中医临床最实用的一种辨证论治法则──方剂辨证

辨证是中医认识和诊断疾病的方法。目前的中医书籍一般只介绍了八纲、脏腑(含气血津液)、六经、卫气营血、三焦和病因等辨证方法,很少提到方剂辨证。临床实践证明,方剂辨证的确是中医临床最适用的辨证论治法则之一。拙文谈谈方剂辨证的管窥之见。
1.方剂辨证的含义。方剂又称汤方、汤头,每个汤方都有相应的适应证,常称汤证。所谓方剂辨证,就是以方辨证,实质就是找出汤方的适应证,只要有此证就可用此方。从广义上来说,这种以方辨证的方法,亦属于辨证范围,故称之为方剂辨证。
2.方剂辨证的临床意义
2-1.能使药物起到有效的协同治疗作用。古方大多药味少,而配伍严谨。采用方剂辨证诊治疾病,能使所用汤方中的药物起到有效的协同作用。
2-2.可以直中病所,提高疗效。方剂辨证对人体的病理状态具有一定的针对性和选择性,某些方剂对某些病理状态具有很高的疗效。不同方剂是针对不同机体之病理状态的,只要原始病证切实,投以相应的方剂,其病理状态即可消除。
2-3.方法简捷,易于应用。俗云:“熟读汤头三百首,不是医家也会治病”。此话虽有片面性,但就方剂辨证而言,却有一定道理。因方剂辨证所取之汤证是前人经过多次实践验证的经验结晶,己将理法方药融为一体,应用起来可以减少许多思索而加快大脑的信息传递,提高工作效率。这对门诊工作量大的临床医生来说是很有实用意义的。方剂辨证的简捷方法,就是以成方汤证的要旨为主要参数,对患者的病证进行比较识别和聚类分析,如二者相同或基本相同,即可应用这个成方。
2-4.能充分体现同病异治和异病同治的治疗法则,起到一病多法和一方多用的作用。只要按原汤证的基本原理正确辨析,就可扩大原方应用范围。
2-5.可以为进一步提高中医水平而开拓新的思路。如有些病证用其他辨证方法组方用药治疗无效时,可以采用方剂辨证,直用某方治疗常可获得意想不到的效果。
3.方剂辨证的临床应用
3-1.掌握武器。这个武器就是大量成方的适应证(汤证)及其配伍组成,必须尽可能多一些地熟读熟记。尤其前人所制方剂的原条文,如《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》中的汤证条文。熟读熟记的关键又在于消化理解汤证原文的基本原理,既要懂得这个汤证中使用这个汤方的主要指征,又要懂得这个汤证在人体病理变化中的具体含义,以及为何使用这个汤方。古人云:“读书不如读案”。多读前人运用成方治病的医案,也是掌握辨证武器的途径之一,尤其是一些运用成方的名家医案,如能通晓其要旨,理解原制方者制方之奇特,用方者应用之巧妙,往往可以起到举一反三,扩大汤方应用方法和范围的效果。
3-2.抓住主症。临证时必须根据四诊所获得的材料,全力抓住主要的症状表现及其与之相关的兼症而确定适用某一汤方,而不能用其他汤方。能否抓住主症乃方剂辨证是否准确的关键。
3-3.思路要宽。方剂辨证不是简单的对号入座和机械的生搬硬套,而是在辨字上下功夫,把成方巧妙地应用于临床,力求有新的创见。这就要求有较高的业务敏感性,思路要宽,构思有新意,不能泥古不化。俗云:“医者意也”。这对方剂辨证的临床应用是最好的概括,就是要以汤证的基本要点与具体实践相结合,即所谓“取……之意”。要做到思路宽阔,就必须勤求古训,博采众长,广罗新知,探求新路。
3-4.掌握规律。根据《伤寒论》中一方多用,《金匮要略》之用伤寒方、《温病条辨》之用伤寒方和有关经方应用的医案,以及临床体会,方剂辨证也有一定规律可循:
3-4-1.病证与汤证完全相合者,按汤证用方;
3-4-2.病因不同,症状相同者从证用方;
3-4-3.症状不同,病因相同,从因用方;
3-4-4.症状不同,病性相同,从性用方;
3-4-5.根据科研成果,按成方的药理作用用方。
3-5.正确处理几对关系。
3-5-1.理论与实践的关系。必须以系统扎实的中医基础理论作指导,适当地采用方剂辨证,否则就会误入废医存方(药)的歧途。
3-5-2.方剂辨证与其他辨证方法的关系。方剂辨证是临床用之有效的辨证论治方法,但不是唯一的方法,临床中医决不能单凭此法“打天下”。必须全面掌握各种辨证方法,因人因证制宜选用某种辨证,使方剂辨证与其他辨证互相结合,互相补充,以提高疗效为目的。
3-5-3.汤方与药物的关系。以方剂辨证确定汤方后,因病人的个体差异或病证的某些差异,在用药上仍要根据具体情况而分别采取守、仿、变的遣药方法。
(原作于1992年9月)