周仲瑛谈中医临床辨证技巧

(一)辨证的概念及重要性
辨证就是辨别、识别证候。中医的“证”相当于西医的诊断,它是中医关于疾病发生、发展过程中把握疾病某阶段本质的一种概念。换言之,就是为了达到明确诊断而进行的思维──在全面而有重点地搜集病史、症状、体征等四诊素材的基础上,运用中医基本理论,进行分析、推理,去粗取精,去伪存真,由表及里,综合判断,以得出相对合理的证候诊断,有关病因、病位、八纲属性、病理变化等等综合概念。其重要性正如《临证指南医案》所说:“医道贵乎识证、立法、用方,此为三大关键……然三者之中,识证尤为紧要。”时至现代,一般而言,要想应用中医药手段取得理想的疗效,仍必须有科学的、合乎逻辑的辨证分析,首先确立正确的证候结论。

(二)辨证的主要思维方法

辨证的思维方法主要是应用中医基本理论对四诊素材进行分析筛选、分类排比。从认定主症开始,深入剖析其特点,理出证的初步线索,识别疾病的证候。以疼痛为例,要分析其部位、性质、程度、加重或缓解的有关因素等等。如痛在胃脘者,询知其既痛且胀、痛势隐隐、得食可缓,局部喜暖恶冷等即可得出“中虚胃寒气滞”的初步印象。然后全面回顾四诊所得,扩大思路,“有者求之,无者求之”,寻求对初步印象的支持。出现不符合初步印象的证候也要认真推敲,或扩大内涵,或相互排除假象。主症无典型线索可辨时,可采用反面论证、逐一排除的方法。必要时还可通过试探治疗,等稍后再作进一步结论。至于上述有关内容辨明后的价值,当然关键还在于指导治疗。

(三)病、证、症之间的关系

首先要明确疾病、证候与症状三者间的关系。一般说,有病始有症,有症方可辨证,有证乃知病,一病或有数证,一证每有多症。症是外部表现,证是内在本质的时相(阶段)概括,病是证的转化沿着一定规律进行的总体轨迹。辨病(包括西医的微观手段)有利于认识疾病的个性,掌握疾病发生、发展的特殊规律,把握疾病的重点和发展趋势,有利于制定总的治疗原则,也有利于治疗没有症状的疾病。证比症深刻,比病具体,证是一种倾向于重点揭示某一阶段特定人体病理生理机能状态的综合性诊断概念。故曰病不变而证常变,病有定而证无定。不同的病却可有相同的证。总之,病、证、症三者既有区别又有联系,临诊时必须处理好它们之间的关系,一般是在分析症状的基础上认识疾病和辨别证候,在识病的同时辨证,在辨证中更深地把握疾病,其中辨证是中医理论指导临床治疗的核心,是灵魂。

(四)辨证与辨病的关系

中医学对许多疾病的诊断均以证为名,反映了辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神。证在横的方面涉及到许多中医或西医的病,如咳嗽,就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症;胃脘痛,是溃疡病、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。通过辨证就能突出疾病的主要矛盾,给予相应施治。尤其在辨病较困难的情况下,有时可通过辨证取得疗效,解决问题。因此,不可简单认为以证名病无明确概念和范围,难以表明病的特异性,而转向单一的辨病诊断。

此外,必须明确中医学也有其自身的病名诊断。根据四诊认症、辨病,分析内在病变机理,反映病的特异性及其发展转归,为施治提供依据。但是,这些又不完全与西医学之辨病治疗相同,因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗,又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知,中医学的“辨病施治”与“同病异治”,两者还有相互补充的关系。如肺痨的治疗主法为补虚杀虫,但还需辨证予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴等法,这就体现了辨病与辨证的有机结合。反之,不同疾病在同证同治时,也应针对各个病的特殊性而区别对待。

再者,在辨病的要求上,还有一个西医学的病名诊断问题,它与中医的以证名病可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不足,辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归,并结合病的特异性进行处理。但这种双重诊断只可并存,而不宜对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病,而溃疡病也不仅以胃脘痛为主症,还可见吐血、呕吐。当然,在大量临床实践基础上,也可通过适当对照联系,使中西医之部分病名相互沟通,以趋于一致。同时,还应随着现代科学知识的发展,汲取现代医学的部分病名,补其不足,为我所用。如肿瘤、流行性出血热、白血病等,在掌握现代医学基本概念的基础上,通过临床实践将其上升到中医理性认识的高度,总结出辨证论治的规律性,使之适应医疗实践的需要。

总之,中医的辨证和以证名病,与其自身理论体系和临床实际密切联系,但同时也有辨病要求。那种认为中医只有辨证,而辨病仅是指西医病名诊断,是不够全面的。从中医辨证与西医辨病来看,二者各有主次侧重,而中医的病证诊断是必不可少的。应防止以西套中、以西代中的倾向干扰中医的临证思维。

(五)辨证的内容和意义

1.辨病名

根据中医有关病名的认识,抓住主症(可有一个或若干个)及其临床特点,从疾病学、证候学知识,确定可能的病名尤其是非症状病名,排除类似病证,以便于掌握对该病的系统认识,同一个证在不同疾病过程中的不同转归,以有利于针对疾病特点分别治疗。如有些病在一定阶段都可表现“脾胃湿热”证,但“黄疸”宜用茵陈篙汤,“湿温”宜用王氏连朴饮、甘露消毒丹;“泄泻”宜用葛根芩连汤,“痢疾”则宜用芍药汤等。这些方药的治则虽然基本相同,但对病的针对性是有区别的。

2.辨病因

根据中医有关病因的理论,抓住发病的季节、环境,发病前后的有关因素,生活习惯等等推理而得;或从证候表现以“审证求因”,作为病理分析的基础,结合病程新久,分清外感或内伤的类别,以决定采用哪一种辨证方法(如六淫、卫气营血、六经或脏腑经络、气血)。同时,疾病又是病因与机体相互作用的结果,了解病因对治疗有直接的意义(病因学治疗,如虫积内扰的要驱虫,痨虫蚀肺的要抗痨)或间接的意义,即消除病因造成的病理后果,如郁怒可以伤肝,肝病可能出现肝气、肝火、肝风等病理转归,治疗可分别采用舒肝理气、清肝泻火、平肝熄风等法。

3.辨病位

根据中医病位的认识(如表里、卫气营血、脏腑、经络等),从证候表现判断病变所在,了解直接的和涉及的有关脏腑……,有利于进一步分析病机,提供“归经”用药的依据(使同类药物的选择提高了针对性。如火盛所致出血。咳血──肺热──黄芩、知母、桑皮、地骨皮;吐血──胃热──生石膏、黄连、地榆、生地;便血──肠热──槐花、地榆、荆芥炭、侧柏叶;尿血──肾、膀胱热──黄柏、瞿麦、大、小蓟等)。

4.辨脏腑病机(病理生理)

根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的理论,抓住临床表现,分析综合证候的发生机制,了解脏腑、气血失调状态下的病理演变,可以掌握“证”与“证”之间的转化规律,对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。

如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证,但肺除主气司呼吸、调节卫气外,尚有通调水道、治节血脉等功能,若邪壅肺气,肺失通调,可以出现水肿病。如反复感邪,久咳迁延,损伤肺气,肺失治节,可以发展为咳喘、痰饮。后期并可导致心血瘀阻之证。

总之,一个脏腑有多种生理功能,一种疾病可以只涉及其中一种功能失常,也可在同一阶段或不同阶段表现若干种病理生理变化,复杂的疾病涉及多种脏器,则可有更复杂的病理生理改变。

5.辨病理因素

根据中医有关病理因素(如痰、饮、火、瘀等)的理论,抓住某些证候表现(包括可见的病理产物与特征)推理而得。病理因素不仅直接致病,还可以在疾病过程中起因果关系,促使病情日趋恶化。因而了解病理因素,对消除它的存在(用治疗病理因素产生的原因,及/或直接袪除病理因素本身)以切断疾病发生、发展的因果交替环,促使疾病痊愈有重要意义。

值得强调的是:辨证的关键,必须以脏腑病机理论为主导,审证求机,根据主要症状特征,把握病机所属,辨清病理因素,及其多元复合关系,以病机证素为辨证的客观依据,使辨证更加活化,切合临床实用,不致成为僵化的教条,不合实际的标准。

为此,笔者最近提出“脏腑病机辨证十三条”新说,作为辨证的要领,病机证素的论据,明确病位、病性,提供证候要素的特征,为治疗指明依据,从而构建成中医病机辨证网络系统。概要言之,“病机辨证十三条”的要领是:“风病善变,寒多阴伏,火热急速(温暑同类),湿性缠绵,燥胜伤津,痰证多怪,水饮同源,瘀有多歧(血病多瘀),郁病多杂(气病多郁),虚病多久,毒多难痼,疫为戾气,多因复合(风火相煽,瘀热相搏,寒热错杂,湿遏热伏,痰瘀互结,邪实正虚,多脏同病)”等。如能据此条列其常见证候内涵,必将有助于制定出新的辨证体系。

6.辨病理属性

根据八纲辨证的理论,抓住证候特点推理、综合而得。八纲是中医认识疾病性质的一种最基本归类法。除表里两纲属于病位外,不同疾病可以表现阴阳寒热虚实的共性,同一疾病在不同个体和不同阶段也可有寒热虚实的不同演变,且多交叉复合为病。了解疾病的八纲属性,是决定同病异治和异病同治的关键。

如肺痨、咳嗽或风温后期表现肺阴不足证,则均可采用滋养肺阴的方法。又如哮喘病在不同阶段及不同的个体可有不同的病理属性,发时多属邪实,当辨寒热,分别治以温化或清化;平时多属正虚,当辨肺肾气虚抑或阴虚,治以温养或滋养。

7.辨标本关系

根据中医的标本理论,对有关因素及矛盾进行分析,找出那些在疾病全过程或某阶段中决定疾病进程、影响全局的主导环节,正确把握各种因素之间的联系与转化。对治疗复杂疾病(即存在复合病因、多病位、多种病理生理改变、多种病理因素以及对立的八纲属性等等),解决主要矛盾,恰当处理次要矛盾,提高疗效,起着主要作用。故《内经》有“不知标本,是谓妄行”、“知标知本,万举万当”的说法。

8.辨转归预后

在以上多方面分析的基础上,根据中医疾病学的知识和经验,并参考西医学的有关知识,结合病变过程中出现的重要症状、体征,作出以下两方面初步估计:疾病的转归,在发病学的预防和治疗上有一定意义(如懂得肝病可以传脾,则不但治肝还可实脾);疾病的预后,便于及时采取措施而处于主动地位。

以上是我们在辨证分析中需要认真把握的内容,但必须说明:具体对象的每个项目,并不可能都得出完整的结论,如病因和病名就经常有难以明确的情况;同时在临床应用时,各个项目的重要性及其主次作用也可因病而异。

(六)辨证的基本要点

初上临床在辨证时遇到的困难,绝大多数是不熟悉辨证分析的基本要点。现据通常的情况简介如下,其中某些要求实际上是在四诊过程中就开始的。

1.识主症

首先应确定主症(一个或若干个),因主症往往反映疾病的主要矛盾,故必须抓住,才能有助于得出相对合理的病、证诊断。一般根据就医的主要自觉痛苦,是容易确定的。但如遇到下面的一些实际问题时,还当结合现代理化检查知识加以分析:

(1)没有主症。如健康体检中,胸透发现肺部有轻微结核病灶,或普查肝功能发现转氨酶偏高,乙肝表面抗原阳性等等;这是在现时“辨证论治”面临的新问题。

(2)主症多端。没有重要实质性病变,而主观痛苦多端且多变,令人难以捉摸,如神经官能症之类;也有多种器质性病变,确实存在多种痛苦,而患者本身难以确定主次。

(3)主症与兼症混淆。在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不完全一致时,易于出现主次不清,甚至将主症遗漏的情况。如非典型的“黄疸”,忽略了目黄、肤黄、溲黄等症,因主诉食少、无力或低热等为突出病痛,而当成了主症。

2.抓特点

围绕主症,深入了解其症状特点,推动四诊的深化,这对明确诊断,辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。

3.分真假

联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索,若彼此相符者,属单纯或典型的病例,诊断较为可靠。若彼此矛盾者,则当考虑:(1)有假象存在;(2)疑难杂病;(3)复合疾病。必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在,区别真假,决定取舍。

4.明缓急

凡初步考虑为疑难或复合疾病者,可(1)按各个(或各组)症状发生时间的先后与演变,明确可能存在的因果关系;(2)衡量各个(或各组)症状的特异性,主次轻重缓急,为决定治疗提供依据。

5.定证候

根据全部四诊资料,按辨证的内容项目进行分析、推理、综合。找出共性,掌握这些现象内在的病理联系,确定其证候类别。

6.观动静

初诊的辨证印象,有时还应通过对疾病过程的动态观察,治疗后的效应,采取必要的修正、补充,以加强治疗的适应性。

在分析和综合的过程中,应力求避免主观性、片面性与表面性,肯定和否定某种结论都要注意逻辑的严密性。

(七)知常达变,掌握证的五性

证的五性即特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性,掌握证的五性对于提高认证的精确度,加强辨证的预见性、甚有裨益。

1.特异性

证与证都是互相区别的,每一个证的概念都有其特殊内涵,即特异性。但从组成证的各个症状和体征看,其中不少表现既可出现在本证,也可出现在他证,并非均带有特异性。在临证中,要特别重视组成此证的特异性症状和体征,还要注意随着这些特异性症状、体征的特异程度的高低和数量多寡,临床实际所见之“证”,也存在特异性程度的差别。对特异性程度较低的证不能轻许,治疗也不能孟浪。如外感“少阳证”,须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、脉弦”等症。若分解看,“往来寒热”的特异性价值明显高于其他,临床即有口苦、咽干、目眩、脉弦等数症亦不能轻易断为少阳证;又如“痰热蕴肺证”,须见“咳嗽、气粗、咯痰黄稠、苔黄腻、脉滑数”等症,其中“痰黄稠”如系主诉兼望诊所得,只此一端,即基本可构成该证,其他症、征若单一出现则每不能轻信即属该证。如曾治一例杨姓肝癌患者,肝功异常,肝脏肿大,腹水明显,笔者抓住患者舌质光红无苔、口干少津这一特异现象,重用养阴的生地、天麦冬、玄参、鳖甲甘寒、咸寒药,伍以清热解毒、凉血、化瘀之品,水消胀缓。据症化裁,前后服药二年,肝功正常,随访5年仍然健在。

2.可变性

证是具有时相性的诊断概念,随着时间推移,这一证可以转化或传变为另一证,相比而言,较西医诊断的时相概念要强烈得多。在急性病中,甚者旦夕可变。即使慢性病,随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同,也可错综演化。在许多情况下,注意掌握证势、病势,对证的可变性也是可以预见的。所谓“证势”,即指一种证向另一种或若干种证转化的通常趋势:如肝气郁结可化火、生痰,故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等;在外感疾病中,卫分证可向气分证传变,气分证又可向营分证、血分证传变等等。但因“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转归,故探求“病势”的问题必须兼顾。所谓“病势”是“证势”的特殊规律,即指一些疾病,证的转化有自己的特殊趋势:如肺痨病的“肺阴不足证”往往出现在初期。而风温病的“肺阴不足证”则多见于恢复期。结合现代医学辨病知识而论,同样是温病,如是“乙脑”,每从“气分证”传变为“热陷心营证”,“血分证”较少见;若系“流行性出血热”,则“气分证”每每传变至营血分,而单纯“热陷心营证”并不常见。故治疗“流行性出血热”,抓住“气血两燔”的特点,多用“清气泄热凉营(血)解毒”的基本方药进行治疗,能获显效。

3.交叉性

交叉性即两类以上证候的互相联系、并见。其交叉组合形式多样:在八纲辨证方面如气血两亏、寒热互结、表里同病;在脏腑病位方面,如肺肾阴虚、肺脾气虚;在病理因素方面,如气滞血瘀,湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨治要点是确定两者的轻重缓急,以明确治疗的主次先后。有的应抓病变重点,如肺肾阴虚重在治肾,肺脾气虚重在治脾。有的应抓病机主次,如气滞血瘀之胁痛,气滞突出用柴胡疏肝散,血瘀明显时用复元活血汤。如湿热内蕴之黄疸,湿为主者用茵陈四苓汤渗湿泻热,热为主者选茵陈蒿汤清热利湿。如《伤寒论》治疗痞证之半夏、甘草、生姜三泻心汤,因属寒热错杂,故既用苦寒泄热的黄芩、黄连,又配辛温散寒的生(干)姜、半夏。

4.夹杂性

所谓夹杂性即指二种或二种以上的疾病并存,并由此产生二类或二类以上的复合性证。其辨治要点是把握标本主次、或标本兼顾,突出重点,或遵“间者并行,甚者独行”的原则论治。如病人同时有胃脘痛、失眠,证属肝胃不和、湿热中阻、心肾不交,治疗当根据病人的具体情况,或以疏肝和胃为主,或以清化湿热为主,或以交通心肾为主。或三者同时予以兼顾,治当把握标本,分清缓急。

5.非典型性

非典型性是指证应该出现的特异性症状在数量和程度上表现不足,即不符合常见的典型症、征。对于证非典型性的辨识,应注意证的发生、发展、转归的全过程,把握初期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证,避免辨证的局限以及用药的浮泛。

初期性证:指疾病初起始得阶段病证特有的症状尚未显现,缺少特异性。如风温、悬饮、肺痈初期均可有风热犯肺证的过程,若不从发展趋势深入分析,不结合辨病,统予疏风清热宣肺,必然针对性不强,难以阻止其发展。

过渡性证:又叫临界性证,是病情由一证向另一证转化发展过程中出现的似此似彼的证候。如中风虽无明显昏迷,仅见半身不遂,口角歪斜,但神识时清时昧者,为界于中经络和中脏腑间的证候,似可称之为“半经半腑证”。这种情况既可由昧转清而表现为中经络证,也可进一步发展至内闭神昏而见中脏证。又如胃痛,喜热敷,苔白腻,同时又见口苦、口干,舌质偏红,乃属寒热并见的过渡证,既可进一步化热,也可转从寒化。如曾治一顽固哮喘,表现为典型的小青龙汤证,药入缓解,而背寒易汗气短,转为肺气虚寒证,经从本治疗稳定。逾年复发,服温化剂不效。再审其烦躁、唇起火疮,舌质较红,乃在小青龙汤基础上加石膏服之喘止。说明寒饮伏肺证既可转见虚寒,亦可寒郁化热。据此可知,对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势,予以相应治疗。

隐伏性证又叫“潜证”,其特点是临床症状极少甚至无症可辨。对此需注意从病史、舌、脉、体质、个性、喜好等细微处探索,并借助理化检查依据,参照疾病的基本病理进行辨证论治。如哮喘处于缓解期时,只有凭借病史及一般情况推测其发时证候,按照“平时治本”的原则立法选方。通过治疗隐伏证而达到防止或减轻发作之目的。他如癫痫等具有发作性特点的疾病,亦均与此类同。又如经理化检查证实的乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压病等,患者可无任何自觉不适,但可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾、清化瘀毒,肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫,糖尿病给予清热润燥,高血压病给予熄风潜阳、滋阴降火等。

轻型性证是由于症状严重程度不著,存在质的差异而缺乏典型表现。如肺痨有些人肺阴虚证不重,仅有轻微咳嗽,或略觉乏力;又如高血压病之头痛、眩晕程度不著;再如冠心病之胸痛血瘀证不显,仅偶感胸闷等。临证对轻型证候亦不可忽视,因它虽然反映病情的轻浅,但也可能成为严重疾患的不典型表现,仍要高度警惕,仔细辨析。

另外,“证”是客观存在的,但在临床上我们面对病人凭主观印象所获得的具体“证”是否客观存在,则需要慎思。因为我们的辨证依据有时过分依赖主诉症状,少数可供的体征如脉象、舌象也可能接近正常或不具有特异性。从患者一方看,主诉是受主观感觉支配的,患者的耐受性、表达能力各有不同,还有各种社会、心理因素可以影响或扭曲主诉;对医生来说,认症问题──如舌是否红?是否紫?脉是否弦?是否滑?也有一个敏感性和标准化、客观化问题。故临床所获得的“证”,不可否认存在客观性强弱的问题。一个证候(尤其是主症)不仅出自主诉,还同时得到其他三诊(望、闻、切)的支持,甚至微观检查的证实,则提示客观性强。如主诉口干,望之口舌少津、嘴唇干裂,扪之糙手;主诉心悸而切诊脉律失常,听诊心音或心律有异,心电图、超声心动图等亦有阳性改变等,而由较多客观性强的症、征组成的“证”,自然客观性也随之增强;反之就较弱,可信度降低。对后者适宜小剂、轻剂试探,不必用重剂、峻剂亟亟为之。

(八)影响辨证质量的因素

通过以上讨论,可以理解到辨证分析所涉及的面是很广的。为了提高辨证的水平,还应着重探讨一下影响辨证质量的因素,初步归纳有以下四个方面:

1.辨证的素材

四诊资料的不足或遗漏、失真,包括客观上病人症状、体征的缺乏,各种原因造成疾病性质的不典型;无法了解病史(如病人聋哑、痴呆、健忘、昏迷);病人伪造病史及症状;环境条件的限制(《内经》指出应该“虚静为保”),时间匆促影响诊查质量,以及由于医者主观上的工作马虎、草率、责任心不强等。

2.辨证的能力

中医基本理论(特别是脏腑辨证、卫气营血辨证、病邪辨证以及疾病学、症状学的知识)掌握不够,知识的广度、深度不足,缺乏临床实践经验等。

3.辨证的思维方法

主观、片面,不熟悉辨证分析的逻辑方法,在素材加工,由此及彼、决定取舍的过程中导致结论错误。

4.辨证的表达

文不达意,虽有认证的能力而不能在辨证分析中准确和全面地反映,致使辨证质量蒙受损失。

最后还要指出,这里讲的辨证质量标准,是指在中医的理论逻辑与经验范围内而言,由于辨证的依据主要是症状,分析的结果──病证诊断,目前还不可能完全凭借现代科学技术和方法,提供客观物质检查指标(如理化检查、特殊仪器检查、病理形态学检查等),故鉴定辨证分析的质量(水平),通常只能从治疗效果反证,而两者之间又并不是绝对一致的。一般来说,结合现代诊查辨病的技能和方法,可有助于衡量提高临床分析质量,总结辨证规律。综上可知,辨证质量(水平)的提高涉及到多方面,同时辨证质量的鉴定有时也存在一定的困难。但辨证水平的提高仍然是必要和可能的,关键是要坚持在实践中,不断提高中医理论和经验水平,加强理论联系实践。同时在中医现代化的道路上,要勇于攀登,善于探索。重视古文的学习,提高表达能力,对辨证分析亦是至关重要的。