恢复和防止发生再脱。

2.扭与错:扭伤与错节一般属于慢性,扭伤者早期多为单侧发病,由于颞下颌关节是两侧联动关节,往往影响健侧,在治疗患侧的同时要注意健侧有无影响,或预先手法。似如锁住,开口不利,运用口腔内活动法时,须两侧关节轮流作上下(开闭)活动,这样容易松开。但操作时用力柔和,不能粗暴。错节(骨错缝,早为现代医学所证实,称为“关节盘、髁状突相对移位”),是由于关节软组织松紧不协调,长期存在后牙缺损,可使髁状突向后移位。手法可使骨正筋柔,恢复原位与功能。

X线摄片对于疼痛严重,长期不愈的患者颇为重要,可以排除其他病变。老年患者常有退行性病变、骨关节炎,X线摄片可显示髁状突、关节结节骨面硬化。中医骨伤科对颞下颌关节损伤疾病还是有很多治疗方法。当然,颞下颌关节损伤本身还有许多复杂性,还有许多兼夹症,治疗时仍需口腔科会诊。

魏氏伤科
一、魏氏伤科的含义

魏氏伤科不是如一般人所认为的,仅仅包括诸如骨折、脱位、错骨缝(魏氏所谓硬伤),以及关节扭伤、软组织损伤、筋出槽(软伤)等,还包括各种创伤出血(外伤)以及脏腑气血内伤、水火烫伤等伤科疑难杂症。对这些魏氏都有一套独特的治疗法则,往往收到立竿见影之功效。例如曾有一患者长期打呃逆,属伤气——气逆,久治不愈,影响到病人的身心健康,经魏氏辨证施治,柿蒂散加减三服而愈。由此可推知,魏氏对中医知识的广博及临床经验之丰富。

二、魏氏伤科的整体观

(一)内治与外治相结合

外治(包括外用药,骨折用的夹板,手法导引等)是魏氏伤科的精华所在,但内治也是魏氏伤科的有机组成部分,并且是一个不可缺少的部分。如对肋骨骨折的患者,魏氏先采用“捧、晃、按、挤”手法,使肋骨复位,再外敷碎骨丹,并用宽软布条包扎固定,继以中药内服。

魏氏经常提到“肢体损于外,气血伤于内,筋骨若有外伤,必涉气血之内伤”,“气伤则痛,血伤则肿,通则不痛,不通则痛”,所以魏氏在内治方面除按中医的辨证施治原则外,还特别重视“活血化瘀”、“疏肝理气”、“壮筋续骨”三大治则。这实施这三大治则,必须以“健脾”为先导,脾胃健运则能更好地吸收药物。落实三大治则,也有利于营养物质能更好地吸收,从而有利于损伤的恢复。以“补肾”为后续,损伤后期应用补肾益气的方药,促进机体的康复。外治与内治有机地结合,相辅相成,使损伤及早获愈。

魏氏在平时内治中,常配以成药万应丹。万应丹有活血、通十二经等功效,将它与其他药合用,可起到引药归经,使药物能更好地发挥其应有的作用。

在外用药方面,魏氏也同样辨证用药,魏氏伤科原有许多外用药,诸如三圣散、消瘀散、断骨丹、碎骨丹等,魏氏在用这些药时往往不是单纯用,而是根据损伤局部的情况,新伤还是老伤,是红肿灼热,还是积血成瘀……搭配用药。这种搭配的方法,不仅表现在种类上,如三圣散加断骨丹,或三圣散加碎骨丹,还表现在量的方面,如1/3三圣散加2/3碎骨丹或1/2三圣散加1/2断骨丹等等。魏氏在用这些成药时能起到药到病除的功效。

(二)手法与导引相结合

对手法与导引相结合这一经验,已有专著《魏指薪治伤手法与导引》。魏氏手法既用于骨折的整复,也用于脱臼的复位;既用于错骨缝(如骶髂关节)的正缝,也用于筋出槽(如肱二头肌肌腱、腓骨肌肌腱滑脱等)的恢复常度。魏氏的手法可分为两大类,一类是应用于软组织的手法,另一类是用于关节部位的手法(还有骨折整复、关节脱位复位的手法等)。但在临床应用时,两者却又是有机地结合在一起的,根本不能截然分开。

就软组织损伤手法而言,魏氏基于不同筋(有些部位可以理解为肌肉、韧带等)的损伤而施行各种不同的手法,如咸叉筋(此筋的,相当于该部位的斜方肌、大小菱形肌等相符合)劳损,魏氏是采用点揉弹拨结合按揉等手法,以解除该筋的痉挛消除疼痛。如厢筋,位于大腿内侧,与大腿内侧的肌群相应,该处就用按揉与提捏相结合的手法。魏氏对“筋”均有其专用名称,而这些筋又常与该解剖部位的肌肉、肌腱及韧带相符合。魏氏对关节部位的手法更是丰富多采,如错骨缝整复手法,腰椎小关节滑膜嵌顿,通过背法,患者不仅临床症状立即消除,而且在X

线正位片上下小关节的“S”曲线也恢复正常。再如筋出槽(肱二头肌肌腱长头滑脱、腓骨肌肌腱滑脱等)复位手法等。

魏氏认为,手法作用在于能触摸其外,测知其内;能拨乱反正,正骨入穴;能使经筋恢复常度;能开气窍,引血归经。对于急性损伤,应一次手法成功,在操作时要求做到稳、准、妥。稳则操作仔细,不因手法而引起其他损伤;准则在作手法时,必须轻快有力,恰到好处;妥则术者必须估计到所施对象(肌腱、关节)的生理运动范围,手法时必须达到该范围而不得超过。对于慢性损伤则应多次手法,操作时要求由轻而重,由表及里,部位准确,轻重适度,渗透有力,并要配以导引,两者结合,相辅相成,彼此促进,迅速发挥疗效并巩固之。

三、魏氏伤科检查与诊断的主要手段

望、比、摸三法结合是魏氏伤科检查与诊断的主要手段。“望”,强调要望病家全身的动静姿态,以及局部损伤引起的病理表现;“比”,是将患肢患侧与健肢健侧作比较,特别是在有微小的病理变化时尤为重要;“摸”,除了通常的切诊外,主要是指对伤情的揣摸。魏氏摸诊有一套规范:“手触于外,法须灵活,测知其内,细析症状,心灵手巧,法随病至,全赖功夫”。此中“摸”是核心,“轻摸皮,重摸骨,不轻不重摸筋肌,”可以说是魏氏在60余年临床检查病人过程中所获经验的高度概括,是魏氏的独特的经验总结。有几例骶髂关节疼痛的病人,除局部有压痛及骶髂关节试验阳性外,X线摄片以及有关化验均为阴性,但经魏氏用手指仔细揣摸后,确诊为骶髂关节“骨错缝”。通过手法,听到“喀喀”声,骨缝正,病人症状全部消失。骶髂关节的活动度确实存在,且女性大于男性,特别是妊娠晚期或产后早期,而老年人则逐步下降。骶髂关节的旋转度平均小于4度,但最大可达20度,其后移范畴为0.5～7mm,平均为3mm。魏氏通仔细的揣摸能精确地判断骶髂关节1～3mm的后移或1度～3度的旋转度。又如魏氏称腰椎间盘为“垫膜”,而对腰椎间盘突出症,魏氏的摸诊检查也有其独到之处。经过摸诊后,他可以测知病变的部位,而与西医骨科的临床检查诊断理论是一致的。魏氏在注意揣摸的过程中,还注意望、比,与健侧对比,这样才能使摸诊更有成效。现在,虽然诊断手段先进了,但望、比、摸,仍极为重要,不可忽视,应视为伤骨科医师的一门基本功。

魏氏经常说,伤科病人除了局部症状外,还会引起全身症状,所以在临证时,既要重视局症状,也不能忽视全身症,必须要两者结合起来。

魏氏对舌诊非常重视,在实践中积有丰富的经验。魏氏常说:“舌为心之苗,心主全身之血脉,心气通于舌,人体气血盛衰,可以从舌上得到反映”,又说:“舌为脾胃之外候,脾胃等内脏的变化,也易从舌上反映出来”,这与魏氏的“健脾”为先导的思想是一致的。

此外,魏氏还认为,切脉在中医伤科辨证上是不可缺少的,切脉不是可有可无。依靠切脉,可知全身虚实,伤之深浅的推断预后。魏氏认为将舌诊与切脉弃之,就无法进行内治。

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前段时间,房东手腕骨裂了,到医院,一个医生让手术。房东没有,只是开点药,上夹板。 过了2周还是痛肿,到医院,医生说没事。但房东坚持要把夹板换掉,打开一看:因夹板夹的太紧,已经有两处大脓疱。夹板一打开,一处就直接掉下很多脓水出来。

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