“三焦”纷纭录

中医根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点,以上焦、中焦、下焦为纲,对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括,以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归的辨证方法。三焦辨证的创立,使温病辨证在前人基础上又有了近一步的发展。

简史三焦辨证为清代温病学家吴鞠通所确立,但其理论渊源可以上溯到《内经》。历代对三焦的认识不尽相同,但大多以上、中、下三焦划分人体上、中、下三个部分,即横膈以上的胸部为上焦,包括心、肺两脏;横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦,内居脾胃;脐以下为下焦,包括小肠、大肠、肝肾和膀胱等。汉代张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中即论述过三焦病证,其后历代医家有所发挥,但尚未构成完整的体系。至清代吴鞠通著《温病条辨》,三焦辨证得以确立。他根据《内经》有关三焦部位的概念,结合温病发生、发展变化的一般规律,及病变累及三焦所属脏腑的不同表现,以上焦、中焦、下焦为纲,以温病病名为目,将六经、脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中,重点论述三焦脏腑在温病过程中的病机变化,并以此概括证候类型,按脏腑进行定位、诊断和治疗,创立了三焦辨证这一温病辨证纲领。三焦辨证与卫气营血辨证同为温病辨证方法,卫气营血辨证反映由表入里的发展过程,而三焦辨证则体现了温病从上而下的传变规律,二者既有联系,又有区别。临床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。另外,三焦辨证除运用于温病的辨证外,对内伤杂病也有一定的指导意义。

证候特征三焦辨证反映了邪气侵犯人体后发展变化的三个不同阶段,据病邪种类,大致可分上焦温热、上焦湿热、中焦温热、中焦湿热、下焦温热、下焦湿热等证候。

上焦温热即温邪侵犯上焦至于肺与心包的证候。温邪袭肺,外则卫气郁闭,内则肺气不宣,临床表现为发热,微恶风寒,头痛,口渴,咳嗽,苔薄白,脉浮数。这一证候多见于温病初期,属表证。若表邪入里,邪热壅肺,肺气闭郁,则表现为身热汗出,口渴,咳嗽,气喘,苔黄,脉数等。肺经之邪不解,邪热内陷,致心窍阻闭,则为逆传心包,见舌质红绛,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇肢厥等症。这一证候虽属上焦,见于温病初期,但病情危重。

上焦湿热即湿热侵犯上焦,病位在肺与皮毛的证候,为湿温病的初期阶段。见恶寒重,发热轻,或午后发热,头重如裹,肢体困重,胸闷无汗,口黏不渴,舌苔白腻,脉濡缓等症。由于湿与脾胃关系密切,故上焦湿热常兼见湿困脾胃之胸闷,不思饮食,肠鸣便溏等症。若湿热郁蒸,酿成痰浊,蒙蔽心包,则以表情淡漠,神识痴呆,时昏时醒为特点。

中焦温热即温邪传入中焦,病及手足阳明的病变。阳明主燥,邪入阳明多从燥化而成里热燥实证。若邪热在胃,多为无形之热。由于胃经热盛,熏蒸于外,而见发热,不恶寒,反恶热,面目红赤,汗出,口渴,气粗,苔黄燥,脉浮洪等。若邪入大肠,多为有形热结,腑气不通,症见午后热盛,大便秘结,小便不畅,语声重浊,苔黄黑焦燥,脉沉有力等。

中焦湿热为湿热病邪犯及中焦脾胃的证候。脾主运化并主四肢肌肉,胃主受纳,脾胃受邪,症见身热,有汗不解,午后热盛,胸脘痞闷,恶心欲吐,身重肢倦,苔腻,脉濡等。因患者体质有异,湿与热相合轻重有别。素体阳虚、湿邪偏盛者,多表现为湿重于热;素体阳盛、热邪偏胜者,多表现为热重于湿;也有湿郁热蒸、湿热并重之证。

下焦温热为温病末期,病变累及肝肾的概称。肾主藏精,为元阴之本,邪热久留不去,肾阴耗损,可见身热颧红,口燥咽干,脉虚神倦等。肝为风木之脏,赖肾水以滋养,若肾阴被耗,则水不涵木,肝失所养而致虚风内动,症见手足蠕动,甚或痉挛,神倦肢厥,心中悸动不安,舌绛苔少,脉虚弱等。应指出的是,就三焦划分人体部位而言,肝并不属下焦,但肝肾阴虚、虚风内动多见于温病末期,在温病辨证中统属于下焦病候。

下焦湿热以湿热蕴结膀胱,气化失职,湿阻大肠,腑气不通为主要病理变化。症见小便不利,渴不多饮,或大便不通,小腹硬满,头胀昏沉,苔灰白黄腻,脉濡数。

证候关系三焦辨证所包括的各脏腑病理变化,不仅是温病发展过程中三类不同证候的概括,而且标明了温病发展过程的不同阶段以及三焦所属脏腑的传变规律。一般而言,温病初起,邪袭上焦,首先犯肺,故上焦证候多为温病的初期阶段。手太阴肺的病变不愈,可进一步传入中焦,为顺传;也可由肺而传入心包,为逆传。中焦病证,处于温病的中期,为邪正剧争的极期,中焦病不愈,则可传入下焦,所以就三焦辨证而言,温病发展的一般规律是始于上焦,终于下焦。但由于个体体质差异,温病性质不同,又因治疗是否恰当等因素的影响,上、中、下焦各病程阶段长短不一,累及脏腑重心有别,如逆传心包多见于温热类温病;温邪传入中焦,多见胃经热盛,肠道热结;传入下焦多伤及肝肾之阴。而湿热性质的温病,初起热势多不盛而即可侵犯中焦,病变多在脾胃,而且滞留时间较长;若传入下焦,则除肝肾外还可影响膀胱及大肠功能。温热与湿热两类温病可相互转化。如温热病邪在阳虚湿盛之体,或夏秋湿盛之季,可转化为温病夹湿;而湿热病,由于患者素体胃阳偏旺,或湿热蕴蒸日久化燥化火,也可出现与温热病相同的病机变化。
中医三焦辨证的认识(空白心菜)

三焦发源在“精室”
作者:李其凤

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关键词:三焦 流体 命门 精气 精室

三焦是人体“十二藏之一”。《素问·灵兰秘典论》经文简要说明三焦是决渎之官,水道出焉,只阐明其生理功能。《难经》指三焦是六腑之一,又说三焦有名而无形。由于当时科学水平有限,《内经》、《难经》均未将三焦实质交待清楚,给后世研究三焦理论带来相当大的困难,悬而未解决达二千多年。本文提出“三焦发源在精室”,“精室”为藏精之室,男子为睾丸,女子为卵巢。敬请同道批评指正。

1历史关于“三焦”形质的争议

《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经·三十八难》说:“三焦……有原气之别焉,主持诸气,有名而无形,其经属手少阳,此外府也。”由此引起后世医家对三焦形质的争议。

明·马玄台《难经正义》认为:《难经》所说的上、中、下焦是无形之气,手少阳三焦是有形之体,并把《三因方》所载的右肾下如手掌大的脂膜,指为三焦之体。可是孙一奎对三焦有两之说则持异议,至于《三因方》所载脂膜之说,则为标新立异,而《内经》、《难经》及前代医浓均无此说,故脂膜说也不足为信。虞天民以包涵肠胃之总司,指腔子为三焦。张景岳《类经》说三焦是“藏府之外,躯体之内,包罗诸藏,一腔之大府也。”由于上述不同意见,各有分歧,遗留至今,有待于有一个比较完整的认识。

2近五十年关于“三焦”问题的争鸣

近五十年来由于现代医学的迅速发展,促进了对传统中医学基础理论的学术深入探讨。于是有认为三焦的实质与血液循环系统有相似性,三焦与内分泌系统有联系;也有认为三焦的功能是传递各种生命信息的物质,协调生命活动,作为气化的场所,参与细胞代谢谢、能量代谢谢、体液免疫及各种生理生化活动等;但是仍有一部分学者认为三焦应归属膀胱等。各抒己见,推陈出新,反映了研究三焦实质问题的时机已经到来。

3“三焦”的无形与有形

《难经·六十六难》说三焦“主通行三气”。凡物都有一定的形态,可是气体就例外,因为气体分子很小,人的肉眼无法洞察,况且气体是“流体”,它不停地运动,变化无穷,无固定形态可言。若以其容体(包容物)的形态为其形态,没有现实意义,所谓无“定形”,就是无形。如果一旦发现“三焦”起源在某个器官,那么该器官形态为名义三焦的宏观形态,可是三焦的生理气化运动状态仍是无形的,这是首先要澄清的概念。

4三焦不是“腑”

《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治节出焉……。三焦者,决渎之官,水道出焉。……凡此十二官,不得相失也。”《素问·六节藏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器。”上述论述都没有指三焦是“腑”。但是《难经·三十八难》说:“藏唯有五,府独有六者,何也?然:所以府有六者,谓三焦也。”笔者认为中华医学以“五运阴阳为万物纲纪”,认为世界上一切物质包括人体都是由金、木、水、火、土五种物质元素的运动化生所组成,五脏与五腑相对应,这是否定“三焦是腑”的主要理由。然而“三焦”的生理范围遍及人体,称其为“大府”这是可以理解的。如果不排除“三焦是腑”的观念,就难以确立三焦属于哪个实质性脏器。

5三焦发源在“精室”

《素问·阴阳应象大论》说:“水为阴,火为阳,阳为气,阴为味。……左右者,阴阳之道路也。”《难经·三十九难》说:“其左为肾,右为命门,命门者,精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通。”笔者认为:《难经》所说“右为命门”的根本在精室,“精室”为藏精之室,男子为睾丸,女子为卵巢。因为“精室”乃是精神之所舍,及男子以藏精,女子以系胞的器官,精气为阳气,应走“右道”,故符合“右为命门”之说。“其左为肾”,乃指脊柱两侧左、右肾脏,因为现代医学认为脊柱两侧肾脏,生理功能相同,脊柱右侧肾脏没有睾丸及卵巢的特有功能,故“右为命门”之说,并非指脊柱右侧肾脏,因为已有“脐下肾间动气者,人之生命也”的理论。中医学认为肾主水,水为阴,故在阴阳五行中属阴,“阴”走左道,故越人说:“其左为肾。”

刘完素说:“右肾属火,游行三焦,兴衰之道由于此。”与《难经》言命门所见略同。刘氏将三焦之气化,和生命兴衰,都寄托在“右肾”《难经》以脐下之动气的部位作为“命门”所在,这两个概念都比较抽象,因为“凡在外有现象可见者,必有其内在物质”(见“明代命门学说与宋儒太极图说”,上海中医药杂志1962年12期),这个物质就是“精室”。《难经》说:“三焦者,原气之别使也。”因为精室产生精气,精气也称原气,由此推论“三焦”发源在精室,但是精室不等于“三焦”,“精室”是实质性器官,“三焦”是无形的,“三焦”是以睾丸、卵巢所分泌的精气去运用,精室原气不仅与“肾”相通又分布上、中、下焦遍及全身。“肾”与“精室”及“三焦”在金、木、水、火、土五行中均属水,三焦之气属阳,则是在一定条件下从精室化生而来。

6“精”为生之本

精是构成人体的基本物质。《灵枢·经脉》说:“人始生,先成精。”《素问·金匮真言论》说:“夫精者,身之本也。”精室精气的盛衰决定人的生长和衰老。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发生。……今五藏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳。”这段经文描述人体的兴衰表现,反映精室主藏精和生殖功能。如果男子到了“八八”六十四岁,女子到了“七七”四十九岁,由于天癸竭,精气衰,雌、雄激素缺乏,表现为更年期综合征,记忆力、视力下降,骨质疏松症等。对于生理上的自然衰老,可以食疗吸取有效的养料,如番茄、芝麻、枸杞子、核桃、鱼鳔、鱼肝油等,还可以清晨在樟树下行呼吸气功,补充体内能量。滋补精室精气能够抗老延寿。“三焦”的功能,对养生学有很大贡献。

7精气也称原气

《灵枢·本神》说:“故生之来谓之精。”精以天地之气成,精以天地之气化,精室产生精气,“精气”在人体是最基本的气化,故也称“原气”。肾中原气系先天精气所化生,有特定含义,所以“原气”不宜简称“元气”。《难经·六十六难》说:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五藏六府。”《难经·八难》说:“三焦之原,一名守邪之神。”精室原气寓血液循环,游行遍及人体,在上焦助心肺吐故纳新吸氧排碳,是谓气;在中焦使脾胃腐熟水谷,传化精味是谓血;在下焦行“决渎津液”之本职,使肝能藏血,肾能藏精,调控人体生理,至“阴平阳秘”。十二经脉根于精室原气,在阴脉之海的任脉经上有三个焦点。第一,位于腹中线上,两乳间“膻中穴”,又称上气海,是八会之一的气会。第二,在腹中线脐上“中脘穴”,是八会之一的府会,主治消化系疾病,如六脉沉细,四肢厥冷,阴精欲脱,灸中脘五十壮,关元三百壮,六脉复生。第三,在腹中线脐下“气海穴”,是肓之原穴,主治一切气病,及遗精、阳痿、痛经、闭经、月经不调等。三焦理论在针灸临床中的运用,发展了中医学藏象学说。

上海市中医药学会(上海,200041) 李其凤

三焦辨证




三焦分上焦(心、肺)、中焦(脾、胃)、下焦(肝、肾)。其辨证主要用于热证。

(1)上焦证候:恶寒重,发热轻或不发热,无汗,身困重而痛,头昏沉胀痛,耳聋,神情呆滞,沉默、思睡,不爱言笑,不想饮食,舌苔白腻,脉濡软无力,有时可有肠鸣、腹泻等。

(2)中焦证候:发热但不高,汗出热不退,胸腹闷胀,不饥亦不想进食,口渴不思饮,大便稀溏不爽利,尿短黄,面部及眼白淡黄,苔灰带黄,神情呆滞,泳濡,小腿冷;有的可有身痛、皮肤小疱疹;有的可见神志昏糊,痰多,心烦欲吐。

(3)下焦证候:如为膀胱湿滞,则多小便不通,头脑胀痛昏沉、小腹胀闷、舌苔灰白黄腻、脉濡。若是大肠湿滞,则感小腹板结胀满、大便不通、头胀、胃满闷、舌苔灰黄、脉濡。编辑:唐必凤 来源:中医五绝网

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【作者中文名】 刘士敬; 张晓阳; 钱超尘;
【作者单位】 北京中医学院; 100029;
【文献出处】 中医药学刊, Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine, 编辑部邮箱 1991年 04期
期刊荣誉:CJFD收录刊
【关键词】 三焦/注释;
【摘要】 <正> 历代对“三焦”的具体形态意见不一。《难经》二十五难、三十八难提出,三焦“有名而无形”。该说同《灵枢·营卫生会篇》之论述相左。现考马王堆出土竹简《十问》有关论述,对三焦进行新的名物训诂。《十问》原文有“食阴之道,
【DOI】 cnki:ISSN:1009-5276.0.1991-04-013

三焦辨证 天津日报》专副刊-天天健康-第11版-2003.10.10

郭霞珍


三焦辨证是清代医家吴鞠通在《温病条辨》中以上、中、下三焦论述温病的证治以来,运用于温病诊断辨证的方法之一。其主要针对由湿热邪气所引起的发热性疾病。湿热以湿为主,湿为阴邪,不同于温热邪气易伤阴液而入营血,所以湿热病的病位多限于卫分和气分之间。更因它的热是由湿生,热在湿中,因而这种热的出现是寒热混杂不清的,似寒而又非寒,似热而又非热,分不出它什么是卫,什么是气。故而卫气营血的辨证方法,对它的指导作用就较小;更不能说明它的发生、发展及其传化关系。与此相同,六经辨证方法,也不能辨治湿热。湿还是重浊的阴邪,它有从上而下的特性。三焦分证,就是根据湿邪的特点以及三焦本身是水湿和气的通路来决定的。通过湿热伤人的重点脏腑部位和先后次序,划分成为上、中、下三个部分。所以,它同时又是湿热病的初、中、末三个阶段。三焦辨证是在三焦分证的基础上建立起来的。

上焦是湿热伤人的初期阶段。其病位主要在于肺和皮毛。表现为恶风寒,发热轻微,或不发热,无汗身重痛,头蒙沉胀而痛或干咳,午后热盛等症状,但由于脾恶湿又主运化水湿,因而湿热伤人,在初期往往有脾胃和肌肉之湿相关的症状,如不思饮食,有的可出现肠鸣便泻。然而病毕竟在上焦,所以肺和皮毛之湿还是主要的,因此,多选用具有解表化湿,理气和中的藿香正气散(现有藿香正气软胶囊,年老和脾胃功能较弱的也可选用加味藿香正气丸)。当病入中焦时,是湿热病的中期阶段。它以湿伤脾胃的运化功能为主,包括水谷不化和气机不扬等两个方面,由于湿浊有粘腻混浊的特点,传变缓慢,因而,中焦湿热常伴有上焦的一部分症状,但重点已入中焦脾胃,形成阳明燥热或太阴湿热的证候。前者可见面目红赤,喘息便秘,口干咽燥,唇裂舌焦等;后者常见面色淡黄,头胀身重,胸闷不饥,身热不扬,小便不利,大便不爽或溏泄等症,可选用甘露消毒丹,清化湿热。此外,湿热病入中焦,可以随着病人的阳热或阴虚的体质而化为温(燥)热。中间可经由一段痰热的过程(湿热被阳气蒸熬而成痰),然后,化为温热的气分病;或者邪热伤阴入血而为营血之热。这一部分病由于它的性质已经变化,即可按照温热病进行处理。另有一部分可以随着病人的阴寒体质而转化成寒湿,脱离了热病范畴。这一部分病,即可按内科杂病处理,或于伤寒三阴病中求之。如湿热不除深入下焦,构成湿热伤人的最后阶段(末期),即下焦湿热,如伤及膀胱与大肠,可出现大、小便的异常。如泌尿系感染出现尿急、尿痛、尿频症状时往往从下焦湿热进行辨证治疗。这就是三焦辨证的一般情况。

北京中医药大学基础医学院中医基础系主任郭霞珍

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从三焦论消渴
TRI-JIAO AND XIAO KE (DIABETES)



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甘肃中医 2005年5期


目的:指出三焦在消渴中的重要地位.方法:以历代文献为对象,研究、分析三焦与消渴的关系.结果:三焦与消渴在病位、病机上有密切关系.结论:论治消渴当在三焦出发,并重视其整体性.
关键词:三焦 消渴


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参考文献: [5]汉·华佗.中藏经[M].南京:江苏科学技术出版社,1985.39

[4]季静.消渴症从补肾固本论治例析[J].中医函授通讯,2000,19(1):27～28

[3]天津科学技术出版社.金元四大家医学全书[M].天津:天津科学技术出版社,1996.151

[2]夏蓉.养阴辛润澄其源--葛琳仪主任医师治疗糖尿病经验[J].渐江中医学院学报,2000,24(3):70

[1]金·刘守真.河间医集[M].北京:人民卫生出版社,1998.640

Friday, 2007-07-27
神秘的通道——三焦经
三焦就是装载全部脏腑的大容器,也就是整个人的体腔。古人将三焦分为三部分:上焦、中焦、下焦。它就像是一场婚礼的司仪,一台晚会的导演,一个协会的秘书长,一个工程的总指挥。它使得各个脏腑间能够相互合作,步调一致,同心同德的去为身体服务。对于它的具体形状,现代有的医家把它等同于淋巴系统、内分泌系统、以及组织间隙、微循环等。但都不能含盖三焦实际的功用。按中医经典《黄帝内经》的解释三焦是调动运化人体元气的器官。这时它更像是一个财务总管。负责合理的分配使用全身的气血和能量。简而言之三焦有两大主要功用:通调水道和运化水谷。现在大多数胖人三焦经是阻塞的,而且这种阻塞的情况通常都在他没有真正肥胖的时候就出现了,由于三焦经的阻塞,使得经络中的组织液流动出现了障碍,导致垃圾的堆积,长时间的垃圾堆积最终才形成了肥胖。三焦经阻塞的人随着身体气血越来越低,排不出的脂肪垃圾越来越多,面部及全体越来越胖,掉发、心悸气短、胆怯、体虚乏力、失眠多梦相关的并发症也会出现,疏通三焦经对减肥及身体健康十分重要。肥克国际纤体集团专家组以中医理念为指导,经多年的科研、实验和临床经验而总结出的一套健康疗法,用独特手法针对三焦经疏通气血,补充能量,再用天然野果排除体内的毒素,并根据不同的体质吃相对补的食物,补充气血,增加了三焦经的气血流量,面部肥胖及相关的并发症也会消失,使人体更加健康了。

浇灭“三焦火”




进入冬季,人们常因气候干燥而“上火”。冬季上火可表现为“三焦”之症状,因此,降火选药也当对症。

上焦火:指上焦(心肺部位)有火,表现为口干、舌烂、唇裂、目赤、耳鸣及微咳。灭上焦之火,成人可在医师指导下选服牛黄清心丸(片),小儿可服珠黄散等。

中焦火:指中焦(脾胃部位)有火,表现为时而胃火亢盛,食不知饱,时而呃气上逆,脘腹胀满,不思饮食。宜在医师指导下选用栀子金花丸、牛黄清胃丸,小儿宜服七珍丹等。

下焦火:指下焦(肝、肾、膀胱、大小肠等部位)有火,表现为大便干结,小便短少,尿色黄赤、混浊有味,阴部时痒。可在医师指导下选用三黄片、当归龙荟丸、栀子金花丸。 振奎


2008 年 1 月 14 日《老年生活报》

三焦概念之管见




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发布时间:2007-05-29 12:19:53



三焦概念之管见
□ 赵桂芝 山东中医药高等专科学校
三焦概念让人费解。三焦最早见于《内经》,由于《内经》对三焦的论述不够明确,加之《难经》的二十五难和三十八难又提出了三焦“有名无形”之说,遂导致后世医家对三焦争论纷纭,莫衷一是。
大多数人认为三焦之概念包括六腑三焦和部位三焦两个方面,并且多认为三焦有名有形有用。中医基础教材中,也大都引用张景岳的说法,即认为六腑之“三焦有名有形,是贯穿于胸腑腔,包罗人体所有内脏的一个大腑”。六版《中医基础理论》称六腑之三焦是脏腑之间和脏腑内部的间隙相互沟通所形成的通道。而孙广仁教授主编的“十五”国家规划教材《中医基础理论》中,则径直明确提出六腑之三焦,有名有形,位于腹中,主要是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。古往今来对三焦实质研究者甚众,其他还有胰腺说、脊髓说、受体说、淋巴系统说、消化系统说、微循环说等等。而笔者认为,我们花费大量的精力去研究三焦的实质,不管是对中医基础理论的建设,抑或对临床实践的应用都没有太大意义。
一是因为中医对脏腑的研究历来是重功能轻实质的。中医学中的脏腑概念、理论的形成,虽然有一定的解剖学知识为基础,但更重要的是基于以表知里等思维方法。中医学之所以能生存到今天,正是因其独特的思维和理论。中医理论的发展应遵循其固有的规律,即使在提倡中医科学化、现代化的今天,不管是学习还是研究中医也都不应有所偏离,否则中医将会失去自我,无所适从。
二是《内经》对三焦的描述混乱不清,让人无从研究。如从位置上说,一会儿说“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血……下焦者,别迴肠,注于膀胱而渗入焉”(《灵枢·营卫生会》);一会儿又说“三焦手少阳之脉……下膈,循属三焦”,“心主手厥阴心胞络之脉……下膈,历络三焦”(《灵枢·经脉》)。从功能上看,一会儿说“上焦开发,宣五谷味,薰肤、充身、泽毛,若雾露之溉”(《灵枢·决气》),即“上焦如雾”(《灵枢·营卫生会》);“中焦亦并胃中……此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微”,《难经·三十难》亦谓中焦“主腐熟水谷”,即“中焦如沤”(《灵枢·营卫生会》);“下焦者,别迴肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦”,即言“下焦如渎”排泄二便。一会儿又说“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也”(《灵枢·本枢》)。正由于此,导致后学对三焦的认识莫衷一是。有人认为前者是指部位之三焦或广义之三焦及其功能,后者指六腑之三焦或狭义之三焦及其功能。再从脏腑络属关系来看,一会儿说“三焦者……属膀胱,是孤之腑”,即不与其它脏相合;一会儿又谓“肾合三焦膀胱”(《灵枢经·本脏》);在经络学说中则又明言三焦与手厥阴心包相络属,二者互为表里。总之,《内经》对三焦的位置、功能和络属关系方面的描述混乱。
三是从临床角度看,六腑三焦的存在似无多大意义。因为对于水液代谢谢失常、运化水谷失常、以及气机不畅等(虽然人们对三焦有形或无形以及三焦的实质见仁见智,但对其有通行诸气、运行水液和运化水谷功能的认识还是比较统一的)所谓三焦功能失常所致的水肿、痰饮、腹泻等各种病变,我们完全可以从调理肺、脾、肾、膀胱等脏腑来治疗,而且在中医基础教材的脏腑辨证一章也没有提到三焦病的辨证。至于温病学中的三焦辨证之三焦,其与六腑之三焦不同,应另当别论。
四是从药物上来看,归于三焦经的药物好像也仅有香附、枳实、栀子三味而已。若三焦发生病变,该如何选择用药?
五是所谓的三焦,很可能是古人受传统文化思想之“天六地五”阴奇阳偶数术观念的影响而虚设的一个腑。“天六地五”,是春秋时期就已经出现的一对神秘数字。《左传·昭公元年》记载,公元前541年,晋侯求医于秦,秦派医和去给晋侯诊病,医和分析其病因时指出:“天有六气,降生五味,发为五色,征为五声。”《国语·周语下》则概括为:“天六地五,数之常也。”五脏六腑概念的产生,可能就是受这种“天六地五”数字观念的影响。如《难经集注》曰:“其言五脏六腑者,谓五脏应地之五行,其六腑应天之六气,其天之六气,谓三焦为相火,属手少阳,故言腑独有六也。”《白虎通·五行》也说:“人有五藏六府何法?法五行六合也”。由此看来,古人设“三焦”这第六个腑很大程度上是为了和五脏匹配以成“天六地五”之数,并没有多大的实际意义。
鉴于上述种种,笔者认为,没必要对三焦进行过多过深的论述和研究。对于三焦的概念,我们可定义为:是对人体胸腹腔中(六腑之三焦好像只在腹腔,而部位之三焦则还包含胸腔)有通行诸气、运行水液、及运化水谷作用的所有脏腑组织器官的概括。对于《内经》所论之三焦名词到底是仅指六腑三焦还是又有部位三焦之意,也不必再深究。总之,“三焦”一词经过千百年的演化,现在已是指六腑三焦和部位三焦两个方面了。而温病学中的三焦辨证之三焦,无疑是受部位三焦概念的影响延伸而来的。

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三焦内涵的认识


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三焦为六腑之一,主通调水道,有“决渎之官”之称。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决读之官,水道出焉。”三焦还有散布阳气的作用,《灵枢·五癃津液别》曰:“三焦出气,以温肌肉。”中国古代医学家在两千年前,通过临床实践,以及对人体解剖、生理功能、食品营养吸收、代谢谢和排出、疾病诊断和治疗的研究,采用宏观的分析观察、归纳整理以及逻辑推理性思维,进行理论性创造。

人的生命,赖以后天食物入口,停留于胃,逐步的消化、分解、吸收、再合成,到排泄进行系统的观察,并提出在人体内将食物经过燃烧蒸煮到最佳状态,称谓“焦”,并看到机体各部必须都能进行蒸煮,协调成统一体。将人体各部蒸煮的表现形式进行归纳,并不相同,而分作三部,创立了三焦理论,并论述了人体食物代谢谢的全过程。并清楚指出是由上中下三焦之气完成出汗和尿液积蓄。《灵枢.营卫生会》篇进一步指出:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜……三焦之所出,上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中……人有热,饮食下胃,其气未定,汗则出,……其不循卫气之道而出,何也?此外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄,……此气?悍滑疾,见开而出。故不得从其道,故命曰漏泄。中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注干肺脉乃化而为血,以奉养生身,莫贵于此。夫血之与气,异名同类。下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠而成下焦。渗而俱下。济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。人饮酒,酒亦入胃,谷未熟,而小便独先下,何也。酒者,熟谷之液也,其气悍以清,故后谷而入,先谷而液出焉。余闻,上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,此之谓也。”此大段引证,说明古代医家,对于各种谷畜果菜等入口,到胃以后进行消化、分解和吸收,分成上、中、下三条途径,在机体内部进行燃烧、蒸煮到最佳状态,分泌其汁,以便机体的利用。三焦在中医理论中清楚地显示,三焦是一切有生命机体的新陈代谢谢过程,主要阐述人体的新陈代谢谢的基本过程,它包括分解过程和合成过程两个方面,通过密切联系过程,机体不断地实现自我更新。

通过中医的三焦理论的阐述,人体的物质变化与能量的转移是紧密联系着的。人体内物质代谢谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用及其能量收支的稳态平衡,如提供充足的能量和代谢谢,并由中焦吸收的精微物质,上注于肺脉,输入中焦心肺,吸入清气,化血为赤,并呼出废气,故上焦呼出所见,如雾。中焦的物质表现,如吐出物质,为沤,中焦的排出表现,如水道。这种食物入口以后新陈代谢谢全过程,属于三焦的功能,是人体内新陈代谢谢永不休止,以维持生命的基本活动。关于三焦在人体内的所在部位《素问.灵兰秘典论》记载认为:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”所谓水谷之路和水道在何处,没有说明。《难经.三十一难》明确指出,上焦者,在心下,下鬲,在胃上口,主内而不出。中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。下焦者,当膀胱上口,主分别清浊,主出而不内,以传导也。《三十八难》所以腑有六者,谓三焦也,有原气之别,主持诸气,有名无形,其经少阳,此外腑也,故言腑有六焉。《难经》具体指出,有名无形是外腑,但上焦在心下,下膈是胃上口,中焦在胃中脘,下焦在膀胱上口。这三个部位虽然很具体,但在解剖学上并不明确,其外腑仍不了解是指何种组织结构。《类经.经络类》认为:“上焦者,胃上口,咽系胃为水谷之通。在胸中,中焦为胃中,五谷入胃, 其糟粕、津液、宗气分为三隧,以注三焦,而中焦者,泌糟粕,蒸津液,受气取汁,变化而赤是调血,下焦以奉生身而行旋经隧,是为营气,故曰营出中焦;下焦者,别?肠,注膀胱,然则自膈膜以下,至脐上一寸之上,皆为中焦部分也。”《类经》作者张介宾明确指出上焦指咽和食道至贲门,为水谷之道,中焦起于胃上口,即贲门至脐上一寸的膈肌以下。胃、脾、肝、胆等脏腑,其功能为分糟粕,蒸津液,受气泌汁,变化而赤是调和营气,下焦为小肠、大肠,膀胱包括肾与有形的三焦。