J 《中医内科学》: 厥证

【病因病机】

1.体质因素此为厥证的病因之一。体质指人的素质而言,是个体在其生长发育过程中形成的机能与结构上的特殊性,这种特殊性往往决定机体对某些致病因素的易感性。平素气血运行不畅,或素体阳旺阴亏,或脾虚有痰等,陡遇巨大精神刺激,遂致气血逆乱,发为厥证。

2.情志因素主要是指恼怒惊骇恐吓的情志变动,精神刺激是厥证的主要病因。在通常情况下,情志是人体生理活动的一部分,然而突遇剧烈的情志变动,超过了生理活动所能调节的范围,就会引起脏腑的功能失调而发病。“怒则气上”、·“惊则气乱”、“恐则气下”等即可致气逆上冲或清阳不升,清窍失灵而发生昏仆致厥。

3.暴感外邪主要是暑邪,其性炎热属阳,内侵人体,传变迅速,传人心包,扰乱心神,以致昏不知人而成暑厥。

厥证的病机主要是气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说:“厥者尽也,逆者乱也,即气血败乱之谓也。”所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。

情志变动,最易影响气机运行,轻则气郁,重则气逆,逆而不顺则气厥。气盛有余之人,骤遇恼怒惊骇,气机上冲逆乱,清窍壅塞而昏倒为厥;素来元气虚弱之人,陡遇恐吓,清阳不升,神明失养而昏仆发厥。升降失调是指气机逆乱的病理变化。气的升降出入,是气运动的基本形式,由于情志、饮食、外邪而致气的运行逆乱,或痰随气升而成痰厥;或食滞中焦,胃失和降,脾不升清而成食厥;或暑热郁逆,上犯阳明而致暑厥。气为阳,血为阴,气与血有阴阳相随,互为资生,互为依存,气血的病变也是互相影响的。素有肝阳偏亢,遇暴怒伤肝,肝阳上亢,肝气上逆,血随气升,气血逆乱于上,发为血厥;同样,大量失血,血脱气无以附,气血不能上达清窍而昏不知人,发为血厥。

厥证由于体质和病机转化的不同,又有虚实的区别。大凡气盛有余者,情志突变,气逆上冲,血随气逆,或挟痰挟食壅滞于上,以致清窍闭塞,不知人事,成为厥之实证;气虚不足,或大量出血者,清阳不升,气陷于下,血不上达,气随血脱,气血一时不相顺接,以致神明失养,不知人事,四肢不温,发为厥之虚证。

【临床表现】

厥证乃为内科急症,临床上以突然发生一时性的神志异常为证候特征。厥之轻者在昏倒不知人事后可于短时间内苏醒,醒后感到头昏乏力,倦怠口干,并无其他明显后遗症。厥之重者可一厥不醒,“半日远至一日”,乃致死亡。

本病的特点有急骤性、突发性和一时性。急骤发病,突然昏倒,移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素,如情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛等,发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆,不知人事,或伴有四肢逆冷。由于气、血、痰、食、暑等厥的不同,又各有相应的不同病史及临床证候表现。

【诊断】

1.患者在发病之前,常有先兆症状,如头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等,而后突然发生昏仆,不知人事,呈一时性,“移时苏醒”,发病时常伴有恶心、汗出,或伴有四肢逆冷,醒后感头晕、疲乏、口干,但无失语、瘫痪等后遗症。

2.应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激的因素,或有大失血病史,或有暴饮暴食史,或有素体痰盛宿疾。注意询问发作时的体位、持续时间以及发厥前后之表现。

3.脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、Mm等检查有助于诊断。

【鉴别诊断】

厥证有时易与眩晕、中风、痫病、昏迷等病相混淆,在临床上应注意鉴别。厥证可发生于各种年龄,有明显的诱发因素,其昏倒时间较短,发时或伴有四肢厥冷,醒后无后遗症。

1.眩晕头晕目眩,视物旋转不定,甚则不能站立,耳鸣,但无神志异常的表现。

2.中风以中老年人为多见,素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者,突然昏仆,并伴有口眼喁斜·、偏瘫等症,神昏时间较长,苏醒后有偏瘫、门眼喁斜及失语等后遗症。

3.痫证常有先天因素,以青少年为多见。痫证之病情重者,亦为突然昏仆,不省人事,但发作时间短暂,且发作时常伴有号口q、抽搐、口吐涎沫、两目上视、小便失禁等。常反复发作,每次症状均相类似,苏醒缓解后可如常人。此外还可作脑电图检查,以资鉴别。

4.昏迷为多种疾病发展到一定阶段时出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢,有一个昏迷前的临床过程,先轻后重,由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展,一旦昏迷后,持续时间一般较长,恢复较难,苏醒后原发病仍然存在。

【辨证论治】

辨证要点

1,辨虚实厥证见症虽多,但概括而言,不外虚实二证,这是厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆,面红气粗,声高息促,口噤握拳,或挟痰涎壅盛,或身热谵妄,舌红苔黄腻,脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥,面色苍白,声低息微,口开手撒,或汗出肢冷,舌胖或淡,脉细弱无力。

2.分气血厥证以气厥、血厥为多见,其中尤以气厥、血厥之实证在临床上时有发生,应当注意鉴别。气厥实者,乃肝气升发太过所致,体质壮实之人,肝气上逆,由惊恐而发,表现为突然昏仆,呼吸气粗,口噤握拳,头晕头痛,舌红苔黄,脉沉而弦;血厥实者,乃肝阳上亢,阳气暴张,血随气升,气血并走于上,表现为突然昏仆,牙关紧闭,四肢厥冷,面.赤唇紫,或鼻衄,舌质暗红,脉弦有力。

治疗原则

厥证乃危急之候,当及时救治为要,醒神回厥是主要的治疗原则,但具体治疗其虚、实证时又有所不同。

实证:开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法是救治急症的独特疗法之一,适用于邪实窍闭之神昏证,以辛香走窜的药物为主,具有通关开窍的作用。主要是通过开泄痰浊闭阻,温通.辟秽化浊,宣窍通利气机而达到苏醒神志的目的。在剂型上应选择丸、散、气雾、含化以及注射之类药物,宜吞服、鼻饲、注射。本法系急救治标之法,苏醒后应按病情辨证治疗。

虚证:益气、回阳、救逆而醒神。适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏证。主要是通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄能力。对于失血过急过多者,还应配合止血、输血,以挽其危。由于气血亏虚,故不可妄用辛香开窍之晶。

分证论治

『气厥』

·实证

症状:由情志异常、精神刺激而发作,突然昏倒,不知人事,或四肢厥冷,呼吸气粗,口噤拳握,舌苔薄白,脉伏或沉弦。

治法:开窍,顺气,解郁。

方药:通关散、五磨饮子。

本证因肝气不舒,气机逆乱而厥。“急则治其标”,应先以搐鼻取嚏,通关开窍,急救催醒。通关散以皂角辛温开窍,细辛走窜宣散,合用以通诸窍。五磨饮子以沉香、乌药降气调肝,槟榔、枳实、木香行气破滞。可再加檀香、丁香、藿香等以理气宽胸。

若肝阳偏亢,头晕而痛,面赤燥热者,可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳;若兼有痰热,症见喉中痰鸣,痰涌气塞者,可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热;若醒后哭笑无常,睡眠不宁者,可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。

由于导致本证发作者有明显的情志精神因素,且部分患者有类似既往病史,因此平时可服用柴胡疏肝散、逍遥散之类,理气解郁,调和肝脾。

·虚证

症状:发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素,发作时眩晕昏仆,面色苍白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细微。

治法:补气,回阳,醒神。

方药:生脉注射液、参附青注射液、四味回阳饮。

本证临床较为多见,尤以体弱的年青女性易于发生。首先急用生脉注射液或参附青注射液静脉推注或滴注,以补气摄津醒神。亦可用四味回阳饮加味,方中用人参大补元气,附子、炮姜温里回阳,甘草调中缓急,共奏补气温阳之效。若汗出多者,加黄芪、白术、煅龙牡,加强益气功效,更能固涩止汗;若心悸不宁者,加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神;若纳谷不香,食欲不振者,加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。

本证亦有反复发作的倾向,平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药物,健脾和中,益气养血。另可加用甘麦大枣汤养心宁神,甘润缓急。

『血厥』

·实证

症状:多因急躁恼怒而发,突然昏倒,不知人事,牙关紧闭,面赤唇紫,舌黯红,脉弦有力。

治法:开窍,活血,顺气,降逆。

方药:清开灵注射液、通瘀煎。·

本证气血并逆于上,清窍壅塞,先用清开灵注射液静脉推注或滴注,以开其闭;然后用通瘀煎,方中以当归尾、红花、山楂活血散瘀,乌药、,青皮、木香、香附等顺气开郁,泽泻性下行而泻,引气血而下。另外可加用石决明、钩藤、牛膝平肝潜阳。若急躁易怒,肝热者加菊花、丹皮、龙胆草;若兼见阴虚不足,眩晕头痛者,加生地、枸杞、珍珠母。

·虚证

症状:因失血过多而发,突然昏厥,面色苍白,口唇无华,四肢震颤,自汗肢冷,目陷口张,呼吸微弱,舌质淡,脉芤或细数无力。

治法:补养气血。

方药:急用独参汤灌服,继服人参养营汤。

独参汤即重用一味人参,大补元气,所谓“有形之血不能速生,无形之气所当急固”。

亦可用人参注射液、生脉注射液静脉推注或滴注。同时对急性失血过多者,应及时止血并采取输血措施。缓解后继用人参养营汤补养气血,方中以人参、黄芪为主益气,佐当归、熟地养血,白芍、五味子敛阴,白术、茯苓、远志、甘草健脾安神,肉桂温养气血,生姜大枣和中补益,陈皮行气。若自汗肤冷,呼吸微弱者,加附子、干姜温阳;若口干少津者,加麦冬、玉竹、沙参养阴;心悸少寐者,加龙眼肉、酸枣仁养心安神。

『痰厥』

症状:素有咳喘宿痰,多湿多痰,恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥,喉有痰声,或呕吐涎沫,呼吸气粗,舌苔白腻,脉沉滑。

治法:行气豁痰。

方药:导痰汤。

本方以二陈汤加枳实、胆南星而成。方中用陈皮、枳实理气降逆,半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰。可加苏子、白芥子化痰降气。若痰湿化热,口干便秘,舌苔黄腻,脉滑数者,加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

『暑厥』

症状:发于暑热夏季,面红身热,突然昏仆,甚至谵妄,眩晕头痛,舌红干,脉洪数。

治法:清暑益气,开窍醒神。·

方药:清开灵注射液、万氏牛黄清心丸或紫雪丹、白虎加人参汤。

首先将患者迅速移至阴凉通风之处,吸氧,输液,采取有效措施降温。用清开灵注射液静脉推注或滴注,灌服万氏牛黄清心丸或紫雪丹以开窍醒神。继而服用白虎加人参汤或清暑益气汤。前者用人参益气保津,白虎汤清热解暑;后者用西洋参生津益气,麦冬、知母滋阴清热,黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣清解暑热。

此外,还有食厥,由暴饮多食,.复遇恼怒而发,不过临床上比较少见。食后突然昏厥,气息窒塞,脘腹胀满,舌苔厚腻,脉滑实,治当和中消导。食后不久而发厥,先用盐汤探吐祛邪,再用神术散、保和丸加减治之。食后腹胀,大便不通者,可用小承气汤导下。

【转归预后】

厥证之转归主要有三:一是阴阳气血相朱,进而阴阳离绝,发展为一厥不复之死证。二是阴阳气血失常,或为气血上逆,或为中气下陷,或气血痰瘀等邪气内闭,气机逆乱而阴阳尚未离绝,此类厥证之生死,取决于正气来复与否及治疗措施是否及时、得当。若正气来复,治疗得当,则气复返而生,反之,气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化,如气厥和血厥之实证,常转化为气滞血瘀之证;失血致厥的血厥虚证,常转化为气随血脱之脱证等等。

厥证的预后,取决于患者平素正气的强弱及邪气的盛衰,抢救治疗得当与否。发病之后,若呼吸比较平稳,脉象有根,表示正气尚强,预后良好。反之,若气息微弱,或见昏愦不语,或手冷过肘,足冷过膝,或脉象沉伏如一线游丝,或如屋漏,或散乱无根,或人迎、寸口、趺阳之脉全无,多属危候,预后不良。

【预防与调摄】

加强举炼,注意营养,增强体质。注意思想修养,陶冶情志,避免恶性的精神和环境刺激。对已发厥证者,要加强护理,密切观察病情的发展、变化,采取相应措施救治。患者苏醒后,要消除其紧张情绪,针对不同的病因予以不同的饮食调养,如暑厥宜给予清凉素淡饮食,并多进食鲜水果或果汁。所有厥证患者应严禁烟酒及辛辣香燥之品,以免助热生痰,加重病情。

【结语】

厥证是一种急性病证,临床上以突然发生一时性昏倒,不知人事,或伴有四肢逆冷为主要症状。轻者短时间内即可苏醒,重者一厥不醒,预后不良。其病因有体质禀赋脏腑气血偏颇、情志精神刺激以及暴感外邪等,病机在于气机逆乱,升降失调,气血阴阳不相顺接。厥证分为五种,即气、血、痰、暑、食厥,由于病机转归有虚实之分,临证时应根据不同类型;区别虚实而辨治。在治疗上,鉴于本证为危急之候,故应采用综合急救措施,及时救治,使之神醒厥回。

各型之厥,特点不同,但也有其内在的联系,这种联系主要是由生理上的关联和病因病机的共性所决定的。例如气厥与血厥,因气为血帅,血为气母而互相影响,又如痰厥与气厥由于痰随气动而互相联系。至于情志过极以致气血逆乱而发厥·,则与气厥、血厥、痰厥均有密切关系。因此临床上既要注意厥证不同类型的特点,又要把握厥证的共性,相互参见,全面兼顾,方能提高疗效。