关于“阴火”的一些资料

关于阴火病机的探讨
作者:庄天衢

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关键词:阴火 病机

目前,多数人认为阴火系气虚发热,但对其具体发病机理纷争难休。其实,古代医家早有争论,以朱丹溪、薛立斋、赵养葵等的观点较具代表性。如《格致余论·相火论》说:“相火易起,五性厥阴之火相扇,则妄动矣。……故曰:相火,元气之贼也。”这种“离位相火”论得到任应秋主编的《中医各家学说》的首肯,指出:李杲所说的阴火,实际上是相火。相火与元气是相互对立的,元气充沛,则相火戢降,而发挥正常的生理作用;元气不足,则相火妄动而发生病变。并认为:李东垣所指的阴火,系由于饮食劳倦失于调节致伤脾胃,脾胃中元气下陷导致肾肝相火离位,上乘脾胃,干扰心包,所以谓之阴火。这些论点似将“阴火”纳入“阴虚火旺”的范畴,难与李杲“脾胃气衰”的观点吻合。另外尚有“元气虚,心肝火旺”、“阴火上冲系血虚发热”、“脾虚下陷、心胃阴火上冲”等观点,各抒己见。

裘沛然主编的《中医历代各家学说》认为:元气不足,阴火鸱张;元气充盛,阴火戢敛。这与《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》所论相符:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”足见阴火病机的关键是元气的盛衰。故有必要从《脾胃论》出发,追溯金元及以前的历史背景,剖析李杲所云“元气”的内涵。

《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说:“真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不能滋之。”李杲所指的元气,具推动、激发作用是可以肯定的,见诸《脾胃论》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑》等,毋须赘言。但其中是否含“元阴之气”,很少有人问津。

元气之说,肇源于《难经》,如《难经·八难》:“诸十二经脉者,皆系于生气之原,所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。”认为原气是人体生命的根本,对各脏腑经脉具有推动、激发作用。至宋代,元气已有功能和物质二方面涵义,宋·陈无择在《三因极一病证方论》第十七卷“养胎大论”中说:“父母交会之初,子假父母精血,投识于其间,然后成妊。元气,质始之谓也。”金人刘完素进一步深化了“元气”的涵义,他在《素问玄机原病式》中指出:“夫太乙天真元气,非阴非阳,非寒非热也。是从精中生气,气中生神,神能御其形也。由是精为神气之本,形体之充固,则众邪难伤,衰则诸疾易染,何止言元气虚而为寒尔!”,他认为“元气”即“太一真气”,并突出元气中阴精部分。金元·张元素之《医学启源》中有胡芦巴治“元气虚寒”、麦门冬治“元气不足”、五味子“使人精神之气两足”等记载,似表明张元素也认为元气有阴阳二部分。

李杲“元气”之说明显受前人思想渗透,他说:“真气又名元气”,与刘完素观点如出一辙。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》曰:“夏宜补者,补天元真气,非补热火也,令入夏宜食寒是也,为热伤元气,以人参、麦冬、五味子生脉,脉者,元气也。”其受张元素师承影响跃然纸上。《脾胃论·论饮酒过伤》曰:“……真阴及有形阴血俱为不足,如此则阴血愈弱,阳毒之热火旺,反增其阴火,是从元气消耗……”,可见李杲所论的元气亦涵有阴精成分。

既然李杲所云元气涵括“阴”和“阳”,则《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》中“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也”所描述的病机模式反映的阴火病机是综合性的,以脾胃气衰最著,元气失于滋养,元阳、元阴皆虚,元阴不足而生阴火,阴火更伤脾胃、元阳之气,且再耗阴,如此恶性循环。气虚是主要矛盾,同时含阴虚的一面,既非“阴虚火旺”,也不“纯属气虚”。

《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“《调经论》曰:‘病生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。’又云:‘阴虚则生内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热。’脾胃一伤,五乱互作,其始病,遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,故四肢困怠如此。”该文以往颇费猜思,持阴火为“

气虚”和“阴虚”论者各执一词。通过对“元气”的剖析,则不难理解。

李杲反复强调脾胃滋养元气的作用,对元气不足、阴火上冲者主张甘温补益脾胃为大法,但时而也施以滋阴降火法,如《兰室秘藏·饮食劳倦门》中论及调中益气汤时说:“如时显热燥,是下元阴火蒸蒸然发也,加生地黄二分,黄柏三分。”这便反证了“阴火”包括“阴虚”的一面,只不过以脾胃气衰为主,此为次而已。

必须指出,该“病机模式”属阴火中较重要的一则病机,阴火还有其他病机(如七情引起的心火亢盛,谷气下流酿成湿热等),则不能用此模式。这些尚有待进一步研究。


苏州市中医院(江苏,215003) 庄天衢

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中医辞典
阴火怔忡
阴火怔忡 病证名。见《不居集》上集卷二十二。证见阴火上冲,头晕目花,耳鸣齿落,或腹中作声,怔忡不已。治宜滋阴抑火,加养心之剂。若久服不愈,为无根失守之火,脉必空豁,则宜温补(《证治汇补》卷五)。参见怔忡、虚损怔忡等条。



与 阴火怔忡 有关的内容

与 怔忡 《不居集》 《证治汇补》 上集 有关的内容

阴火刍议
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【会议录名称】 世界中西医结合大会论文摘要集 , 1997 年
Abstracts of World Integrated Medicine Congress
【作者中文名】 龙家俊; 张崎; 李琳;
【作者单位】 南京市玄武医院;
【会议名称】 世界中西医结合大会
【英文会议名称】 World Integrated Medicine Congress
【会议地点】 中国北京
【主办单位】 中国中西医结合学会(CAIM)
【学会名称】 中国中西医结合学会
【论文摘要】 <正> 阴火一词为李东垣所创,由于东垣对阴火的阐述缺少条理性,加上后世又从不同的角度加以解释,故众说纷纭,争论不休。笔者对阴火进行了长期研究,认为东垣所说的阴火,实际是指相火,相火藏于下焦肾间,元气盛则相火降藏,若元气虚弱,不能制约相火,相火乘机离位,就形成病理性阴火。元气的强弱决定着阴火的生成与否,元气不足则阴火生。脾胃与元气关系密切,脾胃为精气升降之枢纽,乃元气之本,脾胃盛则元气盛,升发布散功能正常,五脏六腑得以所养,气血阴阳得以调和。若脾胃虚衰,元气生化乏源,藏于下焦肾间之相火不能制约,相火妄动而成阴火。阴火上冲,百病乃生。故阴火是脾胃虚弱,元气不足,相火失摄,上冲所致。阴火症状主要表现为阴火上冲

补脾胃泻阴火升阳汤
柴胡(一两五钱) 甘草(炙) 黄芪(臣) 苍术(泔浸,去黑皮,切作片子,日曝干,锉碎炒) 羌活(以 上各一两) 升麻(八钱) 人参(臣) 黄芩(以上各七钱) 黄连(去须,酒制,五钱炒,为臣为佐) 石膏(少 许,长夏微用,过时去之,从权) 上件[口父]咀,每且三钱,水二盏,煎至一盏,去渣,大温服,早饭后、午饭前,间日服。服药之时,宜减食,宜美 食。服药讫,忌语话一二时辰许,及酒、湿面、大料物之类,恐大湿热之物,复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及 寒凉淡渗之物及诸果,恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味,以助阳气。大抵此法此药,欲令阳气升浮耳,若渗泄 淡味,皆为滋阴之味,为大禁也。虽然,亦有从权而用之者。如见肾火旺及督、任、冲三脉盛,则用黄柏、知母, 酒洗讫,火炒制加之,若分两则临病斟酌,不可久服,恐助阴气而为害也。小便亦或涩,当利之,大便涩,当行之, 此亦从权也,得利,则勿再服。此虽立食禁法,若可食之物,一切禁之,则胃气失所养也,亦当从权而食之,以滋 胃也。 附∶ ……夫饮食人胃,阳气上行,津液与气,入于心,贯于肺,充实皮毛,散于百脉。脾禀气于胃,而灌溉四旁,营养 气血者也。今饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之,而生大热,当先于心分补脾之源,盖土生于火,兼于脾胃 中泻火之亢甚是先治其标,后治其本也。 且湿热相合,阳气日以虚,阳气虚则不能上升,而脾胃之气下流,并于肾肝,是有秋冬而无 春夏。春主升,夏主浮,在人则肝心应之。弱则阴气盛,故阳气不得经营。经云∶阳本根 于阴,惟泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣。传云∶履端于始 ,序则不愆,正谓此也。 《四气调神大论》云∶天明则日月不明,邪害空窍,阳气者闭塞,地气者冒明,云雾不 精,则上应白露不下,在人则缘胃虚,以火乘之。脾为劳倦所伤,劳则气耗,而心火炽动, 血脉沸腾,则血病,而阳气不治,阴火乃独炎上,而走于空窍,以至燎于周身,反用热药以 燥脾胃,则谬之谬也。 胃乃脾之刚,脾乃胃之柔,表里之谓也。饮食不节,则胃先病,脾无所禀而后病;劳倦 则脾先病,不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异,所受邪则一也。胃为十二经之海, 十二经皆禀血气,滋养于身,脾受胃之禀,行其气血也。脾胃既虚,十二经之邪,不一而出 。假令不能食而肌肉削,乃本病也。其右关脉缓而弱,本脉也。而本部本证脉中兼见弦脉 ,或见四肢满闭,淋溲便难,转筋一二证,此肝之脾胃病也。当于本经药中,加风药以泻之 。本部本证脉中兼见洪大,或见肌热,烦热,面赤而不能食,肌内消一二证,此心之脾胃病 也。当于本经药中,加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩,或见气短、气上,喘咳、痰盛 ,皮涩一二证,此肺之脾胃病也。当于本经药中,兼泻肺之体,及补气之药。本部本证脉中 兼见沉细,或见善恐欠之证,此肾之脾胃病也,当于本经药中,加泻肾水之浮,及泻阴火伏 炽之药。 经云∶病有逆从,治有反正,除四反治法,不须论之。其下云∶惟有阳明、厥阴,不从 标本,从乎中也。其注者,以阳明在上,中见太阴,厥阴在上,中见少阳为说,予独谓不然 ,此中,非中外之中也,亦非上中之中也,乃不定之辞,盖欲人临病消息,酌中用药耳,以 手足阳明、厥阴者,中气也,在卯酉之分,天地之门户也。春分、秋分,以分阴阳也,中有 水火之异者也,况手厥阴为十二经之领袖,主生化之源;足阳明为十二经之海,主经营之气 ,诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病,酌中以用药,如权之在衡,在两,则有在 两之中;在斤,则有在斤之中也。所以言此者,发明脾胃之病,不可一例而推之,不可一途 而取之,欲人知百病皆由脾胃衰而生也,毫厘之失,则灾害立生。假如时在长夏,于长夏之 令中立方,谓正当主气衰而客气旺之时也,后之处方者,当从此法,加时令药,名曰补脾胃 泻阴火升阳汤。

《新中医》2005年06期 加入收藏获取最新

李东垣阴火论探析
梁德
<正>金元医家李东垣,注重调补脾胃,以脾胃立论,提出“内伤脾胃,百病由生”,并首倡阴火论,创补中益气汤,疗效甚佳,对中医学作出了卓越的贡献。而他提出的“阴火”理论, 内容丰富,却略于具体,以致后代医家见仁见智,莫衷一是。笔者在深入学习与思考的基础上,对此有一点心得体会,现将管见介绍如下。
【作者单位】:广东省阳江市中西医结合医院 广东阳江529500
【关键词】:阴火;中医病因和病机;中医治法;《脾胃论》;李杲;金代
【分类号】:R249.2
【DOI】:cnki:ISSN:0256-7415.0.2005-06-054
【正文快照】:
金元医家李东垣,注重调补脾胃,以脾胃立论,提出“内 伤脾胃,百病由生”,并首倡阴火论,创补中益气汤,疗效甚 佳,对中医学作出了卓越的贡献。而他提出的“阴火”理论, 内容丰富,却略于具体,以致后代医家见仁见智,莫衷一是。 笔者在深人学习与思考的基础上,对此有一点心得体会,现将 管见介绍如下。 1渊源 阴火论渊源可追溯到《黄帝内经》。李东垣在《脾胃 论》、《兰室秘藏》等著作中多处引用《内经》经文,可见其 对《内经》有深刻的研究。阴火理论也由《内经》“阴虚生内 热”观点发展起来的。尽管张仲景《伤寒论》、巢元方《诸病 源候论》、…
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“阴火”辨治之我见

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郜峦

关键词:阴火;元气;健脾胃;利三焦

中图分类号:R228 文献标识码:A

文章编号:1000-2219(2000)01-0004-01

阴火一词,始于东垣,贯穿于《脾胃论》之始终,然李氏终未详释之,故后世医家众说纷纭,未成定论。笔者对此小有感悟,发表点滴之见,仅供参考。

1 概述

1.1 阴火产生的病因病机 经云:“壮火之气衰,少火之气壮,壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气。”生理情况下,因脾胃为元气之本,脾胃健而元气充,则阴火收敛,居留于肾,此时方为少火,少火生气,进一步滋生元气,二者相辅相成,维持人体正常生理活动。病理情况下,因于饮食不节或劳倦或七情所伤,脾胃受损,元气不足,则阴火不居本位,上冲为病,此时乃为壮火,壮火食气,气因火盛而衰,火因气衰而盛,是时导致阴火病。

1.2 阴火的特点及临床表现 由上述病因病机可知,阴火之为病,其病本虚标实,本虚为元气虚损,标实为阴火上冲,且以本虚为主。临床表现如下:①元气不足。症见神疲倦怠乏力,面色萎黄无华,懒言声低,头晕目眩,气短自汗,便溏纳呆,恶心呕吐,舌淡胖有齿痕,苔白,脉细无力。②阴火上冲。主症见有发热,热势可高可低,甚或仅自觉发热而无客观指征;兼症可分上中下三焦而论,在上可见头痛头晕、目赤咽干、疮疡疖肿、心烦不寐等,在中可见胃脘灼热或痛、口干欲饮等,在下可见小便短灼痛、男子遗精、女子带下黄稠、腰膝酸软等。上述两方面病症错杂而见,然概而言之,须具备以下几个条件:①发热(可高可低);②气虚症状,以神疲乏力,舌淡脉细为要点;③劳累后症状加重。

1.3 鉴别诊断 阴火致病何以与他症鉴别?仅择取三者述之:①本病属内伤发热。外感发热者,每见发热势高,伴恶寒振栗,咳嗽,咽痛,流涕,脉浮等肺卫之症;②本病属虚症发热。实热症者,每见大热,大汗,大烦,大渴,脉洪数有力,舌红苔黄;③本病属气虚发热。阴虚发热者,每见发热以夜间为重,盗汗,五心烦热,舌红苔少,脉细数。此三者虽均有发热,然实与本症不同,当抓主症以细别之。

2 治疗

2.1 健脾胃以补元气,此为本 经云:“甘者温之,损者益之”;《脾胃论》曰:“火与元气不两立,一胜则一负”,故对阴火之病当以补元气为治疗大法。而脾胃为元气之本,脾胃之气无所伤而后能滋养元气;反之,脾胃之气既伤,元气无所充,诸病由所生也。故治阴火,首应健脾胃,补元气以制阴火,使之不亢。

2.2 利三焦泻阴火以畅其去路,此为标 李氏代表方剂为补脾胃泻阴火升阳汤,方中以黄芪、人参、苍术、炙甘草健脾胃,柴胡、羌活、升麻升提脾阳,黄连、黄芩、石膏泻过盛之阴火。然笔者以为,阴火之病,补元气之余不可单纯清泻,当利三焦之道,使元气之本可生,阴火之标可去,从而诸证皆消。下详析之:一方面,三焦可通行元气。《难经》云:“三焦者,元气之别使也。”人体的元气通过三焦布散至五脏六腑,充斥全身。另一方面,三焦又是通利之道。《难经》中又有“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”《内经》中亦有“三焦者,决渎之官,水道出焉”一说。因此,阴火上冲,充斥三焦,三焦不利,则元气亦失布达,形成元气不生,阴火不去之局。此时当分别清利上中下三焦,给邪以出路,使阴火有去,元气有生,此与东垣之旨亦不相悖。经云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”据此,后世有:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。”临床辨治阴火之病,当根据上中下三焦症候表现,分别选方用药。

3 结语

总之,笔者以为阴火即为肾中离位之少火。以脾胃受伤,元气不足为发病之本;以阴火上冲,扰及上中下三焦为标。治疗当以健脾胃为本,利三焦泻阴火为标,且健脾胃当贯穿于治疗始终。此法对于长期发热或有热象(如口腔溃疡、口渴、尿黄等),兼有元气亏虚表现,且生化检查无异常者当有疗效。

作者简介:郜峦(197,女,1996级中医专业学生

作者单位:郜峦(北京中医药大学,北京 100029)

1999-09-07收稿

安徽中医学院学报

JOURNAL OF ANHUI TRADITIONAL CHINESE MEDICAL COLLEGE

2000 Vol.19 No.1 P.4

阴火论

2007-03-0117:43:56

大中小
东垣指出“易水张先生云:仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。后之医者,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”足见李东垣确是博通古今,厚积薄发之人;也说明在中医领域内,想要成名成家者都必须有极为坚实的功底,较为开阔的知识视野,并能师古而不泥古,继承中有创新,有发展。
在《内外伤辨惑论》卷中《饮食劳倦论》一节中,李氏明确指出:“苟饮食失节、寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。既脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之;相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火得以乘其土位。”这里,李东垣用了相当多的笔墨解释了他个人独创的脾胃内伤疾病病因病机理论中一个十分关键的概念――“阴火”。此外,李东垣所说的“阴火”,实际上是指相火。相火与元气是相对立的,元气充沛,则相火潜藏,而发挥正常的生理作用,这就是“气食少火,少火生气”的对立统一;元气不足,则相火妄动而发生病变,使得“少火生气”的对立统一受到破坏,即所谓“壮火散气”。

脾胃内伤疾病的另外一个方面的病理变化就是升降失常。脾胃居于中焦,是精气升降运动的枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝脾,因而只有脾胃健运,才能维持正常的升降运动。内伤疾病既然都有脾胃气虚,所以升降失常也就成为内伤病变的关键,但这一点《内外伤辨惑论》一书直接论述较少,仅在卷上《辨寒热》一节稍有涉及,但在具体遣药用方中涉及较多。
这一点同样是李东垣的难能可贵之处。尽管李东垣十分强调脾胃之气不足、中气下陷、阴火上冲这样的基本病机,并由此创立了补中益气和升阳散火两大治法。但在《内外伤辨惑论》中李东垣在其临床诊疗实践中也注意根据实际情况在正方的基础上进行适当的加减化裁。如本书开篇第一方补中益气汤,方中黄芪后就注明“劳役病热甚者一钱”。东垣在解释其组方用药的意义之后便说:“少加黄柏以救肾水,水旺而心火自降。”其后更是单独用一节专门阐述四时用药加减法。列举补中益气汤30种加减法。还有羌活胜湿汤、升阳补气汤的加减应用等等也都是如此。显示了东垣高超的临床诊疗水平和实事求是的科学精神,也体现了中医药学以辨证论治为基础的原则性和灵活性的完美结合。这里需要特别强调的是,尽管数千年的中医发展历史上曾经出现各门各派,诸家理法方药各不相同,但有一点是可以肯定的,那就是无论某门某派理论上如何创新,方药上多么奇特甚至是怪异,在他们的整体诊疗活动中,一定会以辨证论治为基础和前提。在这个大的原则和前提下,各门各派在具体用药上有各自不同的较为明显的倾向性,就是这些倾向性给后人的继承和发展提供了明确的目标和方向。

总之,李东垣的成就是很大的。他在《伤寒论》的基础上,发展了内伤病学说。正如王履所谓:“东垣李氏所著《内外伤辨》,有曰外伤风寒客邪有余之病,当泻不当补。自此论一出,而天下后世始知内外之伤有所别,而仲景之法,不可例用矣。


阴火论

2007-03-0117:43:56

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东垣指出“易水张先生云:仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神。后之医者,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。”足见李东垣确是博通古今,厚积薄发之人;也说明在中医领域内,想要成名成家者都必须有极为坚实的功底,较为开阔的知识视野,并能师古而不泥古,继承中有创新,有发展。
在《内外伤辨惑论》卷中《饮食劳倦论》一节中,李氏明确指出:“苟饮食失节、寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损耗元气。既脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之;相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不能两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火得以乘其土位。”这里,李东垣用了相当多的笔墨解释了他个人独创的脾胃内伤疾病病因病机理论中一个十分关键的概念――“阴火”。此外,李东垣所说的“阴火”,实际上是指相火。相火与元气是相对立的,元气充沛,则相火潜藏,而发挥正常的生理作用,这就是“气食少火,少火生气”的对立统一;元气不足,则相火妄动而发生病变,使得“少火生气”的对立统一受到破坏,即所谓“壮火散气”。

脾胃内伤疾病的另外一个方面的病理变化就是升降失常。脾胃居于中焦,是精气升降运动的枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝脾,因而只有脾胃健运,才能维持正常的升降运动。内伤疾病既然都有脾胃气虚,所以升降失常也就成为内伤病变的关键,但这一点《内外伤辨惑论》一书直接论述较少,仅在卷上《辨寒热》一节稍有涉及,但在具体遣药用方中涉及较多。
这一点同样是李东垣的难能可贵之处。尽管李东垣十分强调脾胃之气不足、中气下陷、阴火上冲这样的基本病机,并由此创立了补中益气和升阳散火两大治法。但在《内外伤辨惑论》中李东垣在其临床诊疗实践中也注意根据实际情况在正方的基础上进行适当的加减化裁。如本书开篇第一方补中益气汤,方中黄芪后就注明“劳役病热甚者一钱”。东垣在解释其组方用药的意义之后便说:“少加黄柏以救肾水,水旺而心火自降。”其后更是单独用一节专门阐述四时用药加减法。列举补中益气汤30种加减法。还有羌活胜湿汤、升阳补气汤的加减应用等等也都是如此。显示了东垣高超的临床诊疗水平和实事求是的科学精神,也体现了中医药学以辨证论治为基础的原则性和灵活性的完美结合。这里需要特别强调的是,尽管数千年的中医发展历史上曾经出现各门各派,诸家理法方药各不相同,但有一点是可以肯定的,那就是无论某门某派理论上如何创新,方药上多么奇特甚至是怪异,在他们的整体诊疗活动中,一定会以辨证论治为基础和前提。在这个大的原则和前提下,各门各派在具体用药上有各自不同的较为明显的倾向性,就是这些倾向性给后人的继承和发展提供了明确的目标和方向。

总之,李东垣的成就是很大的。他在《伤寒论》的基础上,发展了内伤病学说。正如王履所谓:“东垣李氏所著《内外伤辨》,有曰外伤风寒客邪有余之病,当泻不当补。自此论一出,而天下后世始知内外之伤有所别,而仲景之法,不可例用矣。


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从《脾胃论》原文的不同解读多个角度看阴火病机
来源:中国论文下载中心[ 08-06-14 15:02:00 ]作者:余伟,陈涤平编辑:studa20【摘要】 阴火证为李东垣首创,《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》的原文是后世认识阴火证的直接依据,从原文的各家不同解读入手,分析各种观点的合理性与不合理性;法随证立,方从法出,阴火证的治法为考证病机分析的最佳工具;全面认识阴火病机,还需要从多个角度以整体、动态、辨证、发展的眼光来分析看待。

【关键词】 脾胃论;阴火/中医病机;阴虚火旺;七情内伤;气虚;气机;相火妄动;益气


《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤,喜怒忧恐,损耗元气。即脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”后世对于阴火病机和本质的分歧多源于对此条文的不同解读。纵观近年来文献,虽不乏详实中肯之论证,亦颇有断章取义者,更有甚者立意虽同却强要另立名目以求标新立异,使本就模糊之阴火概念更显混乱。笔者认为只有弃偏求全,才能正确认识阴火病机,故从此条文的各家解读中,将相似见解作一归纳,不同观点作一分类,并用以方测证的方法作为检验手段,以自我见解作为补充,以求对阴火病机作一个较为全面的总结。

1 从原文的不同解读入手看阴火病机

1.1 由“心火独亢”入手 “元气不足”何以致“心火独亢”?这是该段原文解读中最大的存疑之处,若据原文认为阴火病位在心,可派生出大致3种观点。

1.1.1 心肾不交说 朱文浩[1]认为,“心火者,阴火也”,可直接理解为阴火就是独亢之心火。其病理机制为脾胃之气下流,无力升浮,不能挟肾水上承于心,心火无制,故独亢于上。笔者认为,朱文浩的失误在于先对原文进行机械解读,后又以臆测补李东垣所述之不明,如此则导致将阴火证病机等同于“心肾不交”证,而仅从两证的辨证和治法上就足以对此予以否定。

1.1.2 阴虚火旺说 张继伟[2]认为,脾胃乃气血化生之源,五脏六腑维持正常的生理活动所需要的水谷精微,如营卫、气血、津液、精髓等,均化生于脾胃。脾胃虚,则化源不足,化源不足,则营血不足,致心营不足,心阳偏亢而化阴火。笔者认为,阴虚火旺一说难以服人。首先,脾胃既虚,何以必然演化成心营虚而不是心气不足或它脏之虚?其次,“心营不足”与“心阴不足”迥然有别,后者才可能引起火亢盛,营、血虽属阴类,用于阐释病机时却不可偷换概念。再者,阴虚火旺证的治法需滋阴降火为主,如按阴火证论治重投以甘温益气,后果岂非堪虞?

1.1.3 七情郁火说 《脾胃论·安养心神调治脾胃论》云:“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。心脉者,神之舍,心君不宁,化而为火,火者,七神之贼也。”王长荣[3]据此认为,由七情凝滞不畅产生的心火是阴火的一种。笔者认为,“七情不安”不能直接导致阴火,而须借助“脾胃虚衰”这一基础。细读《脾胃论·安养心神调制脾胃论》,实际讲的是如何“调制脾胃”“安养心神”以避免阴火证的发生。“安养心神”与“调制脾胃”在文中是并列关系,这实际是强调了七情因素在阴火病机中的地位。七情引发的郁火证与七情引发的阴火证存有区别,七情因素在两者病机中所处地位和重要性明显不同:前者的病机是以肝气郁结为基础,通过多种不同途径最后转归为郁火,其中包括气郁直接化火、气郁痰阻、湿阻、食阻化火等;后者病机以脾胃虚衰为基础,七情郁结加重了这一基础,再通过“虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”,转归为阴火。由于心主神明,故心在此也可作情志解,而非一定代表着病位。笔者认为心火在此作七情郁结较妥,王长荣观点也应修正为心火(七情郁结)可引发阴火。

1.2 由“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”入手 脾虚何以下流于肾?阴火何以独乘土位?此为第二存疑之处,若不作深究,则均可看做脾胃气机升降失常。以气机失常为关键,可派生以下几种观点。

1.2.1 气虚不运郁滞化火 高兴[4]认为,“脾胃气虚则下流于肾,阴火得以乘其土位”中的“下流”作“内流”解,“土位”作“中位”解,指胃。意指清气不能从居中的胃散发,没有输于脾,也不能输于肺,清气不得散于诸脏,郁而成“内火”。郑锐锋[5]认为,凡各种致病因素影响气机升降出入者,致使气机运行失其常度,遏郁停滞,郁而化热者即可谓之火郁。东垣所说阴火,指因内伤脾胃,中气不足而产生的内热证候,是隶属于火郁的,“下流”指的是气机运行失常。笔者认为,东垣曾引《内经》“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”来阐述内伤发热的致病机理,并曾于大剂甘温药中佐少量升散之药,寓意“火郁发之”。高兴和郑锐锋所指的“郁火”均指气郁直接化火为而成,而此气郁又责之气虚不运,与七情所致气郁有所不同。这既符合阴火证“脾胃虚衰”的病理基础,又可从东垣治法中得到佐证,故阴火当包含了由气虚不运导致的气郁化火,但阴火若纯为郁火,则虽有气虚之本,治疗仍应以理气行气为先,补气健脾为次,这又与东垣治法略有不同,故笔者认为气郁化火为阴火病机的重要组成部分,但并不是阴火的全部。

1.2.2 气机失调蕴生湿热 《脾胃论·内外伤辨惑论》云:“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热。”刘达[6]据此认为东垣之意在于脾胃气虚,水谷之精微不得上输于肺而下流,成为湿浊,于肾间相火相合,即脾湿内蕴,受相火作用蕴蒸为湿热。笔者认为,从《内经》论述的脾胃的生理功能来看,脾胃为全身水液代谢谢的枢纽,脾虚必致水液聚而不化,久之蕴湿成热也是必然;东垣本人在介绍补中益气汤参、术、芪三味药亦曾说:“以上三味,除湿热、烦热之圣药也。”可见阴火证确实包含有湿热的病理因素,但只是兼证、或有证,不能成为主要因素并独立构成发病机制,否则便成湿阻下焦证,与补中益气汤治法明显相违。

1.2.3 从“心不主令,相火代之”入手——相火离位说 朱丹溪、赵养葵皆曾论及相火,然以丹溪所论最为精详:相火寓于肝肾两脏,其功能活动以肝肾的阴精为物质基础,以恒动的状态维持人体生命活动。妄动之相火为病理之火,可消耗肝肾之阴精,损伤元气。丹溪把许多疾病的产生,都归咎于相火的妄动,并且指出心火在相火妄动中起主导作用,相火可由心火引动。若心火安宁,则相火“动皆中节”,若心火妄动,“心动则相火也动,心动精自走,相火翕疾而起”。此处丹溪所谓的“心火”的妄动是指情志的妄动,如**物欲等。

关于相火离位的原因,有两点解释:①从“脾胃之气下流”入手:肾为“水火之宅”,相火为“水中之火”,潜伏其中。“脾胃下流之气”属脾胃至阴之气,下流于肾,致使肾之水火失之平衡,相火不能潜伏而离位上越。此为源于赵养葵《相火龙雷论》的观点,笔者称之为“水寒离位说”。②从“心不主令”入手:肝肾阴精充盈,则相火潜于其中,无相火上僭之患。阳主动,阴主静,人的生命活动常处于阳动状态中,精血阴气最易耗伤,心动则相火也动,心动精自走,相火翕疾而起,此为源于朱丹溪《格致余论》的观点,笔者称之为“水涸离位说”。

笔者认为,朱丹溪的相火理论从整体的角度辨证地阐释了人体的生理病理机制,遗憾的是“水涸离位说”最后又陷入“阴常不足阳常有余”的老套,与东垣对阴火证的治法南辕北辙,想是过分拘泥于阳的负面作用和阴阳的对立,没有抓住阴火证病机的关键。以“水寒离位说”解释相火离位,乃是从运动的角度看待脾胃气机运行的失常,与东垣对阴火证的治法十分符合,可见阴火证病机的关键在运动而不在对立,在气机而不在阴阳。

万友生教授治疗“阴火案”赏析





邹某某,女,59岁。病起恶寒发热,头昏痛,全身关节酸痛,继以呕吐、泄泻。西医初按感冒投以“感冒灵”和肌肉注射“庆大霉素”等,仍高热不退。乃住入某医院,诊断为败血症、中毒性心肌炎、糖尿病、高血脂症、左上慢性纤维空洞型肺结核、右侧渗出性胸膜炎。经用青霉素、雷米封、优降糖的治疗,病不为减,反而加重。患者持续高热,全身乏力,头昏,烦躁不安,血培养报告生长产气杆菌,根据药敏试验改用先锋霉素Ⅵ号及氯霉素等,病情仍未见好转,且于血培养中发现霉菌,又改用先锋霉素静滴,并同时给予降血糖、支持疗法及对症治疗,仍无效验,病情日趋严重,医院下病危通知,并邀请万氏会诊。
1985年3月16日初诊:患者高热不退,有时寒战,全身酸痛,头昏,神疲肢倦,少气懒言,声低气短,胃脘痞硬按之微痛,不饥不欲食,口干不欲饮,时有恶心,大便软烂不成条,舌淡红少苔前部稍见干红,脉虽滑数而重按无力。万氏认为证属气虚发热,法当甘温除热,方用补中益气汤加减(黄芪60克、党参30克、白术10克、生甘草10克、升麻15克、北柴胡15克、洋参10克、银花30克、生谷麦芽各60克、鸡内金15克)与之。
3月18日下午二诊:服上方3剂,病情明显改善,体温曾一度降致正常,现为37?7℃,身痛已除,口已不干。但从昨晚起,胸闷气憋至今未已。守上方加瓜蒌皮15克、薤白15克、桔梗15克、枳壳15克、冰片2克(分3次吞)。
3月21日下午三诊:服上方2剂,仍感胸闷气憋,时时恶心,脘腹胀满,大便溏,仍守上方加减为:黄芪60克、党参30克、焦白术15克、陈皮15克、生姜5片、半夏10克、茯苓15克、生甘草5克、升麻10克、北柴胡10克、砂仁10克、白蔻仁10克、枳实15克、厚朴10克、桔梗10克、冰片2克(分3次吞)。另用洋参10克煎汤代茶。
3月23日下午四诊:服上方2剂,胸闷稍减,恶心渐止,便溏次数减少,体温正常,舌前部干红已回润,惟胃脘仍痞硬,不知饥,不思食,食亦无味,自觉气不够用,说话、喝水都感到吃力,仍守上方加减为:黄芪60克、党参30克、焦白术15克、生甘草5克、陈皮30克、厚朴15克、枳实15克、枳壳15克、白蔻仁10克、砂仁10克、半夏15克、生姜15克、茯苓15克、生麦芽30克、鸡内金15克、山楂15克、六曲10克、冰片2克(分3次吞)。另用白人参15克、西洋参10克,煎汤代茶。
3月27日上午五诊:服上方3剂,胸闷大减,胃脘痞硬消失,腹胀亦除,但仍有恶心,口淡,不欲食,大便常随尿时自出,粪仍软烂但色渐转黄,说话声音渐扬,4天来,体温一直正常,仍守上方加减为:黄芪60克、红参15克、白术15克、茯苓15克、生甘草5克、陈皮30克、半夏10克、山楂15克、六曲10克、生麦芽30克、鸡内金15克、生姜15克、枳实15克、枳壳15克、白蔻仁10克、砂仁10克。另用洋参10克、党参60克、麦冬10克、五味子5克,煎汤代茶。
3月29日下午六诊:服上方3剂,病情日益好转,脘腹胀痛全除,知饥思食,今日中午进面条半小碗,但仍稍有恶心,胸部白天已无憋闷感,仅在下半夜2～4时稍感胸闷而已,尿量增多而次数减少,夜间仍难入寐,仍守上方加减为:黄芪60克、党参30克、白术15克、生甘草5克、半夏10克、陈皮15克、山楂30克、六曲10克、麦芽30克、白蔻仁10克、砂仁10克、桔梗15克、枳壳15克、夜交藤15克、合欢皮15克。另用红人参15克、西洋参10克,煎汤代茶。
4月9日七诊:服上方11剂,病已进入恢复阶段,改用香砂六君子汤加味(广木香10克、砂仁10克、白蔻仁10克、党参30克、黄芪30克、白术15克、茯苓30克、炙甘草5克、半夏10克、陈皮15克、山楂30克、六曲10克、麦芽30克、鸡内金15克、夜交藤15克、合欢皮15克)以善后。此方连服18剂,诸症悉除,精神、睡眠、饮食、二便均正常,于4月29日出院。

〔评析〕从本案治验中可以提出三个问题来讨论:
一是热病的寒温统一问题:外感病初起,应辨寒温论治,如风寒感冒的表寒实证,宜用辛温解表法的麻黄汤等方主治;风温感冒的表热实证,宜用辛凉解表法的银翘散等方主治。由于临床常见风温感冒的表热实证,因而银翘散等方应用机会较多。一般医生竟因此而忽视了风寒感冒的表寒证,甚至视辛温的麻黄、桂枝等为禁药。近且因其多属“流感”病毒引起者,更多喜用清热解毒的板蓝根类药,而这类苦咸大寒向内清解之药,不仅与辛温向外发散的麻黄汤方等大相径庭,即与辛凉芳香向外透泄的银翘散方等相比,清热解毒虽同,外向内清则异,也是不容混淆的。因此,即使是风温感冒的表热实证,也只适宜用辛凉芳香向外透泄的银翘散等方,而不适宜用苦咸大寒向内清解的板蓝根类药(如因表里俱热而与解表药同用者例外)。如果误用之于风寒感冒的表寒实证,就不徒无益,而反害之了。本案以感冒起病,从其恶寒发热头昏痛全身关节酸痛来看,可见病在太阳之表,并可知其属表寒证,因其恶寒一直延至半月后中医会诊时仍存在缘故。且可知其属表寒虚证,这又可从其初服“感冒灵”(含板蓝根)和肌肉注射“庆大霉素”无效,且并发中毒性心肌炎看出。因为太阳与少阴相表里,太阳病实则多传阳明,虚则多传少阴。太阳病表寒虚证本应采用辛温解表攻中带补的桂枝汤等方,而反投以清热解毒专攻不补的板蓝根类药,致使虚者益虚,于是乃由太阳之表陷入少阴(心)之里的缘故。由此可见,治疗感冒病,如能具有寒温统一的思想,兼容寒温两法的优长,就可左右逢源,得心应手,而不致失之于偏,贻误病人。
二是热病的内外统一问题:疾病虽有外感和内伤之分,但因外感容易造成内伤,内伤容易招致外感,二者是密切相关,可分而又难分的。如本案患者素患肺结核、糖尿、高血脂等内伤病,由于正气内虚,致感外邪(风寒),因而发生内外合邪之证,初则邪在太阳而恶寒发热头身痛,并兼呕吐泄泻,当时如能及时治以辛温解表的桂枝汤等方,必可从表而解,乃因误用寒凉,以致由太阳传入少阴(心),又因肺脾之气素虚(由于久患肺结核、糖尿、高血脂等病造成),外邪入侵,虚者益虚,于是上焦心阳不宣,肺气失开,而胸闷气憋;中焦脾气不运,浊气填中(由脾虚导致胃实),而脘腹痞硬胀痛,不饥不欲食;肺脾之气不足,而少气懒言,声低息短,神疲肢倦。
总的看来,本病起于感冒,证本单纯,但因素多痼疾,正气内虚,于是内伤招致外感,外感复加重内伤,而形成内外合邪的复杂局面。前期虽以外感邪实为主,本可用攻中带补之法早日治愈,奈因治不得法,病邪内陷;后期正虚日甚,则应以内伤正虚为主,改行补中兼攻之治。奈何证变而药不变,日事攻邪,不思补正,以致邪既难除,正且更虚,濒于危殆,几至不救。幸赖万氏及时按气虚发热证投以甘温除热法的大剂补中益气汤方,才得转危为安。但应指出的是,二诊是由于胸闷气憋,而加用瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳、冰片,以宣心阳而开肺气,服后其症未减,且见脘腹胀满,可见其症不仅是上焦心肺之气失宣,且与中焦胃气不降有关,故在三诊时更加入枳实、厚朴等以降胃气,四诊且加重其剂量,才使胸闷气憋大减,而脘腹痞硬胀痛亦随之消失。当时如果不敢针对其虚中之实(心肺胃气壅实),大胆在重用参芪等以补其虚的同时重用枳朴等以攻(消)其实,可以预言,必难收全效。又一至三诊进补中益气汤方退热后,从四诊起,即消补并重(前此偏重于补)以调理脾胃,并坚持到病愈出院为止来看,可见本案病机的关键是在脾胃,这虽然是因患者脾胃素虚之故,但与误服寒凉药伤中也不无关系。而这正是内外合邪酿成脾虚阴火证的根源所在。由此可见,治疗热病,必须具有内外统一的观点,在全面关顾中抓住重点,才能提高疗效。
三是热病的火分阴阳问题:火病当分阴阳,阳火病性属热(即现象热而本质亦热的标本俱热),治法宜清(“热者寒之”。如其实证的阳盛生热,治宜苦寒泻火除热;虚证的阴虚生热,治宜甘寒滋水除热等)忌温;阴火病性属寒(即现象热而本质寒的标热本寒),治法宜温(“热因热用”。如其实证的阴盛郁热,治宜辛温散火除热;虚证的气虚或阳虚生热,治宜甘温益气或回阳除热等)忌清。阴火主要有脾虚阴火和肾虚阴火之分,前者治宜甘温益气除热的补中益气汤,后者治宜甘温回阳除热的通脉四逆汤。本案即属于前者。其症初起,仅属虚人感冒风寒,并不难治。只因治不得法,延误日久,以致内外合邪而酿成脾虚阴火之证。万氏从其症、舌、脉全面仔细地分析,认为高热、口干、舌前部干红、脉滑数,是属阴火上冲之候,故虽高热而有低时,虽口干而不欲饮,虽舌前部稍见干红而后部淡红,虽脉滑数而重按无力。加之神疲肢倦,少气懒言,声低息短,显属脾气下陷之证。且因脾胃升降失调,清浊混乱,以致上焦清阳失宣而胸闷气憋,中焦浊阴填塞而脘胀痞硬胀痛。由于辨证不误,论治得当,故仅服大剂补中益气汤方2剂,即获得甘温除热的显著疗效。其所以在服补中益气汤方后热退而胸闷气憋甚者,是因前此本已心肺胃气壅实,当服升清有余而降浊不足(原方只有一味陈皮降浊已嫌不足,而初诊方减去陈皮则更感不足)的补中益气汤方后,虚者虽得补,实者则更壅的缘故。这应是初诊时得中的一失。又其所以在服补中益气汤的同时另用洋参或生脉饮代茶者,是因本证高热日久,虽以气虚为主,但津阴亦伤的缘故。由此可见,治疗阴火虚证,虽然一般宜温忌清,宜补忌攻,但如其证阴中有阳(即阴火中兼阳火),虚中有实(即正虚中兼邪实)的,又可在温补中适当兼清、兼攻,以适应病情的需要。

李东垣阴火理论与消渴病治疗思路
中华首席医学网2007年07月19日 19:43:22 Thursday


作者:李步满 吴深涛

作者单位:天津中医药大学第一临床医学院2005级硕士研究生,天津 300193

《河北中医》2007年5月29卷5期 学术探讨



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【关键词】 李东垣;阴火;糖尿病

李东垣为金元四大家之一,学术上主张“内伤脾胃,百病由生”学说。他提出“阴火”病机理论,首创“甘温除热”治疗法则,遣方用药均以“升发脾胃阳气而泻阴火”为基本原则,愈病无数,对后世影响深远。我们近读《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等医籍,对书中所述之阴火理论颇有感悟,其对现代临床诸多疑难杂病治疗提供了全新的思路。

1 阴火理论阐微

阴火理论虽为李东垣所创,但其源于《素问·阴阳应象大论》“壮火食气,气食少火,少火生气,壮火散气”理论。阴火的产生乃饮食不节、劳役过度、精神刺激等原因损伤脾胃元气所引起。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火、下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”正常情况下,脾胃健旺,元气充足。当脾胃气虚,元气不充则相火妄动(壮火)而产生阴火。具体而言,阴火产生之源有二:一方面,脾胃气虚,气血生化不足,心肝肾失却阴血滋养,导致心君之火、肝肾相火亢盛,此为阴火产生的来源之一;另一方面,“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤及生发之气,营血大亏;营气伏于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少……清气不升,浊气不降,清浊相干”。(《兰室秘藏·劳倦所伤》)脾胃气虚,升降失常,清浊相干,阳气不得宣发,郁而渐盛,消耗营血,助长热势,此为阴火之又一来源。总之,阴火总以脾胃元气亏虚为本,而心君之火、肝肾相火的亢盛以及气机升降失调,阳气郁而化火皆为其标,标本相因为患,百病由生。阴火的临床表现:“脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止……盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪……此皆脾胃 之气不足所致也。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)

2 阴火为消渴病发生、发展的病生理基础

消渴病病因复杂,临床表现变化多端,对其病机存在不同的看法,主要有“阴虚燥热说”、“气虚说”、“瘀血说”、“肝郁说”、“浊毒说”等。我们认为,阴火在消渴病发生、发展过程中发挥重要作用。李东垣论治消渴病之思想,集中反映在《兰室秘藏·卷上·消渴门》一书中,其认为消渴之致病特点是:“数食甘美而多肥”致脾胃内伤,元气亏虚,“阴火”鸱张。其病机有二:一是元气亏虚,“阴火”鸱张,津血不足;二是“血中伏火”,浊瘀酿毒,毒损络脉。其病理环节为:“燥热为病”,其根本是“阴火”为病,“燥热”实为标证。亦按上、中、下三消分治:“高消者,舌上赤脉,大渴引饮”,“中消者,善食而瘦,自汗,大便硬,小便数”,“下消者,烦渴引饮,耳轮焦干,小便如膏”。

2.1 元气亏虚,“阴火”鸱张,津血不足是消渴病发生之病机关键 《素问·经脉别论》云:“饮食入胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”中焦脾胃为一身气血生化之源,为气机升降之枢纽。脾胃互为表里,脾为胃行其津液。脾胃健运,气血生化有源,脾能为胃行其津液,升则精气上输心肺,降则精气下归肝肾,从而维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动,五脏六腑、四肢九窍得以气血津液之充养而发挥正常生理功能。若脾胃升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,百病丛生。不过,李东垣在升降问题上,特别强调生长和升发的一面,认为只有谷气上升,脾气升发,元气才能充沛,生机才能活跃,阴火才能潜藏;与此相反,若谷气不升,脾气下流,元气即将匮乏和消沉,生机必将黯然,阴火即可因此上冲而为各种病证。消渴病正是在饮食不节、精神刺激、劳逸失度、体质因素等诸因素长期交杂作用下,损伤脾胃,最终导致脾胃元气亏虚,升降失常,致脾气下陷,“阴火”鸱张,熏蒸肺、胃、肾,消烁津血,致津血不足,发为消渴。李东垣曰:“夫脾胃不足……是阳气不足,阴气有余……阴气盛则上乘阳分,而阳道不行,无升发升降之气也。”无升发升降之气则脾不能散精上归于肺,亦不能为胃行其津液,而致心经阴火上乘,发为“高消者,舌上赤脉,大渴引饮”;水道干枯,故“大便硬”;水精不布,五经不行,肌肤失养故“瘦”。脾既病其气不升反降,失其升清之功,则津液精微直趋而下,注于小肠,渗于膀胱,则“小便数”、“小便如膏”。由此可见,脾胃元气不足是消渴病形成的一个始动原因。从大量的临床病例诊治来看,也证实了脾气虚对消渴病形成的重要作用。张延群等〔1〕 对河南省2080例患者进行了回顾性证候学调查,发现气虚证出现频率居诸证之首(88.75%),高于阴虚燥热和阴虚证。而“阴火”鸱张正是消渴病发生“烦渴多饮、多食易饥、小便频多或尿混浊如脂膏而形体羸瘦”的罪魁祸首。

2.2 “血中伏火”,浊瘀酿毒,毒损络脉是消渴病发展的病理基础 消渴病病情复杂,病程漫长,容易发生多种并发症。详究其并发症产生之病机,后世医家或责之于瘀血,或责之于痰湿,或责之于浊毒,百家争鸣。我们认为,“血中伏火”,浊瘀酿毒,毒损络脉是消渴病多种并发症的重要病理基础。“阴火”是脾胃虚衰的病理性结果,又是脾胃病过程中新的第二层次的致病因素〔2〕 。而阴虚燥热、痰湿、瘀血、浊毒实为“阴火”熏灼脏腑经络而变生之标证。李东垣认为,阴火可内入多个脏腑,外入肢体经络,“胃气一虚,脾无所禀受,则四脏及经络皆病”,“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病,为中风,其为病不可胜纪,青、赤、黄、白、黑五脏皆滞”,“心火亢盛,乘其脾土曰热中,脉洪大而烦闷”,“脾病,体重节痛,为痛痹(疑为“风痹”之误),为寒痹,为诸湿痹,为痿软失力,为大疽大痈……”(《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》)因此,李东垣谓阴火是“血中伏火”、“阴中浮火”、“乃血所生病”。“火为毒之渐”,“阴火”伏于脉络之中,熏灼阴血,而致津凝为浊,血稠成瘀,浊瘀酿而为毒,毒损络脉,而变生诸症。这与现代医学认识不谋而合。现代医学认为,血糖、血脂皆为机体赖以生存的能量物质,其所含热量为人体的各种生命活动之必需〔3〕 ,此即《素问·阴阳应象大论》所述之“气食少火,少火生气”。一旦机体代谢谢紊乱,产生高血糖、高血脂,人体血液中糖、脂能量积聚过度,则成为破坏组织结构,影响功能活动的“毒物”,此即《素问·阴阳应象大论》所述之“壮火食气,壮火散气”,亦即李东垣所谓之“阴火”、“血中伏火”、“阴中浮火”。在糖尿病病变过程中,机体代谢谢紊乱所致高血糖、高血脂(脾胃内伤,元气亏虚,“阴火”鸱张)所产生的糖毒性与脂毒性(“血中伏火”,浊瘀酿毒)是糖尿病诸多慢性并发症发生、发展的主要病理因素,二者相因为患致“慢性低度炎症—血管内皮功能紊乱—动脉粥样硬化”之病理变化,进而发生心、脑、肾、视网膜、周围血管、周围神经等诸多慢性并发症,似乎亦可从“血中伏火,浊瘀酿毒,毒损络脉”理论来认识。王丽英等〔3〕 认为,气虚或气滞是发生2型糖尿病低度炎症的重要条件,痰饮、瘀血是低度炎症的主要病理产物。我们认为,在2型糖尿病低度炎症存在、进展过程中,阴火贯穿始终,为最关键之病理环节。

3 消渴病治疗思路

李东垣对消渴病的论治独具一格,其创制了7个治疗消渴病的方剂,即生津甘露汤、甘露膏、生津甘露饮子、甘草石膏汤、和血益气汤、当归润燥汤、辛润缓肌汤。总结其用药规律,7方之中,用升麻7方,柴胡6方,防风4方,细辛3方,羌活2方,荆芥穗2方。用此类药物治疗消渴病,其用意有二:一则升发脾胃之阳气。“劳者温之,损者温之”(《素问·至真要大论》),“从下上者,引而去之”(《灵枢·官能篇》),“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。故少用升麻、柴胡等体轻味薄之风药,以升发脾阳,俾脾阳一升,则清阳“发腠理”、“出上窍”、“走五脏”而不下泄,即“脾气散精,上归于肺”、“脾为胃行其津液”,津血上乘,心、肺、胃得濡,烦渴自止,筋肉得养,羸瘦不继。二则“升散阴火”。李东垣认为,消渴本为“血中伏火”为患,为“血所生病”。《素问·六元正纪大论》谓:“郁则发之”,“在经者宜发之”。故用防风、羌活升散郁于太阳经之阴火,细辛升散少阴经之伏火,柴胡升散少阳经之伏火,升麻升散阳明经之伏火,“风药升阳以发火郁”。但恐上药如羌活、细辛等辛温助火太过,故君以石膏、甘草甘寒折热补气,臣以黄芩、黄连、栀子、知母之苦寒清热坚阴。此即《脾胃论》:“当先于阴分补其阳气升腾,行其阳窍而走空窍,次加寒水之药降其阴火,黄柏、黄连之类是也。先补其阳,后泻其阴,脾胃俱旺而复于中焦之本位,则阴阳气平矣。”以上2个方面是相辅相承的,“阳本根于阴,为泻阴中之火,味薄风药,升发以伸阳气,则阴气不病,阳气生矣”。(《脾胃论·脾胃胜衰论》)“履端于始,序而不愆”(《左传·文公元年》),正谓此也。然后世医家宗李东垣阴火理论论治消渴病者鲜有。我们认为,李东垣“补益脾胃,升发脾阳,升散阴火”之法不失为治疗消渴病之又一有效途径。除上述7方外,李东垣所创补中益气汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等方剂皆是依据阴火理论而设,故用治消渴病理所当然。施今墨认为,健脾补气法治疗糖尿病不可忽视,因为健脾益气之法可助脾之升清降浊,特别是辨证选用李东垣的葛花解酲汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤,对于糖尿病的治疗可谓是上乘之策与方药〔5〕 。吴深涛〔6〕 倡“消渴病病机之启变要素———浊毒”理论,运用“清心泻胃,补脾益肾,兼化瘀浊”法和“化浊解毒”法,选用《证治准绳》之白茯苓丸化裁和自拟化浊解毒方治疗消渴病及其诸多慢性并发症,实为李东垣“阴火”理论之发挥。

4 结语

消渴病(糖尿病)迁延难愈,变证纷起。从李东垣阴火理论论治消渴病,有其理论依据和实践经验,为消渴病的治疗提供了又一全新思路。且该思路乃是从消渴病病变之根本———脾胃内伤,元气亏虚,“阴火”鸱张(饮食、情志、体质诸因素致机体糖、脂、蛋白代谢谢紊乱,产生高血糖、高血脂)着眼,充分体现了“治病必求其本”的思想,有望藉此在彻底根治消渴病上寻求一点突破。这一思路理应引起中医科研和临床工作者的重视,进行有关阴火理论与消渴病相关性的实验研究和临床研究,以期更进一步地揭示阴火之本质及其与消渴病的内在联系。若能有所突破,实乃苍黎之幸。



【参考文献】
〔1〕 张延群,韩清,和贵章,等.2080例糖尿病患者证候和血糖关系分析〔J〕.中医杂志,1996,37(10):617

〔2〕 孙运河,成德方,马克亚,等.东垣“阴火”论的主要论述及核心观点〔J〕.中医研究,1998,11(6):4

〔3〕 魏氵勇.医学生物化学〔M〕.北京:世界图书出版社,1992:100,165

〔4〕 王丽英,张红敏,谢谢春光,等.中医释义动脉粥样硬化及2型糖尿病低度炎症的发生条件〔J〕.时珍国医国药,2005,16(7):662

〔5〕 史宇广,单书键.当代名医临证精华:消渴专辑〔J〕.北京:中医古籍出版社,1992:20-28

〔6〕 吴深涛.糖尿病慢性并发症的中医辨治〔M〕.2版.天津:天津科学技术出版社,2004:350-356