王志学论中医临证处方思路与方法

来源:中华实用医药杂志作者:王志学 2005-9-21
中医临证处方是在辨证审因决定治法之后,选择合适的药物,酌定用量,按照组成原则,妥善配伍而成方,是辨证论治的重要工具之 ,是理、法、方、药的组成部分,是中医防病治病的重要环节之一,本文从临床角度出发,试论中医临证处方的思路与方法。1 中医临证处方思路中医临证遣药组方,有一套较 成熟的理论,有其基本规律。其实,方剂是由使用单味药治病进而由 味药治病的基础上开始形成,又经历了从辨病施治到辨证论治到二者相结合的过程,不断发展成熟的。在当今临床工作中,辨病与辨证论治相结合是遣方用药的一个常用思路。然而因疾病之不同、证候类型之不同,或以辨证为主,或以辨病为主,根据临床需要、医者经验不同而有异。1.1 辨证论治理论指导下的处方思路 辨证论治是中医学的一个根本特点,是在中医理论指导下,在辨清证候,审明病因、病机之后,有针对性地采取治疗方法。治法确立之后,成为指导遣药组方的原则,方是体现和完成治法的主要手段,所以常说“方以药成”,却又首先是“方从法出,法随证立”。该过程充分体现了祖国医学“理—法—方—药”的整个过程。无理则无法,无法则无方,无方则无药,缺少任何环节均不成一体。
临证处方思维方法,在中医学千年发展过程中占了极其重要的地位。从祖国医学的形成和发展来看,治法是在积累了相当医学经验的基础上总结而来,是后于方药形成的一种理论;但是,当治法已由经验总结上升为理论之后,就成为遣药组方和运用成方的指导原则。
辨证论治理论指导下的处方思路,要求“理明、法合、方对、药当”。所谓“理明、法合、方对、药当”,即医理明了,治法与医理相吻合,选方与治法相对应,药物选择与方之本意相称。如:1例感冒患者,经过四诊合参,审证求因,确定其为外感风寒所致的表寒证后,根据表证当用汗法、治寒当以温热药的原则,决定用辛温解表法治疗,并且按法选用相应的有效成方,或自行选药组成辛温解表剂,如法煎服,便能汗出表解,邪去人安。否则,治法与辨证不符,组方与治法脱节,必然治疗无效,甚至反使病情恶化。
1.2 辨病论治指导下的处方思路
辨证固然重要,然而,辨病论治却随着现代医药学的发展而发展,在临床治疗中具有重要地位。笔者认为,当今辨病之病,已非人所言中医之病名,而是现代医学之病名。现代医学发展迅速,认识疾病本质的能力远较传统医学明了。虽然中、西医学在理论上相差甚远,或截然相反,然而医学的最终目的是防病治病,中、西医学二者是殊途同归。虽然二者在理论的结合上存在着不可逾越的难度,但在治疗方法上的结合已远较理论的结合先行一步,至今已积累了相当多的经验,这种经验必将促进理论上的相互融合。这也体现了“实践—理论—再实践—再理论”的发展规律。
现代中医必须有坚实的现代医学知识为基础,必须掌握辨病论治的基本能力,辨病能力的高低可能就决定了一个当代中医医生的水平高低。辨病论治所得出的治法,亦远非古之汗、吐、下、和、温、清、补、消等法,也包括了现今西医常用的手术、化学药物治疗、物理治疗等各种方法。在此种思路下所处之方不可能和单纯辨证论治指导下的所处之方一样去理解,例如:“头痛”症状,中医辨证论治可有外感、内伤两 类。外感有风寒、风热、风湿之别,内伤有肝阳、肾虚、血虚、痰浊、瘀血之不同。从西医角度讲,头痛常见于:高血压病、颈椎病、脑出血、脑梗死、脑外伤、脑瘤、神经性头痛等疾病。如对“头痛”患者诊断不明确,单从中医角度处方治疗,即使中医病机十分明确,治法、选方、用药准确无误,然而治疗效果却会因疾病性质不同而治疗效果迥异。如脑瘤的治疗,脑瘤属于恶性肿瘤,可以头痛为主要或首发症状。若单纯以症状辨证治疗,不结合现代检查手段明确脑部病变,恐怕单纯中药药物很难达到理想疗效。结合现代手段如CT、MR等可快速明确病变的部位、大小、性质等,根据辨病论治的原则,该类疾病的总治则是扶正与祛邪,这就是该病的中医治疗大法,是一个大处方。在扶正、祛邪的原则下,根据病期早晚或祛邪为主、或祛邪扶正兼顾、或扶正为主。祛邪可采取手术、放疗、化疗,并用活血化瘀、清热解毒、化痰通络之中药;扶正可采取MRI(生物免疫)疗法、健脾补肾、益气补血等中药。而狭义的处方即具体的中药处方必须放到大的原则、处方之下去理解其作用与意义。具体的中药若配合手术、放化疗则以减毒增效为目的,若单用中药则应以扶正祛邪、综合治疗为目的。所以现代中医应在处方前尽量明确西医诊断,对疾病的性质、可能的治疗效果、预后等因素大致了解后,再选取相应的治疗大法。临床只有如此,才能达到最佳疗效,才能使自己心中明了,能够对患者及家属负责。
2 中医临证处方原则
每一张处方的组成,固然必须根据病情,在辨证、辨病立法的基础上选择合适的药物,但在配伍组成方面,还须遵循严格的原则。方剂的组成原则,最早见于《内经》。如《素问·至真要大论》说:“主病之为君,佐君之为臣,应臣之为使”,即“君、臣、佐、使”原则,现代学者亦有称为“主、辅、佐、使”原则。
君药:即针对主病或主证起主要治疗作用的药物,是处方组成中不可缺少的主药。
臣药:有两种意义:(1)辅助君药,加强治疗主病或主证的药物;(2)针对兼病或兼证起主要治疗作用的药物。
佐药:有三种意义:(1)佐助药,即配合君臣药以加强治疗作用,或直接治疗次要症状的药物;(2)佐制药,即用以清除或减弱君臣药的毒性,或能制约君臣药峻烈之性的药物;(3)反佐药,即病重邪甚,可能拒药时,配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。
使药:有两种意义:(1)引经药,即能引方中诸药至病所的药物;(2)调和药,即具有调和方中诸药作用的药物。
在遣药组方时并没有一定的程序,即不是每一种意义的臣、佐、使药都具备,也不是每药只任一职。每一方剂的具体药味多少以及君臣佐使是否俱备,全视病证大小与治疗要求的不同以及所选药物的功用来决定。但是,每一方中必有君药。君药的药味较少,而且不论何药作为君药时其用量比作为臣佐使药应用时要大,这是一般情况下组方的原则。至于有些药味繁多的“复方”,但按其方药作用归类,分清主次便可。
3 中医临证处方方法
遣药组方时不但要考虑到药与病合,要考虑到如何按照组成原则将方药配合组成一个有机的整体,使之更好地治疗疾病而不诛伐太过,需要充分运用中医理论,进行周密设计。方剂的组成、变化,归纳起来主要有三种。
3.1 药味加减—对方加减或数方相合
这是临床最为常用的处方方法。“方以药成”,药物是决定方剂功效的重要因素。因此,当方中药味增加或减少时,必然使方剂组成的配伍关系发生变化,并由此导致方剂功效的改变。这种变化方法主要用于临床选用成方,其目的是使之更加切合新的病情。例如本文所列感冒之表寒实证,当用辛温解表之剂,可用麻黄汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草)使汗出表解病愈。假如外感风寒,所伤在肺,症见鼻塞声重,咳嗽痰多,胸闷气短,苔白脉浮的,当以宣肺散寒为主,用麻黄、杏仁、甘草、生姜组成三拗汤,使肺气宣畅,自然诸证悉除。又如,素体多痰而又风寒伤肺,除见三拗汤主证外,还有哮喘、咳痰不利,胸闷更甚,就需要在宣肺散寒的基础上加祛痰利气的药物,如苏子、陈皮、桑皮、茯苓之类,使肺中风寒得解、肺气宣畅、积痰得祛,自然咳止喘平。若外寒内热,则不用辛温之桂枝,而改用辛温大寒的石膏,成为麻杏石甘汤,以解表清肺热。所以说,方剂组成药味的增加或减少,必然改变配伍的关系。因此在选用成方加减时,一定要注意所治病证的病机,主证都应与原方基本相符,否则是不相宜的。还有一点,即对成方加减时,不可减去君药,否则就不能说是某方加减,而是另行组方了。
3.2 药量加减
这种变化是指组成方剂的药物不变,但药量有了改变,因而改变了该方功用和主治证的重要方面。如小承气汤和厚朴三物汤,两方都由大黄、枳实、厚朴三味药组成,若治热结阳明之腑实证当荡积泻热,重用大黄;若治气闭不通之大便秘结腹满而痛,治当下气通便,重用厚朴为君。二者主治证和病机都有不同,所以方药组成的配伍关系上有了改变,药量也随之而异。再如,四逆汤与通脉四逆汤的主治证和病机基本相同,但病情轻重明显不同,所以只是药量大小有异,配伍关系不变。由此可知,药量的增加或减少,可以是单纯的改变,也可以随着组成的配伍关系改变而改变。
3.3 剂型的变化
同一方剂,由于配制的剂型不同,其治疗作用也就不同,这主要根据病情的需要决定。一般而言,丸剂缓治,汤剂急治。丸、散、膏剂可以互改,取决于缓急不同来定。
4 中医临证处方应注意的几个问题
4.1 结合现代研究,保持中医特色
新中国成立以来,政府大力弘扬民族优秀文化,发掘传统医学宝库,在吸收前人经验的基础上,从不同角度对方剂进行了深入研究,在研究内容方面,注重了方剂的作用原理和组成配伍,使其向纵深发展。在研究手段方面,运用同位素、电子显微镜、生物化学、免疫、细胞培养等当代先进科学技术,从整体、组织、细胞、亚细胞、脂膜、活性递质和分子水平上进行探讨,为方剂的发展开辟了新的途径。但仍应重视中医传统的整体观,强调辨证论治,强调中医方剂的整体取性、因证论效、中介调理等原理,除了要让现代科学为我所用以外,更不能放弃对传统的研究,不能抛开中医药理论及中药四气五味、升降沉浮等理论。
4.2 注意中药的“新型功能”
所谓中药的“新型功能”,即指临床上确实有效的,前人本草药籍中未记载的,且又不能用约定成俗的中药功效术语解释的中药的新功效、新用途。例如:在研究中发现枳实有升压作用,但若将此证纳入枳实的某一具体功能中进行解释是不妥当的,故将枳实的这种作用名之“新型功能”。这种中药的“新型功能”丰富和发展了我国药学的内容。其它如:紫菀治便秘、番泻叶治疗目赤眵泪、茯苓治秃发、全蝎治疗缠腰火丹疼痛、硼砂点眼疗腰痛、马钱子治萎证、南星治疗子宫颈癌、橘络减肥、蒲公英治便秘等。
4.3 注意中药方剂的不良反应
在中药广泛应用于保健、防病、治疗的同时,其不良反应也时有发生。近来,不良反应的报道屡见不鲜,因此应引起充分重视。如云南白药引起的恶心、呕吐、胃脘不适、腹痛腹泻等消化道症状;参苓白术散导致的循环系统症状;壮骨关节丸引起的血尿等泌尿系统症状;金水宝胶囊可引起呼吸系统症状;藿香正气水、金钱草等引起过敏反应等。不良反应的发生原因与患者自身因素、炮制方面的影响、配伍的影响、煎药方面的影响有关,故在临床处方用药时,应多加注意,尽量避免不良反应的发生。