J 《中医内科学》: 厥证

【文献摘要】

《灵枢·五乱》:“乱于臂胫,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆。”

《景岳全书·厥逆》:“气厥之证有二,以气盛气虚皆能厥也。气虚卒倒者,必其形气索然,色清白,身微冷,脉微弱,此气脱证也。……气实而厥者,其形气愤然勃然,脉沉弦而滑,胸膈喘满,此气逆证也”;“血厥之证有二,以血脱血逆皆能厥也。血脱者如大崩大吐或产后尽脱,则气亦随之而脱,故致卒仆暴死。……血逆者,即经所云,血之与气并走于上之谓”。

《石室秘录·厥症》:“人有忽然厥,口不能言,眼闭手撒,喉中作酣声,痰气甚盛,有一日即死者,有二三日而死者,此厥多犯神明,然亦因素有痰气而发也。”

《张氏医通·厥》:“今人多不知厥证,而皆指为中风也。夫中风者,病多经络之受伤;厥逆者,直因精气之内夺。表里虚实,病情当辨,名义不正,无怪其以风治厥也。”

【现代研究】

厥证是内科常见危急之证。由于厥证常易并发脱证,故有时也厥脱并称。并主张厥脱合并论治为宜I真临床中医内科学1995:2365L西医学中各种原因所致之晕厥、虚脱等,属此证范围。

近10多年来,中医加强了对本证的研究与探索,治疗本证的药物剂型,已从传统的口服丸散片汤剂型发展为多剂型,尤其是注射剂型;给药方法也从单一口服发展为多途径的给药;治法从单一治法发展为多法联用,更有“菌毒并治”、“攻补并举”、中西医结合的抢救方法。以下就近年来治疗厥证的常用方法及制剂的临床研究及实验研究作一简要介绍。

·回阳救逆

本法为气厥阳脱而设,是近年研究的重点之一。一般是将传统的参附汤、回阳汤、四逆汤等,通过剂型改革制成注射液用于临床治疗。

1.参附注射液方剂出自明代方贤所编著的《奇效良方》,经研究制成参附注射液,由成都中医药研究所等单位临床交叉验证,与西药多巴胺、阿拉明对照。用参附注射液20-30ml加葡萄糖溶液20ml静脉注射,必要时0.5-1小时重复注射1次,或以参附注射液50～lOOml加入葡萄糖液250-500ml中静脉滴注,不用肾上腺皮质激素及血管活性药物。结果参附组138例,显效91例,有效32例,总有效率89.1%;对照组44例,显效24例,有效15例,总有效率88.6%,两组无显著性差异[中医急症通讯1988;(1):13]。石氏的研究资料提示,参附注射液能著提高小鼠耐缺氧能力,对抗由垂体后叶素引起的大鼠心电图ST段下降[中草药1982;(3):27)。兰氏等报道,参附注射液对家兔失血性休克有一定的治疗作用,能降低休克动物的乳酸和血浆组织蛋白酶的活性[中成药研究1984;(3):28L爱氏等观察到参附注射液对心肌培养细胞耐缺氧能力、耐缺糖能力有明显的保护作用[中西医结合杂志1987;(11):679L参附注射液对轻度、中度的厥证疗效较好,外周的升压作用缓慢,但对缺氧、缺糖性损伤有明显的修复作用[中国药理学报1986;(5):439L丁氏等用中药静脉注射剂参附注射液治疗厥脱证,并与西医常规抗休克治疗作对照。临床观察治疗组195例,对照组64例,开放病例113例。结果表明,参附注射液疗效稳定,其疗效与西医常规抗休克治疗相仿,对患者血压回升及肢冷症状的改善,显著优于西药治疗(p<0.05)[中国中医急症1996;(4):161]。

莫氏用中药静脉注射剂参附注射液合川芎嗪注射液治疗真心痛合并厥脱证30例,所有病例均常规给予吸氧,有疼痛者给予杜冷丁肌注,有心律失常者给予纠正心律失常药物,一律不使用血管活性药。结果表明起效快,疗效稳定、显著,对轻中度厥脱有满意的治疗效果[中国中医急症1996;(4):163L

2.参附青注射液全国厥脱证协作组参照古方参附汤和回阳汤的主要组成,取红参、附子、青皮三味药,研制成参附青注射液,用以治疗热毒内陷所致的厥脱证(相当于感染性休克),并设立西药多巴胺与阿拉明对照组,建立客观指标进行观察。·根据辨证分型的特征,制订统一的观察表格,在全国协作组内交叉验证治疗135例厥脱患者。参附青组104例,显效58例,有效30例,有效率84.6%。104例中,中重度者77例,有效62例,有效率80.5%;阳气暴脱者65例,有效62例,有效率95%;真阴耗竭者16例,有效率31%。西药阿拉明、多巴胺组31例,显效10例,有效11例,有效率67.7%;31例中,中重度27例,有效15例,有效率为55.5%。显然,参附青注射液对中重度厥脱病证疗效优于西药多巴胺、阿拉明(P<0.05),对阳气暴脱者疗效明显高于真阴耗竭者(P<0.01)。由此可见,使用中药制剂也要遵循辨证论治的原则,才能提高疗效[中国医药学报1988;(1):24L实验证明参附青注射液有防治内毒素致大鼠休克的作用,能抑制内毒素所致之肠系膜微动脉痉挛;对内毒素所致休克大鼠的心肝肺组织细胞有一定保护作用,能阻止血小板聚集和粒细胞脱颗粒[中西医结合杂志1987;(5):291]信用参附青注射液培养的心肌细胞有正性肌力和负性频率的作用,能使受损心肌细胞的乳酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、酸性磷酸酶及糖原增加,提示本药能提高心肌细胞耐受缺氧、缺糖的能力,使其免受损伤,从而证实参附青注射液既有升压作用,又有改善微循环作用[上海中医学院学报1987;(1):46]。

·益气养阴

本法是为温病过程中气阴耗伤型厥脱证而设,常用药物是按古方生脉散、参麦饮研制的生脉注射液和参麦注射液。郑氏等用参麦注射液治疗各种休克患者91例,结果显效64例,有效23例,血压回升时间2.983土0.512小时,稳压时间为24.612土4.444.小时。统计学处理表明参麦注射液组血压平均复常时间明显快于西药扩容、强心和血管活性药对照组[全国急症研讨会资料1987]-邓氏等发现,参麦注射液能推迟内毒素所致休克动物的死亡时间,对内毒素所致实验动物的体温过高与过低、外周血白细胞的急剧升高与过低均有调整作用,能对抗内毒素对网状内皮系统功能的抑制作用,能激发肾上腺皮质的功能,能调整血浆中ANIP与eGMP的平衡。郑氏等通过临床观察认为参麦注射液用于心悸、真心痛所致的厥脱证更适当[四川医药1980;(1):25;(3):176]。张氏等用生脉散注射液治疗厥脱证68例,其中低血容量性休克29例,感染性休克18例,心源性休克13例,过敏性休克8例;中医辨证分型:气阴两虚36例,真阴耗竭18例,阳气暴脱14例,结果:显效46例(67.7%),有效18例(26.4%),无效4例(5.9%),总有效率为94.1%[中国中医急症1996;(4):159]。

·理气救逆

严氏等以四逆散加味治愈顽固重症气厥1例[陕西中医1998;(8):374]。

王氏等实验发现,枳实、青皮、陈皮等理气药物有明显的快速升压作用,研制成的枳实注射液、青皮注射液、升压灵注射液均具有血管活性作用,主要使e-受体兴奋,升压快、作用强,但维持时间短,需重复使用方能保证心、脑、肾等重要器官的有效血循环量。若用量过大,浓度过高,可使患者血压急剧升高而出现头痛、躁动不安,少数病例有心率增快、心律不齐的反应,一旦减少剂量或停药,症状很快消失。

枳实注射液的有效成分N-甲基酷氨有正性肌力作用,此作用与兴奋o-肾上腺素能受体有关,具有升高血压、降低冠状动脉及肾血管的阻力、降低心肌耗氧量和改善心脏泵血功能的作用[新医药学杂志1978;(3):.KL用枳实注射液治疗各种休克94例,显效70例,有效21例,总有效率%.8%。

青皮注射液和陈皮注射液的有效成分主要是羟福林。青皮制剂比枳实、橘皮、香橼的同类制剂对麻醉猫具有更强的升压作用和抗休克作用,对动物(犬、猫、兔、大白鼠)的失血性休克、创伤性休克、感染性休克和催眠药中毒所致用的休克均有显著疗效,对过敏性休克也有一定的预防作用[中草药1980;(4):168L临床用青皮注射液治疗各型休克X例,有效率100%。用升压灵(主要为陈皮)注射液治疗厥脱证112例(其中流行性出血热低血压休克90例,感染性休克22例),与西药多巴胺、阿拉明组50例(其中流行性出血热低血压休克39例,感染性休克11例)对照。结果升压灵有明显迅速的升压作用,药后血压恢复的时间为3,37小时,明显短于对照组的20小时,静脉滴注后升压时间为10分钟-3小时,也短于对照组的30分钟—5.5小时,有效率为95.5%。说明升压灵升压有速效、高效的特点[上海中医学院论文集1982:1)。

·多法联用

近年来的实践证明,益气养阴与回阳救逆法联用,以及清热解毒、活血化瘀与以上诸法的联用,是抢救厥证成功的重要思路。它突破了一法单用或一方一针单用的治疗方法,大大地提高了抢救效果。此外,“菌毒并举”治疗感染性休克已被广泛采用,此法吸收中西医之长,在西药抗感染、维持有效血循环量、纠正酸碱失衡等措施的同时,用清热解毒、清下并用、扶正祛邪、活血化瘀等法加强疗效,分别并用前述各类注射液,临床疗效大幅度提高。

杜氏用多法联用的方法治疗感染性休克,取得较好疗效。采用的主要治法是:①清热解毒。如肺炎清解汤用于急性肺部感染所致中毒性休克、五味消毒饮合黄连解毒汤适用于败血症所致感染性休克、葛根芩连汤适用于感染性急性菌痢所致中毒性休克等。高热不退兼腑实者,用人工牛黄粉1G,1日3次;大黄粉3g,1日4次口服。高热神昏者,用安宫牛黄丸或紫雪丹,或用清气解毒注射液(虎杖、肿节风、败酱草、鱼腥草),或采用北京中医学院实验药厂生产的清开灵注射液。②养阴增液。用增液注射液或养阴注射液,治疗高热伤阴耗液者,亦作一般基础液稀释其他静脉注射制剂(按配伍禁忌表)。③养阴益气固脱。早期选人参粉冲服,中期选人参注射液肌肉注射,后期用参麦注射液,先静脉推注,待血压有所恢复后改为静脉滴注。④行气固脱。先用枳实注射液,待血压有所回升后,再用参麦注射液或参附注射液之类。⑤回阳固脱。用三生注射液(生川乌、生南星、生半夏)或参附注射液。·⑥活血化瘀。夹瘀者加用复方丹参注射液或川芎嗪静脉推注或滴注等。国内不少专家认为,多法联用是抗休克的有效措施之一,特别是固脱与懈毒的联用,有广阔的发展前景[中医杂志1988;(2):32]。

·化痰通腑

王氏等运用化痰通腑法治疗急性中风病中脏腑者取得显著疗效,在降浊醒神方面尤为突出[中国医药学报1986;(6):X)。周氏治一老年女性尸厥患者,突然神昏,四肢厥逆,脉伏不见,舌质暗红,舌苔黄厚腻,证属痰热闭阻,治疗以清热化痰,通腑开窍法。药用胆南星、天竺黄、枳实、大黄、黄连、石菖蒲、郁金等水煎,然后将冰片、姜汁、紫雪丹溶人汤剂中,少量频频缓慢灌服。每隔1-2小时用通关散吹鼻并针刺人中、十宣1次。服3剂后大便通,神志渐清,能进少量饮食,继续以清热燥湿化痰药物调理半月而愈[中国医药学报1986;(2):X]。

综上所述,对厥证的研究已取得可喜的成绩,但应看到中药治疗厥证(休克)平均稳压时间仍不够理想。今后要加强传统疗法与系列化方药的研究,充实临床辨证指标,掌握辨证规律,从而进一步提高疗效。