《伤寒论》几个问题的探讨
2008-06-29 11:13 2楼
1。自利而渴属少阴
2,自利不渴属太阴
3。五苓散---脉浮口渴--一般现在说治疗膀胱气化不利
4。茯苓甘草汤---不渴用之--一般现在认为是“中焦有水饮不化。
这四个是否有联系之处?
查西医口渴原因--口渴感1。主要是由细胞外液有效渗透压来调节。当血清有效渗透压上升[如高钠血症]使位于第三脑室近旁的下丘脑前侧壁的渗透压感受器细胞皱所,冲动经过不同途径传到大脑皮层,产生口渴感觉。当渗透压是由无效渗透物[如尿素,乙醇]引起的增高,就不产生口渴。因无效渗透物不能引起这些细胞的皱缩。促使口渴的渗透压阈比引起ADH分泌的渗透压阈要高,前者为:295mmol/L。后者为282mmol/L。2。血容量改变也对机体的突击起重要作用。血容量减少,既刺激胸腔大血管及左心房的容量感受器,也可能通过血管紧张素2,将刺激传递下丘脑而出现口渴感。但循环血量减少的程度能引起口渴感受要比促使ADH释放者要更大,动物实验证明:血容量减少10%就能使ADH分泌,但要引起口渴感则要减少15-20%。
这样一写可不要说我又牵扯西医来强解了。 。其实用也还是解不出来。只是想寻找不同途径对中医的理解是否有突破。
2,自利不渴属太阴
3。五苓散---脉浮口渴--一般现在说治疗膀胱气化不利
4。茯苓甘草汤---不渴用之--一般现在认为是“中焦有水饮不化。
这四个是否有联系之处?
查西医口渴原因--口渴感1。主要是由细胞外液有效渗透压来调节。当血清有效渗透压上升[如高钠血症]使位于第三脑室近旁的下丘脑前侧壁的渗透压感受器细胞皱所,冲动经过不同途径传到大脑皮层,产生口渴感觉。当渗透压是由无效渗透物[如尿素,乙醇]引起的增高,就不产生口渴。因无效渗透物不能引起这些细胞的皱缩。促使口渴的渗透压阈比引起ADH分泌的渗透压阈要高,前者为:295mmol/L。后者为282mmol/L。2。血容量改变也对机体的突击起重要作用。血容量减少,既刺激胸腔大血管及左心房的容量感受器,也可能通过血管紧张素2,将刺激传递下丘脑而出现口渴感。但循环血量减少的程度能引起口渴感受要比促使ADH释放者要更大,动物实验证明:血容量减少10%就能使ADH分泌,但要引起口渴感则要减少15-20%。
这样一写可不要说我又牵扯西医来强解了。 。其实用也还是解不出来。只是想寻找不同途径对中医的理解是否有突破。
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在研读《伤寒论》的过程中,常被某些问题所困惑。下面结合历代伤寒注家的研究,举几个问题谈谈我们的认识与体会。
1、“一证”。
《伤寒论》101条指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这一原则的提出,对少阳病的辨证及小柴胡汤的运用是十分重要的。但何谓“一证”?诸家认识不一。如郑重光云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言往来寒热是柴胡证,此外兼见胸胁满硬,心烦喜呕及诸证中凡有一证者,即是半表半里……”他主张必须在“往来寒热”的基础上,再兼见其他“一证”。这种说法对“一证”的界定过严,同时与仲师原文精神有悖。如37,99,104,379诸条小柴胡汤证,并无往来寒热。《皇汉医学》引刘栋语云:“凡柴胡汤正证中之往来寒热一证,胸胁苦满一证,嘿嘿不欲饮食一证,心烦喜呕一证之四证中,但见一证,即当服柴胡汤,其他各证(指或然兼症)不必悉具也”。刘栋虽对“一证”的界定较宽,但仍未脱离第96条的内容。如265条“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。此条显然应治以柴胡汤,均属“一证”范畴。我们认为,对“一证”的理解,不必界定在某症某脉上,只要能真实反应少阳病病理特征的任何脉症,都应列入“一证”的范畴内。更为重要的是:为什么只有柴胡汤的运用要“但见一证便是,不必悉具”?这是个深层次的问题,这个问题搞不清楚,会直接影响对少阳病的理解。少阳位于半表半里,主持枢机,为气机上下升降、内外出入关键所在。这种位置与功能的特殊性,决定了少阳发病有如下的特点。其一,所谓半表半里,即外连于表,内连于里,所以病变涉及的范围较大,出现的症状繁杂。其二,少阳为胆府,胆主疏泄,而疏泄对气的运动、情志调节及脾胃运化均有直接的影响,所以一旦少阳为病,胆失疏泄,就会出现气机、情志及脾胃多方面的病症。其三,少阳主枢机,具有灵活多变的特点。所以少阳为病,不但病症繁杂,而且多变。第96条列出7种或然症及37,99,104,379,394诸条对小柴胡汤证的论述,就充分提示了这种发病的特殊性。正因为少阳为病有这种病位广、病症杂、变化多的特点,大大增加了少阳病临床辨证的困难性,从而也给小柴胡汤的运用带来问题,所以,仲师提出“但见一证”的训诫。其实质就是提示我们运用小柴胡汤辨治少阳病时要注意抓主症、求病本。
2、白通。
以“白通”名方,“白”,指葱白;“通”,指“通阳”。由于受通脉四逆汤证“面色赤者加葱九茎”的影响,大多注家及教科书均认为本方证既然用葱白施治,就应具有通脉四逆汤证的阴盛格阳虚阳上浮“面色赤”的病机与表现。既然如此,仲师在《伤寒论》中又重复列出白通汤证的意义何在呢?笔者认为:言“白通”者,必然另有与四逆汤、包括通脉四逆汤证不同的旨义,以提示少阴寒化证的另一格局。首先,从体例方面分析,314条指出:“少阴病,下利者,白通汤主之。”本条不及其他,但提“下利”一证,就别有深意。少阴寒化,脾肾阳虚,必有下利,且以“下利清谷”为特征。但本条的“下利”与“白通”联系起来分析,就知晓本条的“下利”不是简单的“清谷”之利,其病机也不是简单的阳气虚衰。因为肾主二便,肾阳虚衰,不但影响水谷的运化,而且会影响到二便的固摄。因此,肾阳虚而且陷,下利就会有滑脱、下坠、不爽等特殊表现。阳气虚陷是本证的实质。中气下陷,用柴胡、升麻升举中气;阳气下陷,则用葱白升举阳气。葱白善通上下阳气,虚阳被格而上浮时,用葱白宣通上下阳气使上格之阳回复。同样,若虚阳下陷时,仍可用葱白宣通上下阳气使下陷之阳升提,此乃“白通”之本义也。所以,白通汤用葱白之旨与通脉四逆汤加葱白当有所别,不可混而论之。
3、续自便利。
“续自便利”见于280条,是为279条桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤而设的。原文是“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”所谓“续自便利”,指大便稀溏而不成形,乃太阴脾阳虚衰寒湿内盛的特征之一。此条阐示两种机制:其一,说明279条的“大实痛”虽治用大黄,但决非宿食粪便滞于肠胃而大便结硬的胃家实。此“大实痛”属脾络瘀阻不通则痛,用大黄破血滞,通脾络,止腹痛。但大黄究有泻下通便,损伤脾胃之弊,故尔告诫云“宜减之”,即控制药量,防止伤正。其原因仲师亦明确告曰:“以其人胃气弱,易动故也。”何谓“易动”?本有“续自便利”也。其实,“续自便利”更深一层地揭示了脏虚络实的特殊病机。脏腑经络为病,从常法而言,实则俱实,虚则俱虚。但279,280两条证明:太阴腹痛证乃脾络瘀滞不通而痛,就经络为病而言,本属实证,故治用芍药、大黄之苦泄祛邪之品。然而,脾主大腹,腹痛属太阴病的范畴,虽实在经络,但难免兼有太阴脾脏虚寒的特点,这就是“太阴为病,脉弱,其人续自便利”所揭示的涵义。可知,仲师于297条太阴腹痛后设此条的目的是告诫我们:治太阴经络之实,勿忘太阴脾脏之虚。本条不但揭示了脏虚络实的特殊病机,更为重要的是,在辨证思维上揭示了传统的“大实痛”是胃家实、加大黄是通大便的观点是不妥的。仲师明明指出“续自便利”,怎能是胃家实而大便硬?!
4、自利而渴。
原文282条云:“五六日自利而渴者,属少阴也”。关于少阴病口渴之理,舒驰远注解为“若寒邪侵至少阴,则真阳受困,津液不得上潮,故口渴”。意为少阴阳虚,气化失职,致津不上承而渴。此说颇具代表性。我们认为这种解释是不妥当的。关键在于未能从根本上揭示少阴病的特征,淡化了仲师此句的涵义。不要孤立地看待此句,我们若把太阴病的“自利不渴”以及厥阴病的“消渴”前后联系起来分析理解,就容易探及真谛。首先,从写作体例特点而言,本条的“自利而渴者属少阴”,与227条的“自利不渴者属太阴”前后互应。同为下利,太阴病以“不渴”说明太阴阴气较多、气化主湿的生理病理特征,故尔称之“属太阴”。同样道理,本条的少阴病则以“渴”说明少阴阴气较少的生理病理特征,故尔称之“属少阴”。三阴比较,厥阴为“两阴交尽”,阴气最少,故厥阴为病则为“消渴”,以说明相火内炽、肝阴不足的病理特征。其实,关于“自利而渴”的机制,仲师于原文中已经阐述明了,可惜人多忽之。在“自利而渴属少阴”句后,仲师自注“虚故引水自救”,何谓“虚”?即指少阴阴气本少也。以口渴而引水,自救肾燥。可见,所谓肾阳虚衰气化失职津不上承的注解,既有悖仲师原文之旨,又未及太阴、少阴、厥阴生理病理特征。
(收稿日期1998-10-13)