医话杂谈-------------浅谈学习医案的一点思路

学习中医不仅要懂得中医理论,更重要的是要掌握方药,因为最后治病有效没效,还是要看方药运用的好坏。掌握方药学徒跟师抄方是很重要的一环节,也是很重要的方法。那么学方是不是就是跟师抄方一种方法呢?
显然不是。其实很多老中医,尤其是自学成才的老中医,大多是从学习别人医案入手而进的。这是个不化钱,又方便的途径。但是,医案怎么学,确是大有学问的,可以说仁者见仁,智者见智。本着授人以鱼不如授人以渔的思想,我这里把我在学习医案中,学习有关药物使用之方法谈一下,不一定正确,权当抛砖引玉。
从医案中学习别人的用药经验,要善于从多例治疗同种病的方药中,提出共同之用药,重点关注。其具体思路是:先将一个病种(如咳嗽)的各医案各自分开看,如寒咳、热咳、湿热咳、干咳、虚咳、兼证咳等,看每一症有几方,一方中有哪几种药,几张方子中共用的药有哪些,哪些是十方而九必用的,哪些十方中只一二用者,以多用、常用为准。如果一方只有一药,这一药也是重要的,因为前人集验,不验不录,单独一味,无所假借,必有特效才加收录。再看全病方剂,哪些药常用,哪些少用,哪一些是主药,哪些为辅佐兼治之药,用统计学处理得出治疗某病主治的有效药。举例示之。
一.治眼病之专药密蒙花•白蒺藜的学习。《医林锥指•五案》
暴发火眼一例,
杨某,女,38岁,杨村某街人,1974年7月10日诊。左眼肿赤,畏光流泪,灼痛,头痛。舌红,脉滑。治以凉血散风清热。
处方 菊花12克 密蒙花12克 赤芍9克 公英12克 蝉衣9克 郁金9克 白蒺藜12克 夜明砂9克 甘草3克 二剂,每日一剂,水煎服。
二诊(7月14日),症大减,上方再加蔓荆子9克、木贼12克、荷梗12克,二剂,愈。
胬肉攀睛三例
例一 纪某,女,22岁,某庄人,1974年2月23日诊。近七天来,右目内眦胬隆起,内侵及黑睛,视物障碍。胬肉旁有血丝缠绕。头痛。脉弦滑,舌边赤。此系肝肺热壅盛,脾胃炽热所致。治以清热散风明目。
处方 密蒙花12克 谷精草12克 木贼12克 代赭石15克 桃仁9克 红花9克 郁金9克 丹参12克 槟榔9克 公英15克 甘草6克 取三剂,每日一剂,水煎服。
二诊(2月26日),三剂药后,胬肉已退大半,再于原方中加,白蒺藜18克,取三剂,遂愈。
例二 李某,女,24岁,某屯人,1974年6月5日诊。只左目内眦胬肉,视物不清,每于行经前十天加重,时有听钝。舌淡红,脉滑。治以清热散风活血。
处方 当归9克 川芎6克 赤芍12克 茺蔚子12克 密蒙花9克 丹皮9克 白蒺藜12克 草决明15克 菊花12克 木贼12克 桃仁9克。水煎服。
二剂后,胬肉渐退,变薄,视物清晰。又服十五剂,胬肉基本退净,听力正常。每于经前,左内眦微红。再服十剂,愈。
例三 袁某,女,66岁,杨村某街人,1974年5月24日诊。两目内眦胬肉磨痛,有血丝盘绕。视物模糊,舌赤,脉弦。治以清热散风。
处方 密蒙花12克草决明15克白蒺藜12克 银花12克 公英12克 菊花12克 美仁子9克 甘草6克 灯芯1.5克 水煎服(美仁子即蕤仁)。
二剂后,血丝退。六荊后胬肉退净,视物正常。
眼底炎一例
邵某,男,30岁,某大队人,1977年1 1月26日诊。右眼视力弱三个月,右侧头痛发木。黑睛无蒙翳。北京某眼科医院诊为“眼底炎”。舌淡红,脉缓。治以养血散风明日。
处方 当归7克 川芎6克.美仁子9克 白蒺藜12克 草决明18克 菊花12克 茺蔚子12克 夏枯草12克 元参9克 石斛9克 甘草6克
水煎服,每日一剂。共服药八剂,视力正常,头痛愈。
上述诸案均为治疗眼疾病证,其中用药大家一般都熟悉清热散风的菊花、木贱、草决明,但是其中每案多用的密蒙花白蒺藜药却不常用。但是柳学洙老先生却几乎在治眼病时必用,而且效如桴鼓,令人赞叹。我从中看出这两味药的特殊用法和价值,以后在治眼结膜炎(红眼病)、结膜出血、胬肉攀睛、泪囊炎、青光眼等眼证时,常常把这两味药作为首选之专药用之,立收速效。曾治一中年男性外感兼双眼红肿热痛,用小柴胡汤加密蒙花白蒺藜,三剂即愈。此前该患者曾用多种眼药水不效。
二.治风湿痹痛之专药生地的学习。(内科名家姜春华学术经验集•验案)
[病例1] 吴某,女,39岁,工人。初诊:西医诊断为类风湿关节炎已有5年余,经常发作,用消炎痛、阿司匹林、地塞米松,始有效,现无效。膝关节疼痛肿胀,弯曲不利,坐则妨立,两足踝也肿痛,周身关节也感酸痛牵板。怕冷眩晕口干,关节疼痛处有灼热感,苔白质红,脉细弦,证属风寒痹阻,有化热内伤营阴之势,治当温散通痹护阴清营。
处方:麻黄9克,桂枝9克, 生地黄90克,防己15克,制川乌9克,独活9克,羌活9克。
二诊:此方服7剂,膝部踝部关节疼痛肿胀大减,周身关节尚有酸痛,改用下方:生地黄90克,防己15克,钻地风5克,雷公藤9克,乳香9克,葛根15克,姜黄9克,当归9克。又服14剂,关节肿痛基本平复,身痛也除。患者曾长病假年余,此时开始试工。以后遇天气变化关节不舒服,用初诊方即解。
[病例2] 黄某,男,59岁。初诊:患者面色潮红,发热恶寒(体温38.2℃)已1周,周身关节游走性疼痛,以两腿膝关节为甚,红肿灼热,屈伸困难,心烦少寐。舌质红,苔黄而干,脉滑数,治宜疏风清化湿热。
处方:麻黄6克,桂枝9克,防风9克,生地黄60克,黄柏9克,知母9克,地骨皮12克,五加皮12克7剂。
二诊:药后,热退痛减。按原方加茯苓15克,车前15克。续服7剂。肿消、痛定,续服三妙丸1月而愈,随访2年。病未复发。
[病例3] 江某,男,59岁。初诊:关节疼痛已2个月,腰以下浮肿,尤以膝关节游走性疼痛为苦,灼热红肿,屈伸困难,曾服阿司匹林等药,效果欠佳。舌质红,苔薄黄,脉弦滑。治拟清化湿热利水。处方:生地黄60克,黄柏9克,知母9克,苍术9克,牛膝9克,地骨皮12克,五加皮12克,茯苓15克,车前15克 7剂。
二诊:药后肿消、热退、痛减,续服三妙丸而愈0 1年后随访,病未复发。
[病例4] 戴某,女,33岁。初诊:产后引起关节酸痛,右肩痛甚,欠灵活,指关节肿大,阴天剧痛,血沉13毫米/小时,抗“o”625单位。拟镇痛散寒祛风。
处方:制草乌6克,威灵仙9克,五加皮15克,生地黄60克,秦艽9克,肥玉竹15克,稀莶草15克。7剂。
二诊:药后痛减,续服21剂,血沉下降到6毫米/小时,抗“0” 400单位。
[病例5] 季某,女,28岁。初诊:产后引起关节酸痛,两肩痛甚,肢端麻木,雨天痛更剧,口干,舌苔剥,脉细。血沉17毫米/小时,抗“0”900单位。治宜养阴祛风除湿。
处方:生地黄90克,玉竹15克,羌独活各9克,细辛3克,制川乌9克,苍术9克,当归9克,白花蛇9克 7剂
二诊:药后痛大减,续方14剂后,血沉下降到9毫米/小时,抗“0”下降到400单位。随访3年未发。
上述医案,明眼人一看就明白了,各案所突出的药就是生地。我就是从姜老治痹证,尤其是热痹证中大量用生地的经验中,学会了用生地治热痹等,而且临床验之效果很好。如果没有诸如姜老一类的活生生医案,我是很难快速掌握大量用生地治风湿痹痛的。而且我也没有机会亲炙姜老这样的名医大家,但是他们公开发表的医案是可以学习的,不过是要善于和会学罢了。
最后再谈一点认识:学习医案时不要执着追求医案所说的治愈率和有效率。经常看到某案用某方某药治疗多少多少病例,达到有效率百分之九十,治愈率百分之八十多等等云云。这些是虚的,也是无从考证的,不要轻易相信。还是老老实实,从众多医案中下功夫自己学。其二,在读医案时不要被花里胡哨的分析语句所左右,听其讲的头头是道,好像非此理不可,实际上不是那么回事,有华而不实,过于理想化的吹嘘。要认认真真从所述医案中分析归纳总结。功夫不负有心人,轻易得来的不值钱。这也算是我的一点谬论吧,但愿明者自鉴。