道少斋主人——竹阁闲话中医

第二讲 扎好中医的基本功

——请用实例检查一下你的中医基本功

学习任何东西,关键的是要首先打好基础,这就像砌房子一样,地基没打牢,要砌的很高,是非常困难的,学中医也一样。

中医的基础课是什么,爱友们一定认为我这问题提的太简单了,不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗?

一、出两个病案考考你

就是这几门吗?我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课,那你是否真的读懂了?也许你会说谁不知道,差不多我都会背了,呵呵,下面我就来谈几个病人的治疗,考考你的基本功!

病案1——腋下汗出症

这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何?

某男,30岁,左腋下汗出,记住只有这地方汗出,每小时可以小酒杯(八钱)接上一杯汗,症已1年,极为苦恼,证见偶有口干,时有舌质溃疡,舌痛。前医各法尽用,什么益气固表,滋阴清热,疏肝解郁,调理阴阳,调和营卫。呵,厚厚的一本病历。

这个病人是我在做学生的时候,跟随皖南名医宋庸(上海名医丁甘仁学生)实习亲眼见到的、抄录的病案,当时,宋老先生看了看病人的舌象(舌质偏红,苔薄黄),切了脉。便起手开了一个方,什么方,猜一猜,我想绝大部份的爱友想不到!

什么方?导赤散!出乎你的意料吧,汗证谁说过用导赤散?导赤散能有止汗的功能吗?可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂,二诊的时候是汗就止住了!

你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗?

弄明白了,说明你中医的基础学的可以!

请你思考后再向下看!!!

可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑,别急,我们慢慢的分析。

先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些?心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗,开窍于舌,心与小肠相表里……

好了,我们再回个头来看看主要兼证:口干,时有舌质溃疡,舌痛,舌质偏红,苔薄黄,主要的兼证都表现在舌上,,大家一看就知道心经有热呀,心火循经上冲,心开窍于舌,呵,这还不简单?那我问你,心经有热和腋下汗出有什么关系?怎么会用到导赤散呢?

我们再来看看手小阴心经的走向:《内经》里是这么说的:“手少阴心主之脉,起于心中,出属心系,其支者,从心系上挟咽,系目系,其直者,复从心系却上肺,下出腋下,下循臑内后廉……”,与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”,为什么叫“泉”?说明这地方易出水!古人取名自有其道理!

这病人心火旺盛,循经上冲于舌,所以有舌质糜烂的症状,烧坏了舌头,这火还不行,蒸心液外泄,心在液为汗呀,从哪儿泄?当然先从泉眼里外泄了。呵,于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的?呵,思考中医别忘了“取类比象”!

凡治病有实邪,你得给邪以出路,或汗、或下、或吐,这热邪你得找条路让他泄出去,从哪儿泄?心与小肠相表里,用导赤散清热利尿,使心火从小便而泄,所谓的引火下行。邪去了,正也就安了,一年的病廖廖四味药也就解决了。

用方简单,所涉及的理论也都简单,都是中医基础理论上有的,对吧?可能说你会背,但你在分析这个病案的时候都用上了吗?没用上,尽管你会背,那也不能算你基本功打好了。



2.病案2——入门导师考我的考题

这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!

当年我在读研的时候,真正带教我临床的是位老教授(一讲中用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授)。我的导师忙于行政,便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医——他的叔父学习中医,后来进到中医学院学习过5年,再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好,临床水平也高,是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白,是说这老先生临床中医水平极高,而淡于名利,从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望,但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多,常有疑难杂症应手起效!

这老师脾气很怪,他对年轻人很是不感兴趣,为什么?基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医,《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了,一知半解的,有几个人能背上几条?!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的!也就是说,这不能怪他,是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。

当时我读研都快一年了,每次去看这导师,我说:“老师,我来了”。他就说:“啊,你来了”,就没下文了。然后我说“老师,我走了”,他就说:“哦,你走了”。不冷不热的,让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了,我找到他,我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否,却给我出了这么个病案:

他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题,据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下,极简,但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考,一大半的人没通过!你做做看!

某男,患消渴证3年,进中药诊治,不效,出现呕吐,甲医诊之,予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解,乙医诊治,仍予吴茱萸汤,加三棱、莪术、制大黄,数剂证平。

问:1.此案病机是什么?怎么形成的?2.为何甲医用吴茱萸汤无效,乙医用吴茱萸汤有效? 3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么?

这个案子的略加思索,便给出了老师答案。他无明确表态,只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意,接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想,一直到明清著名的医家一路考下来。完了,给了我一句话,“没事的时候你来”。

这老师从内心收了我,整整一年时间,每天晚上让我到他的办公室,对我倾囊尽受其学!

说了很多题外话,回过头来还是看看这病案该怎么分析?别急着看答案,你得先想想!

如何具体分析,我想借用一位名叫“巍子”网友的论述(本人喜欢在丁香园转转,看看中西病历讨论,看的多,说的少,偶然兴趣来了,便把这案子拿了出来请大家看,就有了这位网友的答案。丁香园有很多东西值得一看,我希望爱友们常去看看,很长水平的!括号内的字为我所加。)

“虽然前有消渴,新发呕吐,总以呕吐证为主,兼顾消渴之病理特点。

消渴,常作热论,作虚论。虚论之中,又以阴虚为主(消渴的病机特点是阴虚燥热,多表现为热证)。医甲(乙医也如此)以伤寒论之吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)投之。反推之,患者必有阴寒(中焦虚寒,浊阴上逆)之见证。阴寒(中焦虚寒)之证从何来?或与前医(受消渴阴虚燥热病理特点所束缚,于是)过投白虎、玉女、地黄之辈,耗消中焦阳气有关。

吴茱萸汤,温中补虚、降逆止呕,治阳明寒呕本是十分贴切,甲医用之何以无效?非寒之过重,乃寒与它邪互结,滞留中焦所致。此所谓它邪,或为食,或为瘀,或三者兼而有之。中焦虚寒,脾胃失于温煦运化,寒食互结乃是意料中事。或有人云:三棱、莪术、大黄皆可行血,此它邪或为血瘀。不错,消渴日久,阴虚难免,阴伤则血少,气失载而血不行。此论亦有道理。

不过就我个人来讲,偏向于寒食互结。三棱重于破血,莪术兼可行气,制大黄缓泻,而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀,用酒大黄岂不更贴切?如果泻下为主,生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用,消食化积之义可见”。

我当时给出的答案是:消渴病病机为阴虚燥热,前医予寒凉药过服,遂致中阳虚则不能腐熟水谷,以致食积不化,阻于中焦,胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机,然未能消除积滞,积阻于中,则胃气不能下降,故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积,且大黄能导滞,如此标本同治,治疗面面周到!病能向愈!

这第二个病案其实也是在考中医的基本功,考的什么,考你的方剂、中药的基本功!

为什么参考的人有一半以上不能过关,说明什么,基本功不扎实,为什么看不好病?就是这! 考副高的人都有一半不能过关,这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗?



二、那如何学好中医的基本功呢!

上面两个病案做的好的人,请你再试着读一下《临证指南医案》,如果你读起来不感到困难,那你是中医基本功能就算是扎实了,接下来只要你能坚持实践,你一定会有所造化!

如何学好中医的基本功能呢?

下面谈谈我的看法:

1.掌握中医基本功的第一要诀——苦背

熟读五大基本课程,要达到乱熟于胸,哪五大基本课程?就是上面说的《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》,达到什么程度呢?这么说吧,《中基》随便点出一点,你都能很正确地、完整地表达,比如说到卫气,卫气的概念、生成、特点、功能,一样也不能忘了。《中诊》也一样,说出个症状,你就要能不假思索的说出常见的病因和病理。《中药》你的把性味归经、功效牢牢的记住。内科学随便谈到什么病,你就要如数家珍般说出常见的证型、方药等等。

五大基本课掌握了,不能说你的基本功就行了,还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《频湖南脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会,只掌握了五大基本课程,只能说你对杂病的治疗有一个了解,外感病、温病怎么治疗,少一样,你都不能做好中医。

背,对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了,也就在大脑里储存了大量的信息了,到了用的时候,说不定一个灵感来了,问题就解决了。

我说一个例子,请大家看看背诵的重要性。

病例3——特殊类型小柴胡证

当初我在农村工作的时候,在一家乡镇卫生院工作。有一段时间,每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液,前前后后,有20余天。

那天下午他的主治医生不在,我值班,这病人来开输液,我就问,怎么老看你天天来打点滴,怎么了?这农民和我说,发热20多天了,一直不能退热。我就问怎么发热呀,他说,每天晚上发热,早晨退热。当时我就想,这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状,有了这先入为主印象,也就忽视了兼证的问诊(做医生最忌先入为主),随便的问了问,就说,你这病吃三副中药就会好,不信你试试!那时做医生时间不长,缺少经验。呵,病人说那好呀,你给我开,看好了我要好好的感谢你!什么方,青蒿鳖甲汤,有效吗?要是有效我就不和大家说了,我把这牛皮给吹炸了!

三天后病人来了,只说了一句话:“医生,我的烧没退,你的方没用,害的我还卖了一担稻!”

当时我呀差点没找个洞钻进地里去!

但不行啦,既然吹牛了,怎么也得撑下去,哪儿跌倒哪爬起来呀!

于是我就为自己找脸,我说你都病了20多天了,正气早亏了,我这3付药,是先给你补正气的,正气足了我才好给你祛邪治病,要不你受得了?其实,根本就是辨证不准!

面对病人,心里就发毛了,什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍,那个也不象,手把着病人的脉,一副认真切脉的样子,是在切脉吗?是在苦思对策呢!

这病人坐在我面前,面色极为沉默,话语极少,我不说他决不说一字。“默默然!”,突然一个灵感上来了,于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里,“伤寒五六日,中风,寒热往来,胸协苦满,默默然不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利……”,“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。

吃饭怎么样?答:不想吃。口苦吗?答:口苦。咽干吗?答:咽干!

小柴胡证!每日一发热,寒热往来的特殊类型!当然了,结果是2剂热邪尽退!

背,对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背的很熟,可是因为不是学针灸的,对经络路线根本记不得,这对于临床是十分不利的,如果说某病在某个局部,你就没法进行辨证了,局部的病变不仅辨证需要用到经络,而且在选药组方时也要考虑到走经,希望大家能在这方面下下功夫!以后的讲座中我会谈到具体的病例!



2.掌握中医基本功的第二要诀——多思

背完了,你还的多思考,在学院教学多年,我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯,背下去的东西,你不进行思考,是很难真正消化吸收的!

在我们中医基本理论中,有一句话叫做“肝升于左,肺降于右”,为什么不是肝升于右,肺居于左,有人思考过这句话是怎么来的吗?有人能回答吗?(问题一)

又比如说前面的第二个医案中,用到三棱、莪术,二药均有行气破血的功效,这是临床上最为常用的。但是,另一方面,它们同都具有消食化积的功能,你想过没有,在什么时候会用到这两味药物?消食我们在临床上多采用山楂、鸡内金、神曲之类。为什么上面的乙医使用了这两味?

有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月(九嶷山大学,象全国的著名教授朱良春等都曾到此学院义务讲学,可见老一辈对中医事业的重视!),在授课中我讲到食积的治法,第一堂课我说用吐法,第二堂课在我举的例子中我讲到用泻法。于是有同学问我,老师,这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法,一会儿说用吐法,到底该用什么方法治疗?

这学生我可以说他基本功不好,但他能提出这样的问题,说明他勤于思考,慢慢的他会对中医理解很深。

为什么会出现一病三法,我在这儿不解释了,请各位爱有回答。

问题二为什么食积会出现在吐、消、下三种治疗方法?在病机上这三法对应的食积病机病位上有什么区别?临床上各自都有什么些典型表现?



3.掌握中医基本功的第一要诀——多练

熟读王叔和,不如临证多!学了基本理论之后,你的进行实际的练习,怎么练?有些同学说,我们很少看中医,很少在临床上用到中医。练法有两种,一是结合病人的具体情况,具体的病例进行练习,开出处方来,通过临床的实际疗效,判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。

第二种方法,是你那儿没多少中医的病号,进行补缺的方法,大量的读古今医案。有些同学说,我看过很多病案,可我的临床水平就是提不高。我要问你,你是怎么读的?

读医案,首先你的仔细的看完案子,然后自己根据医案提出的信息开出处方来,再和作者对比,看看是否一致。不一致你的思考为什么不一致?一致了,为什么作者会对原方进行加减,为什么要选用方中的几味药物,加减的理由是什么?

读医案入手最好读有点评的。

我曾要求我的学生看一本医案,然后告诉我学到了什么?那学生一本医案像看小说一样几个晚上就看完了,你说他能学到什么?!我告诉大家,我是医案从不离枕边的,但有时候花上一个小时,一个案子都看不完,为什么,要思考,弄不明白的你得查资料,要不看了也白看!

还有入手学中医要多看医话,医话看起来比一般地的医案入手快,为什么,因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述,关于疾病的治疗要点、用药关键也都有点出,这样学起来就容易多了,也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是一本非常值得学的一本书,当然其他的还有很多。

从书本上看,到临床上练,你就会增加不少信心。

要成为一个好的中医,没有大量的进行医案的学习、练习,是很难的。

建议阅读的医案:

《全国名医医案类编》《柳选四家医案》《名医类案》《寓意草医案》《杏轩斋医案》《王孟英医案》《吴鞠通医案》《潜斋医话》《黄文东医案》《蒲辅周医案》《章次公医案》《岳美中医案》《临证指南医案》等等。

另外我向大家推荐一本书,叫做《闻过喜医案》,这本书是我的一位启蒙恩师写的,和一般地医案不同的是,在卷六记载了很多失治、误治的案子,很能给人启迪。



4.掌握中医基本功的第四要诀——多反省

提高中医基本功的另外一个途径就是要多反省,很多人在临床上工作多年,可是你看他的处方,你不难看出他的中医基本依旧很差,学了那么多年,实践了那么多年,为什么基本功就是扎不好,关键的一点,就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解.

一个病看完了,你的跟踪疗效,效果不好,为什么不好,出了错,错在哪?把你想到的写下来。多写一写临床笔记,写作过程也就是进一步学习的过程。

有些人看一辈子的病,就是不长进,为什么?没效的,不再进一步探索。有效的不进行总结,这样是不行的。

反思、写作,这对加深对中医基本理论理解有重要的意义,下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西,是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解!

道少集医话(节选)——误用石膏,残阳消息而忘

《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后,部分医家通过临床实践,认为石膏清热非大剂不能取效,轻则四两,重则半斤(八两),清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休,以至初学中医者莫衷一是,笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会,或许对理解石膏的性味有所俾益。

余曾治一余某患者,患肺心病,3级心衰,喘息气促,端坐不能平卧,心悸心慌,周身浮肿,并有大量胸腔、腹腔积液,经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑,患者贪风取凉,遂又发病,证见恶风发热,喘息,咳嗽咯痰、痰白质粘,口干思饮,舌质红,苔黄,脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂,恶寒症除,发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出,舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛,欲用苦寒清解肺热,虑其本阳虚,苦寒有伤阳之弊,故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴,半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥,虽痰热亦可用之,竹叶甘淡质地轻清透热外出,粳米、甘草顾护中土。自认方药对症,岂料一服热退,两服而大便溏泻不止,喘息气短,气息渐微,肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜,阳气衰亡而殁。

对此案之变化之急骤,余颇困惑。遂请教于师,师闻详细治疗之经过后云:此患者心衰反复发作,屡用参附而起沉疴,心肾阳气势微十分明了,汝今用大寒之石膏清热而伤阳,正犯“虚虚”

第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺
——从实例谈谈个人治疗经验的积累
有爱友在发贴中说到:“大家别总拿破烂教材当圣经,行不?这种西医模式的中医教材,能治好病才怪。多看看古人的书,尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”,这话有一定的道理。
但我依旧强调学好教材的重要性,古人说的好“师父引进门,修行在个人”,这教材便是入门的台阶,当然不只指五大基础课,而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等,最好你还要能系统的看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等,只有系统的阅读了古代医籍,才能具备较扎实的基础。
我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到,如果你能读《临证指南医案》就说明你的基本功扎实了,为什么?请看《临证指南医案?凡例》一段话:“看此案,须文理清通之士,具虚心活泼灵机,曾将灵素及前贤诸书参究过一番者,方能领悟其中意趣,吾知数人之中,仅有一在知音者,潜深默契。若初学质鲁之人,未能踏等而进,恐徒费心机耳”。
我为什么引用这段话,这段话说明什么?我不须加以分析,诸位爱友即能看的明白。说真的,在校时我就知道,学中医的人都读读《临证指南医案》,等我好不易弄到此书,那时候和现在不一样,想买到一本古代中医书很难。我就看的一头雾水,大部份的医案根本弄不清白,于是我便去请教我的老师,我的老师便把这段话在我的书上画出,给我开出一个读书清单,说等你读完了这些书,你再读《临证指南医案》吧,于是我便苦苦是读了几年古代医家家医书。后来再读这本书的时候便有了很大的收获。
此是闲话,下面我谈谈个人提高临床技艺的一下经验,希望对大家有所帮助。
1.读书要有自己的思考——不要人云亦云
还是从读《临证指南医案?中风》说起吧,叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨,认为本证基本上是上虚下实,在治法上提出以“质厚填阴,甘味息风,节劳戒饮”为治。具体的治法有:“补肝肾以摄纳肾气为要,而清上安下,其在甘凉不伤脾胃者为宜”;“肝肾脏阴本虚,镇(?慎之误?)补之中,微逗通阳为法,以脏液虚,不纯爱温药耳”;“清凉固是正治,然须柔剂,不致伤血,且有熄风功能”;“气火升腾所致,以苦寒酸润酸泄,少佐微辛为治,议进补阳明、泄厥阴法”;“痰火壅盛之火,火灼有形之痰,甘寒生津,痰火风兼治也”……。俞震在《古今医案按》中评价其说:“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风,种种妙义,直驾古人之上。
关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈,大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。叶氏治疗中风常在方中加上“火麻仁”一味,因叶案精简意赅,很少详细的描述症状,所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁一味治疗中风,多数医家都认为火麻仁在方中的作用是“滋阴熄风”,现在的《中药学》教材中火麻仁有滋阴熄风的功能即出于此。诸位不知想过没有,火麻仁滋阴不及生地、首乌等味,熄风不及天麻、钩藤等品,叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗?我一直非常怀疑,但在十余年内问过不少前辈,答案都一样!
后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授,该人临床经验极为丰富。当我向他提到这个问题时,他先是问我你看的中风病人多吗?我说看过一些,他说请你想想中风的病人长期卧床,肠蠕动很差,常常多有便秘的症状,是这样吗?试想叶氏为一代宗师,其病案常言病机用法,用字极简,症状亦多不描述,很显然,为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效的滋阴熄风呢?写书的人多是理论好,多缺少有临床经验,因此,有些见解不免会出现一些误差,火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论,而且与临床极为一致,近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。
读书要有自己的思想,不要人云亦云,有些爱友可能会问,当基本功能尚未完全扎实的时候,对于很多问题是不能够鉴别怎么办?那你就先接受,在临床中慢慢地体会,用心思索,慢慢地你就会有收获。
下面我给大家一个医案,提一个问题:
《吴鞠通医案?中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞,先与开肺。
生石膏四两杏仁四钱鲜桑枝五钱云苓块五钱防己五钱白通草一钱五分姜半夏五钱广皮三钱
问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?
2.在失败中积累经验——失败是成功之母
下面请看我的一则临证笔记:
道少斋医话(节选)——误用麻黄,阴阳耗散而亡
有某患者,患扩张性心肌病,病发顽固性心衰,心悸心慌,喘息气促,不能平卧,咳痰稀白,周身重度水肿,胸水腹水,四肢不温,舌质光红无苔,脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院,先予以西医抗心衰治疗结合中药,时认为是阴虚水停,予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴,化水湿,半月无进展。余苦思良久,认为患者系阴阳两虚,当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减,药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂,舌转淡胖,苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下,每日尿量3000～4000ml,喘息渐缓,服方十余剂,水肿消失迨尽,诸症悉平。守方出院。
半年后,患者不慎感受风寒,一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细结代。时余认为是表寒里饮,予小青龙汤加减,唯恐生麻黄发散过度,遂改为炙麻黄,配以薄荷以疏风解表。服方2剂,发热消失,余证依然。时余因教学,离开病房,然对此患者甚感兴趣,是以每日晚前去病房,得以观察病情变化。某医接手,遂请心内专家某教授查看病人,该教授本系《伤寒》名家弟子,认为患者心衰当从饮治,水饮凌心射肺,古有肿、悸、喘等症并见,小青龙汤为正法,但不可以炙麻黄代生麻黄,前方不效即在麻黄用这不当,遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂,患者即胸背大汗,抹汗日湿透毛巾十余条。第三日,患者出现烦躁、谵语,第四日,患者心脏骤停而亡。从大汗至亡,亦未停方。
患者病属顽症,其死当无可厚非。纵观中医之辨证,有否过失,或可从中有所受益。
患者肿、悸、喘等症并见,从饮论治,小青龙汤当属正法。然久咳久喘,肺气耗散,生麻黄不可轻矣使用,这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人,麻黄有耗散肺气之弊,不可轻易投之”。叶氏为一代中名家,其所看之病多危重,所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因,为什么我改了,因为我看过《临证指南医案》。
我出此案,非在诋毁,是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰,前用阴阳两补之法,进大剂参附合生脉,病得方以平,今用生麻黄正犯“虚虚”之戒,汗则亡阳,复又耗阴,阴阳两亡,岂能不殁?生麻黄重在发汗,炙麻黄重在平喘。
自此之后,我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者,临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者,从不轻易的使用生麻黄。
又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害,外感咽痛使用山豆根致呕等等,都为自己在临床上积累了很多经验。
“前车之鉴,后世之师”,从失败中吸取教训,是提高临床技能的一个方法!
用古人方当不可胶柱鼓瑟,当灵活化裁,然虽治成坏证,亦有救法,下面出几个问题请爱友回答!
问题二本案服小青龙汤证见大汗时,以何方救逆?
问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆?
3.虚心向他人求教——他山之石,可以攻玉
上周六,中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用,我看了一下记录,有的人剂用到200克,这些用法,你可了解,但不可在临床上轻易使用!
我们的一位医师,临床水平很高,在临床上使用附片6克出现中毒的患者,自此以后便对附子使用十分小心,呵呵～“一朝被蛇咬,十年怕绳草”!
附子辛温有毒,但在临床上确系一味良药,真的那么可怕吗?
实话说,在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”,实践、学习、再实践的一个过程!
很早的时候我看过皖西一位名医医案(记不清名了)治疗癫狂用附片每次用到30克～60克,也曾看到我的实习带教老师,一位心血管专家用附片起笔就是30克,后来我出校在临床使用大剂量附片,很多患者取得好的疗效,即是我说的“初出牛犊不怕虎”,再后来在临床上碰到了中毒病例,心有余悸,也就不敢放手使用了,呵呵～
诸位可能要问,那你怎么又敢使用了呢?
当然凡事都有来由,有一次我去拜访我的起蒙恩师,闲谈之间,他的长子看了几号病人,有两张方都有附子,剂量很大,于是我向他请教。
那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家——江苏南通名医朱良春门下学习3年,虽然年轻,却有真材实料,呵～这学弟便对我说了已下几点经验:
用附片要注意这么几点:
1.确系虚寒证。
2.附片要炮制的好。
3.要和生姜同用,姜的剂量要大。
4.煎药火候要到位。
5.对于易上火的人,要配牛膝引火下行。
我把这些经验传给爱友们,呵呵～,可要收费的呀!
再到临床慢慢的重新实践,也就有了体会,我是搞心内的,治心病用附片是最常用的了,下面我说一个病窦的病人:
这病人现在某医科大学附院心内诊治,心率每分钟多在四十余次,夜间心律有时只有30余次,西医建议安装起搏器,患者为下岗工人,那来那么多钱,只好求中医诊治疗。
证见心悸、气短、畏寒肢冷,四肢不温,寐差,纳可,二便可,舌质淡,脉结。
24h动态心电图检查典型的病窦。
立法:温阳益气通脉
用方:制附片(先煎)20克,小红参5克,细辛3克,苦参15克,葛根30克,丹参20克,生姜10克
每日一剂,西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。
患者服方十剂,心率就增加到60余次,而且心律很整齐,为窦性心律,后接服十剂心律增加到70余次,带方巩固,这病人以后常找我看病,随访已经3年了,病情很稳定。
说了这么多,只是告诉大家,别人的经验有时候很值得借鉴,也是提高个人临床技艺的一个方面。

4.道听途说并非都是假——处处留心皆学问
我虽是搞心内的,但在我们这儿有很多肾病的病人找我看病,而临床疗效很不错,我的肾病病人在全省以至省外都有,而且大部分都是长期跟踪着。
在肾病方面为什么会有很多病人呢,其实告诉大家,我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子,一个病人看好了,就会给你介绍一堆病人,这方子最早的时候我便是道听途说来的!
话说那位以桂枝汤治心衰的教授,有一次和我闲谈,说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的,那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年,病情极不稳定,只好求救于中医,不想教授予中药治疗,症状不断的好转,慢慢的所有症状渐渐缓解了,后来那病人还结婚生仔了。
那病人久病成良医,在西医治疗无效的情况下,便自学了很多中医知识,病好了,他便建议这教授把经验整理出来发表,这教授淡于名利,也就不很感兴趣,最后这那病人便代这教授执笔写了一篇文章发在《中医杂志》上。
教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用,并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成,他说就是一些补脾益肾的药物吧。
于是,我就到图书馆翻阅《中医杂志》,找到的这张方。真的象教授所说的一样有效吗?我便在临床上摸索使用规律,结果发现对于2型也就是伴有高血压的病人疗效不理想,但对于1型是肾病只要符合辨证,疗效非常好。现在我们治疗1型是肾病综合征基本上摆脱了激素疗法,这一点很多西医不信,呵呵～但事实胜于雄辩!
现在我把这张方给大家,关于怎么合理使用这张方,如何取得好疗效,在《闻过喜医案》里有详细地叙述!大家可以买这本书看看(我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿,也就写了这么一篇)。
下面择录其中的一部分:
“刘氏经验方——治疗原发性肾病综合症,全方由生黄芪30g,党参15g,当归10g,柴胡5g,丹参20g,芡实15g,仙茅10g,仙灵脾10g,风尾草10g,山楂15g,甘草5g组成。辨证以面浮肢肿,面色萎黄或泛白,少气乏力,纳呆少食,腰膝酸软,或伴足跟痛,形寒肢冷,性欲低下,月经失调。易感冒,舌质淡,或淡胖,边有齿痕,脉沉细或沉细无力为标准。
刘氏认为原发性肾病综合征,表现为脾肾两虚者为多,或以气虚为主,或为气阳两亏。其病理关健在于本虚标实。其病理特点以虚(脾肾气阳亏虚)、壅(水湿、瘀血内停)、漏(大量蛋白尿)为主。根据这一病理特点创制了治疗NS的经验方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿,仙茅、仙灵脾温补肾阳,俾脾气健则水湿得运,肾阳足则自能化气行水,水肿自消矣。尿蛋白亦水谷精微所化,中气亏虚固摄无力,精微下趋则见大量蛋白尿,故方用升麻、柴胡、芡实升提固摄以消除蛋白尿。“水停则血瘀”,故方用丹参、当归、山楂活血化瘀,用甘草以调和诸药,全方熔扶正祛邪、固摄精微于一炉,标本同治。通过临床观察证实以脾肾双补法为主的综合疗法治疗NS疗效十分显著”。
好了,上面是这个例子只是告诉大家多留心老前辈的经验,有好的经验,听说了,跟踪一下,说不定你会有很大的收获!
由于时间的关系,不能很好的为大家准备,随笔写来,希望对大家有所帮助,这一讲就讲这么多了,希望各位爱友积极参与讨论,共同进步!

第四讲 闲谈读书与临床运用
——随谈我的读书心得
前面我们说了,打好基本功,要广泛地阅读古今医籍,从书本上吸取别人的经验,再在临床上加以实践,这样你就会不断地提高个人的临床技能。
那如何读古人的书并将之运用于临床呢?
下面结合个人的经验,和大家谈谈。
一、记住作者自创方剂并善于临床化裁
中医的古籍可谓汗牛充栋,想每本书都读到,是不可能的,也是不现实的,因此,适当地选择阅读的书籍很重要,这些在我们大学的教材上,每一门专业课的发展史中都提到了各个年代的代表作,这些代表作就是我们要阅读的。
阅读的方法有两种:
第一是精读,如《伤寒论》、《金匮要略》、《内经知要》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《疫疹一得》、《温病条辨》等,不仅要读熟,而且重要的条文要会背,我这是说做内科的,其他科的都有代表作,像外科的《外科正宗》、妇科的《傅青主女科》等等,当然,做内科的医生最好对每科的代表作也能读一读,这样就会丰富自己的知识,开拓自己的思维。这些我就不多说了。
第二,是泛读,要选好读本,当然各人读书的经验不同,我的经验是泛读的本子要注意作者自己加注的地方,一般的说,内科的古籍,很多书绝大部分的内容可以说是重复的,只是注解的方法有所不同,也就是作者对前人的经验看法不同,当你有以上精读的基础后,你理解起来不难。但对于作者个人的经验,应加以重视,往往一个医家,一生就创出那么几个方来,所以在他的著作中常常会加以自注,这些东西,你得细看,并记录下来,到临床上去印证,说不准你就学到手了。
下面说说我是怎么读《医学心悟》这本书的,《医学心悟》共分六卷,其主要内容大家看看书就行了,我读这本书,时间花的很多,最后是学到手的就是程氏自创的几张方,哪几张?启膈散,治痢散,止嗽散,消瘰丸,加味香苏散,其中除治痢散外,大家可能都很熟,呵呵～但是你在临床上真的能很好运用吗?
我简单的谈谈其中两个方。
1.止嗽散:
这是大家最熟的方剂了,先看看程氏原书是怎么说的。程氏强调,“外感之邪,初病在肺,肺咳不已,则移于六腑”,“凡咳嗽之法,贵在初起得法为善,属风寒者十居其九。故初治必须发散,而又不可以过散,不散则邪气不去,过散则肺气必虚”。请注意在止嗽散下,自注“初感风寒,生姜汤调下”。
从上面这段文字看,止嗽散实际上是治风寒咳嗽初起,临床效果确实不错(初感风寒,生姜汤调下),但在临床上有这么一些病人,确系风寒咳嗽,但就是久咳不止的患者来就诊,用止嗽散效果就是不好,诸位不知有这样的体会吗?
这样的病例在临床很多,即使是风寒犯肺,用止嗽散不一定像书上说的疗效很好,那么你就要思考为什么?以古人方治今人病,有时候须加减。上周六我和一位网友说遇到这种情况加诃子。有人问诃子有收敛邪气的作用,用之可会闭门留寇,这就要看你对诃子这位药物的药性的认识了,有本草书(原书名一时想不起了)上说该药有邪无邪均可运用,说明什么,该药没有闭门留寇的弊端,可以收敛肺气而不留邪气,外感咳嗽的病人久咳不止往往是因为肺气耗散不收,不收敛往往很难取得好疗效,这在临床上我们是经过实践验证的。
朱丹溪说“用古方治今病”,当“药随证变”,“证随药愈”。

2.治痢散:
原方说“专治痢疾初起,不论赤白皆效”,又说本方加“黄连,尤效”。用方极平:葛根、苦参、陈皮、松罗茶、赤芍、麦芽、山楂。这方无芍药汤、白头翁汤的苦寒,用之效果如何?到临床验证,我发现在其疗效比那两方好的多,结合现代的分析,其中苦参有良好的抗菌效果。后来我看《中医百年百位名医丛书》,其中一位医家,治尿路感染有7个方,每方都是以苦参作为主药,很少用到八正散等方,说明苦参抗炎疗效确实,另外我还喜欢吸取别人的经验在辨证的基础上用苦参抗心率失常,而且疗效很可靠,诸位不妨试试。上一讲我举了一个病窦的病案,其中的用方就有苦参,不知诸位看后有人考虑为什么要用苦参没有?
二、临床遇到难题有目的去读书
我们曾收治一个重症肌无力的患者,这病人发病的首发症状是呼吸困难,在某医科大学诊断治疗半年,病情无明显好转,一直依靠呼吸机维持,后来转我院,希望中医能发挥疗效,经过辨证,在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味,治了几个月后病情无明显好转,最后病人还是失望是离开人世。
为什么中药无效?是辨证用药错误还是其他的什么原因,后来带着个问题,我们翻阅了大量资料,其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验,在《碥石集》第一集中,邓老有详细地论述,经过分析,我们发现我们立法和用药和邓老基本一致,而在用药剂量上有很大的差别,邓老用黄芪剂量很大,难道问题在这儿?
其后我们碰到一个8岁的小孩患重症肌无力,眼睑下垂,四肢无力,构音不清,精神差,舌质淡,苔薄白,脉细弱。就诊时自己不能行走,其父背着来诊。西药予溴吡斯的明,中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减,其中黄芪用到50克,日一剂。患者带药回家,家人把这方给一乡间老中医看,老先生说,小儿为纯阳之体,黄芪系补阳药物剂量过大,恐不利。患者家属不放心,通过关系找到邓铁涛教授诊治,邓老看过方子说,原方很好(这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护,无抵毁,也不轻易的否定用方!),只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么,黄芪的剂量还不够!后来这患者服方8个月,各种症状都缓解了。
再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书,该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方,通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确,没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。
日本汉方医学家丹波元简说:“中医不传之秘,在于剂量”,信不巫也!
带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。
三、记住一些独特的中医理论并运用于临床
有些理论在临床上很少运用到,如“气不足便是寒”,大家最熟的可能是“阳虚生外寒”,所以在临床上一般地碰到畏寒的病人,多首先考虑阳虚,岂不知“气不足便是寒”,如有气虚佐证便可益气而获效。
下面说一个老师的治疗案例,其所用的理论是“邪火不杀谷”,这句话从哪儿来的?从《伤寒论》里来,诸位可能说《伤寒论》里没这句话。呵呵～诸位没说错,我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句。但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文,就会找到这句。
这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授,是在给我们上课中说到的。一病人腹泻2年,在全国很多地方看过中西医,就是无效,后来,到周教授那儿就诊,证见四肢不温,形体畏寒,腹痛欲泻,泻后痛减,大便清稀,日行数次,口干喜热饮,舌质淡,苔薄白,脉沉。一派脾肾阳虚的证状,视前方,四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等,从辨证看,基本正确,何以无效?周老教授思索良久,认为必有独处藏奸,于是细细问来,后来发现患者,大便清稀但极秽臭,得,内有郁热,阴阳不相顺接,阳郁于里,故有一派外寒之象。内有邪热,“邪火不杀谷”,邪热非少火(生理之火),不能消化水谷,故有积停于内,祛其积,调胃承气汤加减,数剂而病痊。
诸位在临床上所见的心衰病人很多,肢肿、腹水、胸腔积液、喘息,这种情况非常常见,但病人常常出现舌干萎无苔,或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停,常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺,但常常很难取得好疗效,为什么?再看看水肿的病人,一般都是四肢不温,畏寒,饮水少或口和等一派阳虚的证状,心内科工作时间长的同志可能有体会。
在《王孟英医案》中有类似的案例,王氏认为当舍舌象而从证,为什么?这种情况王认为舌干萎无苔,或舌光红无苔非为阴虚,而是水阻气津不能上布于舌,治当温阳化气行水。
进一步思考,我认为王氏的理论有独到地见解,符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然,津液的不足仍然客观存在,因此我常选用《冯氏锦囊》全真一气汤,该方由地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子、制附块、人参组方,具有益气回阳,扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气,加大剂山萸肉收摄元气,佐黄芪配云茯苓健脾利水,实践证明临床疗效很满意。
中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩,皆属于肝”之说,息风多从肝入手,或清肝热以息风,或镇肝以息风,或滋肝以息风,或养肝血以息风。然对于小儿多动证,常常难以取效,为什么?小儿“脾常不足”,脾虚无以化生阴血,肝木失养,对于这种情况你要是只是滋肝阴以息风,很难有疗效,其治当“求之于本”,在健脾方中稍佐以息风之品,常可效出意外,这就是古代医籍中称作“土虚不摇”理论的临床运用!
又如口腔溃疡久不愈,《寓意草》提出以“厚土敛火”的方方治疗等。
读书对于一些独特的理论认识不可忽略,这些理论在临床上有很重要的指导意义,说不定你记住了,那天遇到一个贵人找你看病,你看好了,从此会平步青云呢!呵呵~~。
四、读书与临床要善于综合运用所学知识
读书要活学活用,不要读死书,要把学到的东西贯通起来加以运用,否则,你最多只能成为一个书橱,在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢,就是说不管读书还是看病你的把你所学的东西综合起来分析问题!
前一讲我拿了一个吴鞠通的医案,问大家为什么吴氏称之为开肺法?
“《吴鞠通医案?中风》:陶某,六十八岁,左肢拘挛,舌厚而蹇,不能言,上有白苔,滴水不能下咽,饮水则呛,此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞,先与开肺。
生石膏四两杏仁四钱鲜桑枝五钱云苓块五钱防己五钱白通草一钱五分姜半夏五钱广皮三钱
问题一:这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法?”
我们现在来分系此案,此案已经指出,“此中风挟痰之证,前医误与腻药补阴,故遂道俱塞”,从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络,湿热挟痰从何而来,前医予“与腻药补阴”而致中焦壅阻,湿热内生,湿郁生痰!治疗的关键在于祛湿清热。
关于湿热的治疗,在临床上是很棘手的,为什么?古人形容湿热难治是怎么说的?治湿热之病“如抽丝剥茧,层出不穷”!燥湿则伤阴助热,清热则易伤阳,湿为阴邪,得阳则化,阳伤则对于祛湿不利。怎么办?治疗首先要使热与湿分,先祛其湿。治湿多采用分消的方法,即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药,其中直接治湿的有五味,原方云苓、防己、白通草利湿于下,陈皮、半夏燥湿于中焦(二者同时燥痰),只有一味石膏清热,仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味,在三仁汤里说的很明白,杏仁苦温,善开上焦,宣通肺气,肺主一身之气,气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气,故吴氏把他的治疗方法称之为“开肺法”。
湿热化,遂道自通,不通经脉,经脉自畅。
其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来,融入了外台茯苓饮的方义。
在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了,他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了,不信你看看《临证指南医案》,再看看《温病条辨》,你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吴鞠通了,说他的东西是抄来的,在编辑《温热经纬》时他是绝不引吴氏的一字一言!
选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系,以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题,能做到这一点,你的临床水平肯定能提高的很快!
另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺!
下面举一个病例,看看大家在这方面如何?
某女,本校教师,50余岁。病发春日,感受风寒发病,证见发热(39.5℃),恶寒,头痛,肢节酸烦痛疼,口干,微苦,舌质淡红苔白,脉浮。
辨证为外感风寒湿邪,内有蕴热,方用九味羌活汤。服方一剂,热退,恶寒除,肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍,以头抵墙,口干苦,脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。
本来要详细地给大家分析这个病案,电话通知我会诊了,这个案子我只好不加以解释,留给爱们自己思考,为什么用九味羌活汤会出现目痛?为什么一个表证的病人,从解表很快地转入使用清泻里热的方剂?这些理论我们都学过,看看你是否能融汇贯通,加以分析!
做中医的人要善于思考,在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情,只有这样,你才会成为一个好医生。

第五 讲莫因技小而不为
——谈谈吴茱萸外用的临床心得
传统医学中过去曾存在“大方医”看不起“下甲人”的现象,现在的内科临床医生重内治法而轻外治法,常常对一些外治法的使用不曾留神,为什么?常常想当然,西药看不好,中药内服也无效,用外治法有效吗?呵呵~不可妄下结论,当你实践了,你就会改变这个看法。《理论骈文》上说的好:“外治之法,即内治之理”。下面我就给大家讲几个使用吴茱萸外用治大病的例子。
例案1.药毒致呕——巧用吴茱萸降逆气
话说当年我在读硕的时候,跟着我那临床导师大内科主任坐诊,接到某科的一个电话,该科主任说请教授去会诊,一病人反复呕吐两天,已经请内科的几位副主任会诊过,各种止呕西药均用尽,病人症状毫无减轻,滴水不进,家属意见很大,只好请大内主任出面摆平了。
到了该科,先到病房看那病人,病人俯身于床沿,频频干呕,每次呕完,仰靠,有气脱之感。教授简要问了病情,随后翻阅了病历,判定喹诺酮(已停)类药物的反应,告诉该科主任,这病人西药无效可用中药,该科主任瞪大了眼睛说,病人呕的滴水不入,中药能喝下去吗,不是在说笑吧?诸位可能会有同样的看法,以为老教授在说梦语吧?!呵呵~大主任怎么说?他说“谁要你给口服中药,难道除了口服治疗的办法外,中医就没其他的方法?!”拿起笔开了一张处方,吴茱萸30g研末,下面用法写的是醋调外敷涌泉穴。
当时我很好奇,心想这药外敷真的能止呕?当天下午我去了那科病房,看那病人,没想到真的神奇,病人不呕了!
病例2.热病后期——内外兼治开胃气
有一次导师电话告诉我要我跟他去看一个病人,出了病房一辆小车已经等候已久,上了车,病人的家属就开始叙说病情。说其母80岁了,因支气管肺炎在某医科大学住院治疗30余天,一开始高热,用了大量的抗生素,高热控制了,但每天仍就发热,一直波动在37.8~38.5度之间,咳嗽痰少,时时干呕,水谷均不入。医科大学的医生是左一个痰培养,右一个化验,呵,短短一个月花费了3、4万多。病家顶不住了,本来收入不高,还有两个孩子读大学,可不轻松!医生告诉病人家属,病人年老了,抵抗力低下了,所以用药效果不好。这样说家属就失望了,得,把老太太接回家吧,反正年纪这么大了,不能弄的人财两空,死的死了,活的总还要活!
病人回家的当天,邻居告诉他说以前有个医生在这儿工作好多年,中药开的非常好,可以请他来看看,当然那医生就是我的导师,呵呵～
闲话不说了,到了病人家,诊视患者仰靠在床,咳嗽无力,痰少质粘,时时干呕,饮水则吐,舌光红无苔,脉细弱而速。
看完病人,导师便出了一方,乃益胃散加西洋参,另一方乃吴茱萸研末外敷涌泉穴!汤剂水煎去头煎,以二煎汁少量放入患者口中,频频含咽,不限次数!
两天后,患者家属来院请导师复方,说,用药的当天患者呕即止了,第二天思食了。
导师问了一些基本情况,于是在病历上写到,效不更方,前方继进!告诉家属,该方第一煎即服之,外用药停用。嘱以米粥调养胃气,不可进肥腻之品。
越5日,患者家属告曰热退,精神好转,咳嗽止,纳食增加,遂以参苓白术散合益胃散收功。
病例3.肾衰浊攻——降逆化浊和胃腑
前面说了两例别人的病人,现在我说一个我治的病了,这病人是某省级医院血透室副主任的哥哥,一个药源性衰肾的患者诊治经过。病人送进病房,我接诊了,那血透室副主任便递给一份十分完整的住院病历复印件,便开始埋怨他们单位的某医生,说患者感到十分的不适,劳则费力,住到心内科,查查没发现心脏有什么大问题,便开始怀疑肿瘤,便不怎么的使用起左氧氟沙星来,竟连用了一个月,等到病人开始呕吐了,再查肾功能,得,肾衰进入尿毒症期了,入院时检查肾功能好的,肾衰了要血透,患者70多岁,但患者的几个子女都是下岗工人,长期血透负担不起,只好送中医院了!呵,这副主任扬言要找单位的麻烦!我说可能最后还得血透,那副主任说真不行到时说吧!
当时入院时,复查患者的肌酐600多umol/L,尿素氮27mmol/L,患者是仰靠于床,少气懒言,声低息微,纳食则呕,大便数日未解,腹无所苦,小便600ml/日,舌干萎无苔,脉细弱而数。
凡治大病,当以顾护胃气为要,存得一份胃气,便有一分生机,关键要让病人呕止进食,能进食了,药也就进了,便有转机。
怎么办?还是上法,外用吴茱萸研末,醋调外敷涌泉穴。内服药予益胃散加西洋参益气养阴,加苏梗、藿梗和胃气,煎汁少量频服。
一周后,患者呕止思食了,再根据辨证用方治疗一月,结合中药灌肠泻浊(常用方:槐花、煅牡蛎、丹参、半夏、附片、益母草等味煎汁150ML,每晚保留灌肠1次)肌酐160多umol/L,尿素氮7.8mmol/L,病人无明显不适,随予以出院。
那血透室的副主任在接其兄出院时不停的说,没想到中药的效果如此神奇!自那以后其家有人生病都到我们这儿来求中西结合治疗。呵呵~~
病例4.外邪犯胃——温中降逆止呕吐
这个病人是我的小外孙女,今年十月,受寒出现发热,咳嗽,鼻塞、流涕、呕吐,呵,一个典型的胃肠型感冒,到当地的县医院治疗,两三天热退,咳减,就是呕吐不止!
内科就进行了会诊,有的医生认为有脑炎的可能性,于是就查CT、脑脊液,结果是阴性;也有的医生认为是肝病,好了,甲肝、乙肝、丙肝、肝功能就查了一大堆,什么也没发现;有的医生说是胃病,排空有问题,于是做胃镜,可以这么说吧,该查的都查了,就是没结果,当然住院十多天,米米出了一大把,呕就是不止!
这时候他的父母急了,才想起远在两千里之外的舅舅了,晚上9点打来电话,我就问了问发病的情况、主要的症状、演变的经过,心想上面的这些考虑没有一个能支持的!于是我就和值班医生联系上了,对方了解我也是做医生的,是个教授,于是很歉虚的和我讨论起来,当然,这对我了解病情很重要,那医生在电话的另一头把所有的检查结果、治疗用药都告诉我了!
最后我断定我这侄女没什么大病,就是外感寒邪,不仅侵表了,而且直中了胃腑,用中药效果一定会有效。于是我告诉孩子的母亲等到第二天去找我在中医院的某同学开点中药。
孩子的母亲就说你开个方,我记下来到药店去拿就行了,行吗?不行,她不是学医的,中药的名字一定写不对,我想了想,就告诉她,你去药店买点吴茱萸研碎吧,用醋调敷在孩子脚底前后1/3交界的地方,孩子的母亲照做了。
没想到第二天早上5点,我被电话声吵醒,神经立即绷紧,大家知道我们做医生的,最怕不是时候的电话,当时我就想肯定又是哪科要会诊,唉,做医生的苦啊,是吃不香,也睡不香!没想到是小侄女母亲打来的,问我小孩一觉醒来,吵着肚子饿,要吃东西,问我给她吃什么好!我不说大家也知道在这个时候吃什么最好,米粥呀,以养胃气来复。
接下来我那在中医院工作的同学给她开了三剂参苓白术散加苏梗、藿梗调理,便什么事也没了。
好了写了半天吴茱萸止呕,我的胃气也降下了,这次只是随便的给大家聊聊,要告诉大家的是不要“因小技而不为”,单方气死名医,有时候小办法真的能解决问题!
其它的如五倍子外敷神阙止汗、苍耳子虫麻油浸拔脓、六神丸治心衰等等小方法,在临床上确实能取得很好的疗效,希望大家在阅读书籍时留心记忆,并在临床上运用。
前几讲,我一般的都会把治疗机理讲清楚,这一讲我只写病案了,把问题留给爱友们去思考!
问题1.为什么肾衰会出现呕吐,中医是怎么解释的?
问题2.病案2中为什么首次使用益胃汤去头煎?问题3.中药灌肠治疗肾衰的作用是什么?
问题4.小女孩感冒初起用什么方?
问题5.西洋参、红参在药用功效上、适应证等方面有什么不同?
问题6.为什么肺热病常可伤及胃阴?
问题7.苏梗、藿梗配伍的作用是什么?
问题8.谈谈你对外治法的看法
问题9.请爱友们把你们所知道的、在临床上使用过的、确有疗效的外治法发出来,供大家学习。
问题10.请大家谈谈吴茱萸外用止呕的作用机制。

中医生是中医生,中医学是中医学。中医生自己不行,怎么能责怪中医学不行。