从 气 到 动 态 林两传 医师

触诊过程中不仅要摸到肌群的走向,肌膜张力对还是不对,重要的是还要知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患,肩膀抬起来会痛,并伴随着有头痛,痛了三个月,把胸椎肋骨调开,肩膀痛通常一次就好多了,可是患者还残留一些痛,这表示还有 一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨,有时不太容易摸出来,因为肋骨跟肋骨间已经被解开了,要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎,才能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住,没法跟着其它的肋骨动开,然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。
调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」:一是足弓,一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构,调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的,必得从拱桥的凹面由下往上顶,结构顶开后,很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去,这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大,这关节就回去了。足背也是一样,不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来,便要把它压回去,这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来,关节很容易就被挤开了,开了以后对位放回去就好。距骨同理,稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开,肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法,左上右下前后左右摇,若拉轻点把上下肌肉带松的话还好,拉得越用力伤得愈重。
骨头对的时候肌肉会跟着弹回去,肌肉带对骨头也会跟着回去,这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不对,有时候要去挤它,手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下,整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时,若没有将足弓动态打开,跟骨距骨就不能动;跟骨受力方向卡住无法改变的时候,调腰是没有用的。因为足一踩地,腰又顺着歪回去了。
要想知道足弓打开没,骨错缝筋出槽的概念在此用不上,因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来,系统对还是不对必须依着骨头的动态决定,也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力,得先把足弓打开,挪出跟骨动态。
做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时,不见得完全需要用伤科方式处理,百分之八十以上的问题都可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力,甚至整个肌群收缩的方式,有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要
触 诊林两传 医师
在触诊能力的发展有几个阶段,第一是必须真正摸到「骨位」。要摸到关节骨头的错缝,知道这不对之处的韧带肌腱发生转折,张力不对。这过程若摸得不请楚,应当先练习两侧对称摸;还不清楚就要问患者「会痛吗? 」。若有错位,触压一定就会痛,因为肌腱韧带张力增加,本体受器受到牵引阈值降低,轻轻触压就容易超过阈质产生疼痛。像歪斜的胸椎,如果压它不会痛的话,表示上面的肌腱韧带还能承受活动张力,表示胸椎没有错位,只是系统歪斜,并未真正错缝被挤歪。所以刚开始学习触诊时需要问病人,觉得歪歪的就问会不会痛,慢慢的会感觉到「痛」与「不痛」的差别并不在骨头是歪的还是正的,而是上面薄薄的软组织的张力。
第二要摸的是筋。一个骨头回不去一定是有筋出槽绷着,医生当然要摸出到底是哪一条肌肉,甚至哪一条「闯祸」肌肉上面真正绷着的肌纤维,而不是整条肌肉需连那小小的肌束都要摸到,一个网球肘可能只是两条小小的肌纤维绷着,回不去就会非常的痛。寻找的模式是从疼痛点开始,在脚踝或者是膝盖、肩膀、手肘上练习顺着关节走,找到那条肌肉,而且一定要找到那条肌肉上绷紧的肌束、即因肌肉收缩而多出来的肌膜与多出来成小小蘘状的腱鞘。能够清楚的找过,就会发现你对肌肉状况清楚了。最后只要手搭在皮肤上就可以「看到」下面肌肉的走向。
第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的张力大小、整体张力的动态,朝向哪边收紧。等于手当作眼睛用。当慢慢学会感觉软组织张力变化的时候,就可以真正进入触诊的殿堂,那时的触诊才开始是有意义的,可以知道软组织张力的偏斜方向。就像一块布、一件衣服一样,如果由一个角度轻拉住,虽然看起来平平的,摸起来也是,可是若与其它无张力松软的地方比较,可以察觉衣服上轻微的拉力及其方向。仔细摸,筋膜其拉力也是有方向性的:垂直着张力的方向拨。会发现一个方向摸过来是顺的,另一个方向反回去就顶着不断的皱褶,跟上述牵拉着的布是一样的。这感觉要慢慢练出来,由粗而细,由浅而深。
所谓的精确,是在触诊一个骨错缝筋出槽时,只要细致到摸到单一个小点、小圆块,便能搜集到筋膜张力的大小和转折的角度方向。要达到这境地是不能用指尖去摸的,必须用指腹、整排手指或整个手掌贴着。因为指尖是一个点而指腹是一个面,用指腹摸关节面,才会知道骨头关节相对位置或上面附着肌腱韧带的张力走向,也才得以慢慢累积出状态、动态、走向之类的灵敏度,找出结构张力牵扯的来源。若惯用指尖只是真的触诊,无论多少个点,都没有办法直接堆砌出面的起伏状态的。
例如要摸整排肋骨,不要用指尖摸一根一根骨头,因为摸这里也凸凸的,摸那里也凸凸的,摸完以后到底无法明确知道整个不平整的形,其张力来源为何。;是胸大肌的张力比较大,还是因为肚子胀气顶上来;肋骨内侧的张力比较大还是外侧缘的张力比较大。必须用手指腹、整个指节、整排手指或整个手掌触摸,才能知道一个结构张力牵扯来源与来去变化的由来。也就是要用整个手的面去感觉它的「态势」。
用针林两传 医师
针灸可以松解整个筋膜系统的张力。下针的时候,肌群会跟着改变,肌群改变则其中真正造成错位或疼痛的肌腱便无法单独地以那样的状态存在,而会跟着好起来。就如前述的定律,一般肌肉收缩无法违反肌群的状态。
针灸的意义在于其对身体架构产生如此沿着系统而来的实质改变,并不是如一般所言只是刺激脑啡增加止痛。证据是单纯释放脑啡止痛,针灸应该没有累积性的效果,其实不然。
举个例子;以前我在台北医院看门诊的时候,有位小姐网球肘久医不愈,我摸到下臂伸肌中有两条比较小的肌束绷着,就是那两条小的肌纤维使他没有办法用力,一动就痛。我沿着皮下在那两条肌纤维的正上方扎了两支一寸针,她忽然就完全不痛,也好高兴,因为医了好几个月。但针撤掉以后,又复痛到不能成眠。事实上一整个关节肌肉活动,可能只要一条小小的肌纤维绷着不合作,就会严重受限与疼痛。也可以知道针灸如果只处理局部的疼痛,往往是不能累积效果的,须针远处,改变整个筋膜系统的张力,才会有效。
就像刮痧一样,刮痧是改变皮下整个肌膜流通的状态,改变了张力的分布,所以只要刮到颜色转润松解就可以了,不能刮太用力,非要刮出很多痧不可。死命的刮当下好像比较好,因为肌肉原来的疼痛不舒服的结构被打乱了,事实上却造成了伤害。拔罐亦同理,不能拔得太黑,愈黑愈有效基本上是错误的想象,可能会制造更多的问题。
有位糖尿病 严重的 小姐,手肢端麻,整个上臂绷着动不太开来,我在她的脚上扎针,内外侧各扎了两针,整个背豁然动开松解,手麻也只剩下一点点。
对治疼痛或可用另外的方法-扎局部。要刺最痛的地方、硬块的地方,若是局部的皮下的话,刺表浅之处即可。可是这方法长期来说,治疗效果有限
从筋膜到气 林两传 医师
讲个题外话,ㄧ两年前有一天我儿子喉咙痛,我摸到颈部上方咽下肿起来,沿着下来发现左边的筋膜张力都增加,ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了,循着张力延伸的方向一路摸下来,居然是顺着肺经连接到少商穴,这代表古法所传少商放血治咽痛是有意义的。我想是否可以借着摊平筋膜而打通经络,喉咙就可以好?于是我在儿子大拇指手上拨、揉、捏的,结果少商穴上方的筋膜拉不动,虽然已经能掌握筋膜,可惜没办法改变它。说时迟,我儿子居然打了个喷嚏,一个震动,我的手感觉到「气」流过来,筋膜同时冲开,跳过去,软掉了。我问儿子是不是喉咙不痛了,儿子回答是,再触诊时左肩颈的张力都还原了。所以身上的张力系统不只是身上结构受限制或保护性的概念而已,它还是气流动的管道,与经络的分布是交迭的。
调筋膜的时候,有时可以用针扎。我一面扎针一面感觉筋膜张力走向的改变,与内经所言的经络走向大同小异:肺经一路走到胸口上端一二肋处,心已经可以下到第三四肋乳头这里,心位可以一路走到乳房下缘,张力牵扯到这里,再下就下不去了;背上也是一样,但似乎没有铜人图上转折那么大,可还是顺着张力其分布区域大约相同,这是我自己探索摸出来的走向,在扎针时顺着张力松解时察觉的

从中轴到四肢-调上身林两传 医师
中轴与四周的骨架关系密切,也互相影响。如胸椎歪了,有很多原因,一种可能是因为过度使用胸大肌,前锯肌而使得该肌肉张力增加。前锯肌本来呈扇形分布,如果肌肉绷紧,就跟扇子一样会稍微鼓起来,牵动肋骨使得胸椎也鼓起来。此时可以摸到肋骨一根根突起(我们的整排肋骨其实是平整圆滑的,不管从胸前摸,或两手抱胸低头,从肩胛骨内侧摸,皆是如此)。脊椎是一个双S的曲线,从颈椎到胸椎第四节往前凸,到背中间才凸向后,如果肋骨被拉旋顶出来时,正常的胸椎会跟着被引向后凸而卡住而不能随扩胸动作前陷,胸椎肋骨关节面也会翻旋上来,低头抱胸可很明显感觉到。胸大肌本身也会造成肋骨错位。常可见到劳力工作者的胸大肌很大,但胸大肌再大,它必须是松的,胸大肌的下缘不能是绷着不动的(别以为绷着不能动是强壮,其实那是过度使用错位绷紧的结果),胸前乳上方的肋骨如果是凸出来而不平整平顺,这样的结构就是不对。日子久了胸椎中间细微的结构肌肉-胸椎跟胸椎之间,或者是胸椎跟肋骨横突之间的肌肉,会产生某种程度变性而绷着,甚至产生细微的粘连,椎体也会产生左右参差的排列。这时必须借着先调动肋骨,把肋骨跟肋骨之间的位置及动态调匀,能够松解开,才有办法调动胸椎。
如果未让肋骨开张到一个角度,松开肋骨跟胸椎之间的肌肉,解开黏着的筋膜,胸椎其实动不了。所以要改变胸椎的曲度状态,对椎体直接挤压或任何的曲扭都没有用。如此作法看似有效,若请患者歪个头手晃两下,那胸椎立刻就走位回去了,因为没有完全解开,所以无法顺顺的排列与真正重组,而且常造成新的错缝。所以真正在调解胸椎的时候,是借着肋骨调整的。你把胸椎都解开了以后,胸椎的型可以是歪的,可是这时候椎体上下的排列必须是圆顺的,胸椎的动态必须是正确的。
又若要真正调整骨盘,当先处理所有从肋骨接到骨盘上的肌肉。当肋骨体之间的相对排列不正确、不顺的话,这群从上而下的肌肉(如腹肉外斜肌,髂肋肌)便处在出槽的状态下。所以真正要个好腰,肋骨到腰的肌肉必须是对的,而对的肌肉就是「缩进去」的肌肉,从两胁往腰摸,肌肉是内陷柔软的,如果外张凸出便是不对的。听过有些病人说「酥腰」(台语)-腰跑掉了,这是肌肉通通都摊一坨在外面,因为上面的肋骨已经歪掉绷斜卡住了,肋骨没有办法正常的收缩,肌肉排列不对才缩不进来。肋骨之间的互动对的时候,腰上方肌群应该要缩进肚子里摸不到的。若医生没有借着调开肋骨,让这些肌肉缩回去的时候,骨盘无论怎么调,可能只是动态增加,变得比较好用好动,要改型是做不到的,用一用就垮掉了。
当年我师父告诉我,伤科治疗开门第一件事情就是要把肩胛骨退开,肩胛骨松解开,肩带上的肌肉才不会影响中轴,牵拉肋骨。至少把被动出槽的筋先解开,让肩带到肋骨的肌肉松解开来,这时单独处理某个局部的胸椎或腰椎的疼痛,才有意义。此外,肩带的张力松解,才能调整脊柱上比较明显的错位。要改善长远的腰酸背痛,没有把整个系统解开重组是做不到的。
所以要解开一个久年的网球肘痛、膏肓里痛、或是肩颈脖子痛之类,必须恢复胸椎的动态(可动性),就是可滑动与前后转折的动态。胸椎陷住不可动时,上述疼痛都不太容易善了。即使暂时缓解了,一个用力动作或疲累,症状就全都跑出来。要彻底解决,只有把胸椎的动态能彻底做出来,让胸椎体间互动正确才能够改变。
进一步谈尺桡骨的调整:仅调开尺桡骨,有时肌肉系统还是无法松开,因为肋骨不对绷着,胛骨便不能平整贴附,而产生或上或下的翻旋。而网球肘就是因为第一、二肋骨凸出顶着让胛骨下滑,二头肌的张力增加,产生网球肘。
若是胸椎在背部向后凸此时出弧度增加,加上背部的肌肉也较紧绷,肩胛骨会顺着棱线往上滑,三头肌的张力于是增加,牵引尺侧形成高尔夫球肘。有些病人牵摩托车,或是跌倒一撑,受伤以后手就伸不直弯不起来,这类病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋错位;再请患者双手搭肩低头,摸胛骨内侧的棱线,也有很明显错位紧绷。这种肋骨错位按压不见得会痛,因为是下面的前锯肌紧绷着,把它拉错位了,连带的尺骨跟肱骨之间也错位,三头肌没有办法放松卡回原来的槽,肘便不能完全伸屈。
最有效的治疗就是请患者反手手背放在头顶上面,腋下打开,用针找到硬的筋结扎进去。此法针对急性效果很好,三头肌松开后肋骨回去了手就可以动,活动角度立刻就可以接近正常;慢性的( 一两 个月以后才就医)效果较差,因为肋骨错位筋膜会重组,系统变形卡死了。有个同道告诉我:「学长你说的是真的,我碰到一个手弯不起来的,我搞了两次不行,你跟我说要调肋骨,我就将他的肋骨调进去,他的手忽然就好了。」
知道病因,很多疼痛并不只是单纯局部的问题。例如说皮肤破皮有没有好不了的。除非有糖尿病,或一天到晚会去拉扯伤口,才会好不起来。同样的单纯的一条肌肉受伤,而整个肌群收缩状态没有改变,这条肌肉受的伤是不会因此形成筋结绷着回不去的,因为一条肌肉的收缩状态不能违反肌群的收缩状态而运作。肌肉受伤回不去,都是由所谓的「错位的共构」所造成。通常都会有同时两个收缩状态不一样的张力,互相牵制形成共构,才会回不去。
一个结构还有所谓的「来去」,一根骨头的对外关系不是只有往下,往上跟中轴相连的位置如果不对,它一样是不对的。从此观念出发,来谈谈网球肘的触诊:要摸到桡骨歪了,依解剖上的关联知道是二头肌张力增加,翻旋绷着了,然后要摸到肱骨、胛骨相对位置错了。攀缘而上,发现肋骨卡住了,而常可摸到颈椎接到肋骨的前、中斜角肌绷着,卡在那里紧紧的。如果斜方肌、岗上肌是松的,摸到的肩胛骨位置就是对的;肩胛骨如果翻旋,不管是往上或往下跑,接在上面的斜方肌总是会被拉偏,不是往这边翻就是那边翻。肩胛岗上的肌肉肌腱充满张力紧绷着、凸着、肿肿硬硬,压着就痛。这些临床症状都表示胛骨位置不对,医师必须想办法解决肩胛骨的移位。
而肩胛骨位置不对通常是被肋骨顶歪的。肩胛骨单纯的贴在肋骨上面,如果位置不对就只有两个原因,一个是肩带的肌肉收缩过度把它拉偏斜掉了,还有就是胸椎及肋骨的位置不对把它卡着。若胸椎肋骨的位置是对的,没有理由手臂的肌肉「发炎」(指网球肘)好不了,其中一定有错位的共构,否则一般情况不需矫正,单纯休息都会好,为什么网球肘休息个三个月半年还是用力就痛,无法完全彻底的修复?唯一的答案就是结构系统已经不对了-中轴上段不对。所以先要解开中轴的张力,必须让肩带肌群松解回来。所以网球肘或高尔夫球肘如果三个月、一年好不了,不要再去调手肘了,要用系统观念解决问题,网球肘要找上段的肋骨,高尔夫球肘要找下段的肋骨。
林医师想请问伤科调整是否有一个规律上身问题由肩胛肋骨处理;下半身由髋股骨盘处理.如同我近来所想人体是否ㄝ需四轮定位,用来才能中定呢?李继宏 于 March 31, 2009 07:19 PM 回应 | 这个问题有非常复杂的细节,过几天我会为文细谈。基本上中轴跟四肢是不断的互为辨证因果,难说孰先孰后,孰主孰从。(林两传)
从中轴到四肢-调下身 林两传 医师
退化性关节炎造成的下肢疼痛像膝盖、脚跟等的治疗,得从膑骨谈起。髌骨位置是肌肉所决定的,所以一定是整个骨架位置出问题,两侧肌肉收缩张力不一样,髌骨才会移位。西医有所谓的「髌骨软化症」,其实是四头肌内外两侧张力收缩不对称,把膑骨拉歪,这时只要想办法整平骨架两侧状态,让四头肌回去即可复原。又四头肌回不去一定是上头股骨跟肠骨相对位置改变,四头肌才会收缩失衡。而腰大肌是从脊柱中央接到腰的内侧缘的,某种程度来说股骨是为中轴所固定着的:骨盘若是歪斜,附着在骨盘上的肌肉如前方从髂骨前上挤嵴接下来的股直肌,或者是后面从坐骨节结下来的股二头肌,它们的长度会改变,可是中轴腰大肌的长度距离却是不变的,当发生偏转的时候这两条肌肉收缩的长度及张力发生改变,髌骨或下面的胫骨会便会发生位移,产生膝盖收缩的障碍,同时胫骨跟股骨之间的垂直受力的方向也改变,这是退化性关节炎的根本原因。
软骨磨损并不是因为使用过多或年龄,而是受力不平整,单侧压力造成的。我爷爷种田到九十多岁了,膝盖还是好得不得了,每天去爬山。因为他的中轴受力是对的,膝盖就不会发生问题。所以要治疗退化性关节炎所引起的疼痛,只要把受力结构挪对,在还没有坏到不能回去的时候调整骨盘,会发现关节肿胀与疼痛是会快速消除的。
中轴的变化常是周边疼痛重要的原因。若中轴改变,脊柱旋转骨盘歪斜肋骨接出至肩带或者是腰上接下来到腿部的肌肉,其张力没有回复的话,很多疼痛消不掉,足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪垫受力正确,摸不到跟骨的那个「跟」和凸起的棱角;但足底筋膜炎患者的足跟脂肪垫里可以摸到尖尖的角。这时医生该要顺着跟骨偏斜的角度找到腓肠肌不正常的张力,判别到底是内侧还是外侧收缩过度把跟骨拉歪。患者膝后股二头肌附着的地方一定是绷紧的,有一条棱线在那里,是因为骨盘歪斜,股二头肌张力增加,才把腿受力系统拉歪,其中ㄧ侧腓肠肌才张力变大的。
我的老师判别膝盖位置是对的还是不对时,通常不会去摸关节,只要摸到股二头肌绷着卡在那里,便认定膝盖是不对的,亦指受力系统是不对的。这情况如果伴随脚踝或足跟疼痛,通常很难解决,必须要先挪对受力系统,才有办法解决这些问题。
又如反复的脚踝痛难愈、脚踝扭伤、蹲下脚就痛、等,也与足跟痛有共同原因。脚踝扭伤通常是外踝痛,因为腓骨比较长,所以扭伤容易在外踝,内踝扭伤较少见。外踝扭伤时,外侧下方的腓骨与跟骨或距骨之间的韧带会受伤,而有些人受伤是肿在胫、腓骨之间,脚踝附近反而不痛的。踝上胫、腓骨之间的韧带扭挫伤,有部分病例是虽肿在外侧但是痛在脚踝内侧:或许一开始是外踝比较痛,外踝好点后又痛在内侧,究其原因,都是上面的骨盘歪了,受力偏斜后引起腓肠肌内侧的张力过大,才会痛在内侧头。同时胫骨发生偏旋了让胫腓骨打开了,胫、腓骨间的韧带才会肿起来,是肿在踝的上面而不是在外踝下。内踝的痛若没有调整骨盘的受力状态位