马云翔先生学术经验

在温热病治疗中的一些临床经验

对急性热病的诊治,在祖国医学中,自从后汉张仲景在总结前人经验基础上著述《伤寒杂病论》以后,后世都用他六经分型的辨治方法于临床,到金、元、明、清之间,始又有刘完素、吴有性,及清的叶、薛、吴、王:等从内难论述中,发展创立了用卫、气、营、血辨证三焦辨证等的温病学说。从此对热性病的临床辨治,就有三套分型方法,这对热病虽丰富了诊治手段,但同时也给临床辨证增加了迷惑,特別是对初学的同志,可能会带来无所适从的困难。我觉得伤寒与温病,虽然在传变上各家有各种的说法,但主要只是初起表证表现的不同;表证重的,从外因主要属寒的推断中定名为伤寒,表证轻的,从病因主要属伏气的认识中, 定它为温病,或者说前者重外因立名后者重内因立法罢了。据我个人的认识,热病当病势发展以后,并不容易分清伤寒与温病的界限,因为伤寒讲外感,温病也讲外感,所以王孟英有《叶香岩外感温热篇》、《陈平伯外感热病篇》等的论述,温病讲伏气,伤寒也有讲伏气,如仲景有“伏气之病以意候之”等,王孟英并把《伤寒论》中阳明少阳篇内许多章节,甚至连太阳篇中的风温中暍等,亦都划入他订的《仲景伏气温病篇》与《仲景伏气热病篇》之中。同时我也认为没有多大必要去分清它们归属,理由是它对临床指导并无很大意义。病在表的时候,可以根据风寒风热的不同、分别用辛温和辛凉解表的方法去处理;入里以后,也不必拘泥于分六经还是分卫气营血或三焦去辨治,不妨根据临床表现特点,认证定法立方施药。因为所有各种辨治方法,都是为临床服务的,时代在变迁,认识在发展,以过去叶氏提出卫气营血辨证为例,现在由于有两医的经常补水,入营入血的酸中毒现象,就很少见及;因此我在热性病的临床辨治中,放弃了传统的许多方法,当表罢入里以后,主要只抓住三个证型进行处理,并都比较应手,这虽是我的敝屣,但确也似有它的可取之处,不但认证方便,疗效也较可靠,尽管它的对象,仅是热病入里后的偏实证,不能解决其全部病症,但勉强也可说是热病入里治疗的三个大纲,纲举目亦张矣,故不揣愚陋,把它们罗列于后,就有道而正焉。


一、表证渐罢,即须主用大黄以荡涤肠胃

患者得汗以后,恶寒头痛体痛等表证改善或已解除,而发热仍不解或不清,这说明它不是一般的感冒病症,应当预计到病势很可能还要向前发展。这时就应仿照凉膈散法,一面清解其肌表无形之热邪,一面清导其胃肠有形之积滞,免得邪全入里,胶结不化,酿成难解难分的后患,如能及时清理其腑,即使外邪感受较重,其势亦必孤矣。我在过去的临症实践中,往往不问伤寒温病,都掌握这一原则处理,除一起病就伴有大便水泄的以外,都用凉膈散法(大黄必用)进行治疗,如便下色深而臭味重的,即使大便不实,亦按处理热结旁流的办法,照常应用此法,而且常连续通下二天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒,不但这法照用,而且通导的次数还要多些(一股连续三天),如第一天通便后,体温不但不见下降,有的反会稍稍上升一些,这说明肠中积粪较多,且已被细菌所利用,不必疑虑动摇,更应继续通导,一般2～3天后发热即可逐步下降,服药7～10天后晨起检温,往往降到正常(午后仍将上升一些)。大黄要生用,煎时要后下,剂量一般6～10克,同时根据表证多少,配用霍香、佩兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒,病灶在肠,病发以后,小肠内往往会产生各种溃疡面,因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症,现在不好好去保护它,反而用通便药去刺激它,不是会欲益反损吗?我的看法是清导积滞,就是清洁肠道,就是防止出现肠出血肠穿孔并发症的一项积极措施,这和外科医生为了促使伤口早日愈合,必先清洁创面的道理一样。而且医生治病,和军事指挥员指挥战争一样,不能老是消极防卸,必须采取积极防卸,才能争取主动,才能真正或更好的发挥其防卸作用。何况根据近人的实验研究,大黄对肠蠕动的影响,主要在结肠而不在空回肠呢!因此没有必要顾虑。不过病程已长,即发热持续已半月以上的,用大黄时也要适当注意,不能过于孟浪罢了。

二、里热已盛,即须主用生石膏以泄热救阴

表证已罢,里热炽盛,有汗不解,烦躁渴饮,脉洪大而苔舌俱干,这时就应用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不甚通畅的,再酌与承气汤同用,否则就单用本方,因本方服后,也有一些通便作用。一般说,病人出现以上症状(目前这一证型亦已减少)服用本方后,疗效较好。它的用量及配伍是:生石膏30～90克,知母1O～15克,生甘草3～10克,生山药(代粳米)12克,再根据具体情况,酌加黄芩、连翘、山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而恶寒的,再加桂枝3克左右,舌干绛有较明显伤津的,就加麦冬、生地,见咳的生地改沙参。在这一证型中,发热有汗不解而又复烦躁渴饮脉大等,是其主症,处理时只要掌握这一特点即可。

三、湿重于热即须主用附子以扶阳逐湿

表证解后,往往先向两个方面转变,一是化热化火(或热重于湿),发展成为前条的白虎汤证,一是湿重于热,发展成为薛雪《湿热病篇》第一条所说的“始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”的湿热证,和吴瑭《温病条辨上焦篇》43条所记的的湿温证,这就是本节所要讨论的对象。它的临床特点,就是上面薛氏湿热证所描述的一些,除他所述的以外,还有客观上检查体温虽高(39摄氏度或以上),但病人自己只觉胸痞而渴不引饮,並不知道有高热,也无烦躁。对这一证型的治法,前辈定的治疗总原则是化湿清热,用湿热分利以解其胶结,也就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者具体情况的不同,又分出淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等等,所有这些方法,在实践中都不能迅速奏效,往往依旧反复淹缠,所以前人对它有“如抽丝剥茧,层出不穷”之喻。我在初期的临床实践中,也用上述这些方法进行治疗,疗效的确如吴氏所说“病难速己’。后来自己患了这病,在用尽前述方法,病仍不见明显转机的情况下,才试用以附子为主的扶阳逐湿法进行治疗,不料竟收到意外的效果,不但毫无不良反应,并且退热快而稳定。于是后来就对凡是发热不烦躁,口不渴或口渴不多饮的病人,都用附子。舌苔腻的程度,略作为用量多少的根据,脉搏一般只作参考,不作是否能用附子的标准,用后疗效都较好。从此过去对此证型作的“抽丝剥茧”譬喻,也就不再符合实际了。这一治湿方法我所以杜撰定它为扶阳逐湿,因认阳被湿困,无以透发,才致病情淹缠,若阳得援而振奋,湿也自然就被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源,以消阴霾”的一种具体运用。吴瑭《温病条辨》四十九条“寒湿伤阳,形寒脉缓,舌淡或白滑,不渴,经脉拘束”,用桂枝姜附汤。其实不一定寒湿才会伤阳,湿是阴邪,湿温湿热证,只要湿重于热,同样可以伤阳,通过实践,证明了这一点。同道们以后在临中,如遇到这类证型,不妨大胆试试。我对附子的用量,主要看口不渴和舌腻的轻重(口渴不多饮的也用),和困倦及精神萎靡不烦躁的程度而定,每次处方,由6～12克不等,另外再配些蔻仁,陈皮、苍术、佩兰、青蒿之属,药味总数,一般不超过九味,因药味太多,不但不易观察疗效,而且也因结合是否有机,心中无数,怕相互掣肘,反起干扰。