X 犀角地黄汤

犀角地黄汤
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唐·孙思邈《千金方》

犀角一两,锉末冲服,或镑片先煎 生地黄八两 芍药三两 丹皮二两呋咀,以水九升。煮取三升,分三服。

【主治】温热暑疫,邪陷心包,神昏谵语,躁扰狂乱,斑色紫黑。舌纯绛色鲜,脉形细数者。并治热入血分,迫血妄行,吐血,衄血,便血,溺血,经行如崩等证。

[编辑]方论选萃
元·王海藏:血分三部,药有重轻。犀角地黄汤治上血,如吐衄之类;桃核承气汤治中血,如血蓄中焦,下痢脓血之类;抵当汤治下血,如蓄血如狂之类(《此事难知》)。
明·赵养葵:犀角地黄汤,乃衄血之的方。盖鼻衄之血,从任督而至巅顶,入鼻中。唯犀角能下入肾水,引地黄滋阴之品,由督脉而上,故为对证。若阴虚火动,吐血与咳咯,可借用成功(《邯郸遗稿》)。
清·汪讱庵:血属阴本静,因诸经血逼,遂不安其位而妄行。犀角大寒,解胃热而清心火;芍药酸寒,和阴血而泻肝火;丹皮苦寒,泻血中伏火;生地大寒,凉血而滋水,以平诸经之僭逆也(《医方集解》)。
清·吴仪洛:心生血,生地黄所以凉心血;肝藏血,白芍药所以和肝血;火能载血,牡丹皮所以去血中之伏火,热能动血,生犀角所以解诸经之热(《成方切用》)。
清·柯韵伯:气为阳,血为阴。阳密乃固,阳盛则伤阴矣;阴平阳秘,阴虚者阳必凑之矣。故气有余,即是火,火入血室,血不营经,即随逆气妄行。上升者出于口鼻,下陷者出于二便。虽有在经在府之分,要皆心肝受热所致也。心为营血之主,心火旺则血不宁。故用生犀、生地酸咸甘寒之味,以清君火;肝为血之室,肝火旺而血不守,故用丹皮、芍药辛酸微寒之品,以平相火。此方虽曰清火,实滋阴之剂。盖血失则阴虚,阴虚则无气,故阴不足者,当补之以味,勿得反伤其气也(《古今名医方论》)。
清·顾松园:此凉血补阴、祛瘀生新之剂,虽治吐衄蓄血之方。按热病中,多有昏闷抽搐及筋跳肉动之症,此方甚宜。经曰:诸热瞀瘛,皆属于火。邪热伤神,则神昏而烦闷;元阳伤血,则筋肉失养,而为跳动。犀角凉心安神,解烦除闷;生地凉血补阴。神昏烦闷,重用犀角;抽搐跳动,重用生地。正云药不拘方,宜合用而用是也(《医镜》)。
【近代验证】

感染温毒时行而发。面赤唇红,一身手足壮热,血毒外溃,神烦而躁,发出红斑。

诊断:六脉洪大,右甚于左。舌鲜红,阳明血热无疑。血为阴,气为阳,阳盛则烁血,血热则发斑矣。

疗法:凉血解毒,以泄络热。故以生地、犀角之大寒为君,以清君火;佐以芍药、丹皮之微寒以平相火,火熄则斑黄阳毒皆净尽矣。

处方:鲜生地30克 犀角尖6克 赤芍药18克 丹皮7.5克

效果:一服热清斑透,继用清养法调理而痊。

1946年夏间,至友周德三之媳,患暑湿证,病已二十一天,身热日晡增至40.6℃,神志尚清,胸脘烦闷,口渴喜饮,夜不安寐,便秘溺赤,并无疹、bei。是日午后二时,突然身热陡增,高至42℃。神志模糊,胸脘懊闷,莫可言状,忽然一阵腹痛,大便出血,鲜红迸洩,而不夹粪便,连下多次。按其脉,两手弦劲有力,惟无数势。舌质红绛,薄有黄苔。以此参症,病属暑湿互蕴。观其舌苔,知热邪入营,察其脉,又可知热邪蕴于阳明,故脉来弦劲有力也。出血之后,而体气尚未见拙弱之象,其为阳盛热张,灼灼明矣。况其身热突增,胸脘懊闷,形神不萎,夜间烦躁,寤不成寐,则其为营分灼热,更无容置疑矣!亟当养阴泄热,清营止血之法,为克不容缓之图。

处方:鲜生地四两(先煎) 犀角五钱,磨冲 粉丹皮五钱 杭白芍五钱 象牙屑五钱 鲜铁斛二两(撕开先煎) 焦山栀五钱 侧柏炭五钱 鲜藕汁四两 鲜茅根四两(去心)血余炭五钱 金银花露八两(代水煎药)2帖上药煎后,频频灌服。二剂后血止,诸症向愈。

平素善饮,向嗜辛辣。曾经钡餐检查:诊断为十二指肠球部溃疡。此次饮酒后,胃痛不已,胸胁胀急,胸中如火,口渴欲饮,血由口吐出,伴少量食物残渣。面色红赤发亮,唇若涂朱,大便秘结。舌边赤,苔黄,脉象芤数。显系胃热炽盛,脉络灼伤,迫血妄行。治宜清热凉血止血为法。方用犀角地黄汤。

水磨犀角3克 捣碎鲜生地240克 赤芍6克 丹皮6克先将赤芍、丹皮二味,以水100毫升,煎成50毫升。取25毫升冲犀角和鲜生地汁,分两次冷服。

二诊:服上方二剂后,吐血已止,心下处略感不适,惟口渴益甚,面赤头昏不减。此为胃热耗津,治宜滋阴清热,佐以和胃,方用玉女煎加味。

鲜生地60克 生石膏30克 知母9克 寸冬18克 丹皮6克 牛膝12克

三诊:药后胃热得清,诸症均减,饮食渐增,嘱服乌贝散,注意饮食调理。乌贝散方:乌贼骨240克 川贝240克共研极细末,每日三次,每次1.5克冲服。

暑期中每日游泳。因之骄阳外袭,水湿内蕴。夏末秋初之际,渐发高热,初因体健,尚不甚以为苦;一月后,渐渐疲惫,难以支持。脉浮按弦,重按细而数。舌绛苔黄。仅能食流质,尤喜冷饮。小溲短赤,大便日行而量少。予诊为湿郁化热,热传下焦,恐有伤络便血之虞,拟犀角地黄汤加味。

犀角1.5克(另煎分冲) 生赤芍9克 粉丹皮9克 鲜生地15克 鲜扁斛15克 黑山栀9克 淡芩4.5克 赤苓9克 青蒿9克 天花粉9克

二剂后,果然大便下血,血色鲜红,热渐降,自感轻快。其脉浮按仍弦,而重按细数之象已退。仍以犀角地黄汤为主。加鲜石斛12克、银花炭9克、地榆炭9克、淡芩炭4.5克、生甘草4.5克,并令多食鲜藕。


热毒气血两盛,热势上午轻,而午后及晚较重,小便清长,大便黑色,心悸烦闷。脉滑数,舌绛,苔黄燥。瘛疭,窍干,间或发笑。拟熄风清热,凉血解毒,用犀角地黄汤合白虎汤加减。

鲜生地24克 生石膏30克 知母9克 人中黄6克 羚羊角片1.5克(先煎) 鲜石斛15克 天花粉9克 银花9克 板蓝根9克 丹参6克 青连翘6克 鲜芦根30克(去节) 原支犀角1.5克(磨冲) 牛黄清心丸1粒(去壳化服)温邪传入厥阴,前患瘛疭,投大剂滋液熄风之剂,神清痉止,诸症愈其大半。乃自不小心,骤予年糕汤之后,遂变足冷,继而发热。脉象滑数,舌苔黄腻。仿仲景复病例,以枳实栀豉汤加味,佐以化痰。枳壳3克 黑山栀9克 炒香豆豉6克 莱菔子6克 焦山楂9克 银花9克 连翘6克 鲜淡竹叶四十片 川贝母6克 天竺黄6克

三月间感受风邪,身热口渴,自汗恶风,头痛,干咳,五六天不已。病势逐渐发展。高热汗出不解,口渴气粗,大便秘结,头痛剧烈。曾服中西药无效,转增谵语,不寐,神志不清。脉洪大有力。舌红绛,苔中黄浊。断为风温逆传心包。证系邪热入里,内结阳明之府,劫夺津液。故见大便秘结,口渴烦躁等症。势已由气入营,拟通下养阴之品,用大承气汤合犀角地黄汤与之。

处方:大黄9克 厚朴4.5克 朴硝6克 枳壳4.5克 生地9克 白芍9克 丹皮6克 犀角6克

二诊:服后下酱色稀粪甚多。症大好转,腹饥思食,头痛全愈,精神好转,能安寐不烦,仅有微热,继改拟清热生津之剂,连服二剂全愈。

主诉:患儿因发热咳嗽五天,出疹三天而入院留医。患孩于五天前开始高热、寒战持续不退。伴咳嗽,三天前耳后及面部均见皮疹,逐渐增多,遍及躯干四肢,随即发现患者口角流涎,面部皮肤疹子起泡,出现溃破现象。大便三日未解,胃纳极差,精神困倦,两眼充血,分泌物多,口腔溃烂,且有分泌物渗出,双耳轮及面部皮肤水疱疹,表皮剥脱,全身皮疹瘀红,病情严重。诊断为1.麻疹合并肺炎;2.口腔炎;3.剥脱性皮炎。中医印象:麻疹逆证。

初诊:旬前高热,至今持续不退,咳嗽气促,痰多粘白。麻疹出已七天,继发全身疹点增大胀起,内含水泡,青紫黯滞,烦渴,大便六天才解一次,小便浓黄,唇口生疮溃烂,舌咽不利,由于过食燥滞杂食,致麻毒内攻,直陷营血,侵入心包犯脑,病情危重,急宜清心、凉血解毒,以犀角地黄汤加减。

处方:犀角1.5克(先煎) 西红花1.5克 丹皮9克 生地30克 北紫草9克 赤芍9克 甘草6克 山豆根15克 麦冬9克 麻仁15克 大黄3克 3剂。

再诊:高热减退,精神好转,周身疮疹部份已经干水,赤紫色退薄,咳嗽痰稀易出,大便已通,小便好转。脉细数,眼睑边沿溃烂渐见恢复。视力尚好,惟尿道口潮红,有充血现象。各证已见好转。处方:西红花1.5克 银花15克 土茯苓30克 瞿麦15克 菊花9克 生地15克 甘草6克 腊梅花6克 防风6克 7剂


患者面生小疮,搔破挤压后,随即恶寒不适。曾请医诊视,予解表发散药,疗效不显。翌日,热从里出,再诊,投清解之剂,热痛末减,转来就诊。

患者面目浮肿,疮虽小而痛剧,且疮顶黑陷,周围皮色瘀黯,按之稍硬。畏寒已罢而壮热烦渴,出汗,神志不清。大便秘结,小便短赤。舌质红,苔焦黄,脉数实。此为火从风煽,迫毒内陷,疔疮走黄。治拟凉血清热解毒法,用犀角地黄汤加味。处方:水牛角30克(磨冲) 鲜生地30克 丹皮9克 赤芍12克 大青叶9克 黄连9克 紫花地丁30克 野菊30克 金银花30克 生石膏30克 半支莲15克2剂,每天1剂。服后疮敛,热退神清,再剂善后,痊愈。

【按语】

自清代叶、薛、吴、王阐发温热学说迄今,诸凡温热暑湿疫毒之邪,过营入血者,无不以犀角地黄汤加减为治。
如王晋三《绛雪园古方选注》于本方去芍药、丹皮。加连翘、生甘草,治温热邪入包络,舌绛烦热;
薛生白《湿热病篇》以本方加连翘、紫草、葛根、银花,治暑热毒邪深入营分,上下失血或汗血;
近代何廉臣氏于本方加桃仁、鳖甲、郁金、青蒿,治胃肠蓄血上干包络,少腹按痛,大便色黑如漆,反觉易行,其人善呓,或狂,或烦扰不寐,或夜有谵语。
他如祝春渠之加减服蛮煎,
樊开周之犀地桑丹汤,
俞根初之犀地清络饮,亦莫不以此方为绳墨。
要之,凡寒邪化热,过卫入营;或温邪吸入,竟入营分。舌苔红绛而燥,非犀角之酸苦咸寒,莫能透营中之热。邪在营分不解,渐入血分,发热不已,则又须鲜生地、粉丹皮、西赤芍之类,直清血分之热,始能化险为夷。

晚近用治亚急性黄色肝萎缩,系统性红斑狼疮,金黄色葡萄球菌败血症,急性粒细胞性白血病,真性红细胞增多症等疾患,确有效验。