唐步祺老师的咳嗽辩证论治

唐步祺先生为近代中医名家,精研内难、伤寒等先圣经典,旁通后世各家学说,悬壶济世近半世纪,活人无数,尤擅咳嗽的治疗,俗说:“诸病易治,咳嗽难医。”历代医生都把咳嗽列为难治疾病之一,鉴于此,唐先生穷毕生精力著成《咳嗽之辨证论治》一书,实为我辈后学宝贵财富,故本文着重对唐先生咳嗽治疗的学术经验进行研究、总结。
清代名医徐灵胎说:“诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷。余以此证考求四十余年,而后始能措手。”俗语说:“诸病易治,咳嗽难医。”咳嗽之所以如此难医,良由咳嗽并非一单独的疾病,而为多种疾病都可能发生的一种症状,其病因、病理、舌脉及并发症又极其复杂,必须运用四诊八纲,综合分析,按症求因,始能期于无误。
通过对唐步祺先生咳嗽之辨证论治的研究学习,对唐先生的学术经验从咳嗽的含义及病因病机、外感咳嗽的辨证论治、内伤咳嗽的辨证论治三个方面进行总结:1咳嗽的含义、病因、病机 1咳嗽的含义:咳嗽的含义为历代医家所争论不休,没有一个定论。刘完素认为:“咳谓无痰而有声,嗽是无声而有痰。”何柏斋则认为:“咳为有声而有痰,嗽是有声而无痰。”赵献可谓:“咳谓无痰而有声,嗽是有痰而有声。”沈金鳌:“有声无痰曰咳,有痰无声曰嗽。”综合众说,唐步祺先生认为:“仍以咳嗽都是有声有痰,单言合言,其义无别为当。不过无痰之咳嗽,应称为干咳嗽,始不致发生歧义。”.2咳嗽的病因:张景岳说:“咳嗽之要,止惟二证,一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”陈修园亦谓:“咳嗽之症,表里寒热虚实皆能致之,最为虚损之大关头,然泛而求之,条绪纷繁,连篇累牍不能尽也。”唐先生亦同意此二位医家的观点,认为:“咳嗽之病因,实以外感内伤立论为最当。”3咳嗽的病机:《内经》谓:“肺在变动为咳。”“肺病喘咳逆。”“肺胀满膨膨而喘咳。”唐步祺先生认为:“咳嗽是呼吸道一种保护性的反射活动,是一种正邪斗争的过程,能达到清除外物痰涎,保护呼吸通畅的目的。但一超过限度产生频繁剧烈之咳嗽,则可发生许多病理变化,而使肺卫功能受损。使肺气不宣,肃降失常,调水、通气、卫外诸功能俱受影响。”
2、外感咳嗽的辨证论治:1外感咳嗽分六淫论治唐步祺先生对外感咳嗽的论治,主要是从外感六淫的角度入手的。关于外感六淫,《内经》已有较为完备的论述。咳嗽之因于风寒暑湿燥火者,散见于《内经》诸篇。张子和:“嗽分六气,毋拘以寒说。”亦认为外感六淫皆可致咳。2六淫致咳的诊断要点2.2.1伤风咳嗽《内经》谓:“风为百病之长。”人身肺主皮毛,司腠理开阖,偶或摄身不慎,抑或肺气稍虚,不能卫外而为固,即难免遭受风邪侵袭,而成咳嗽之症。伤风咳嗽一般表现有:头重恶风,鼻塞身重,频打喷嚏,时流清涕,自汗发热,亦间有不发热者,吐泡沫痰。舌质红润,苔多薄白。2伤寒咳嗽《内经·咳论》谓:“人与天地相参,故五脏各以治时感于寒则受病,微则为咳。”又谓:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”故寒伤皮毛,邪从其合,多直伤肺气,而发生咳嗽。伤寒咳嗽的一般表现有:头痛,发热,无风寒,腰背痛,骨节烦疼,无汗,舌苔薄黄或腻,脉浮紧有力。
3伤热咳嗽《内经》谓:“热淫所胜,民病寒热咳喘。”又谓:“火淫所胜,咳唾血,烦心。”火热实同一气,其伤于人,多为温热之邪,而形成种种急性热性病,亦有风寒暑湿燥火各邪入内,而化火化热,均应从热施治。伤热咳嗽的一般表现有:初期即见咳嗽,吐黄痰,有时涕唾见血,头痛发热,面赤心烦,口渴唇干,小便黄或浊。舌质鲜红,无苔而润或有黄苔,脉现浮数。
4伤暑咳嗽《内经》谓:“炎暑流行,金肺受邪,民病疟,少气咳喘。”又谓:“寒则皮肤急而腠理闭,暑则皮肤缓而腠理开。”由于暑则腠理开,故邪易入以从其合,犯于肺而为咳嗽。伤暑咳嗽的主要表现有:初起即干咳无痰,或吐少量稠浊之痰,头晕头重,身重汗出,舌苔红燥而滑。
5伤湿咳嗽《内经》:“湿淫所胜,咳唾则有血。”可见湿邪亦常侵入肺部,引起咳嗽,伤湿咳嗽之症状一般是:痰多而吐涎沫,有时吐清痰,头晕如裹蒙,身体痛重,胸膈痞满,口淡或腻,面黄不渴,小便不利,干呕,微肿,舌质淡红,苔白腻,脉濡滑。
6伤燥咳嗽《内经》谓:“金郁之发,燥气以行,民病咳逆。”可知燥邪伤人,多因秋令西风肃杀之时,亦常先犯肺与皮毛,而发生咳嗽。伤燥咳嗽临床表现有唇燥咽干,干咳连声,胸满气逆,两胁窜痛,皮肤干燥而疼,舌苔薄白,脉多细涩。 3处方用药特色1精研《伤寒》《金匮》,擅用经方。如对伤风咳嗽用桂枝汤治疗,或桂枝加厚朴杏仁汤,治伤寒咳嗽用麻黄汤治疗,伤热咳嗽用麻杏甘石汤治疗,伤湿咳嗽用五苓散治疗。伤燥咳嗽用麦门冬汤治疗。2师古不泥古,擅长对古方进行化裁加减。如治疗伤湿咳嗽,在小半夏加茯苓汤的基础上加入旋覆花、紫菀,降气化饮,提高了临床疗效。在治疗伤热夹湿的咳嗽时,用白虎汤加入茯苓、苍术,茯苓渗湿,苍术燥湿,白虎清热,是对经方的灵活应用。3博采各家之长。唐步祺先生不但擅长运用经方,而且也擅长向后世医家学习。如治疗伤风咳嗽时用荆防败毒散加减,伤燥咳嗽用清燥救肺汤,风寒咳嗽用止嗽散加菖蒲、白豆蔻,伤暑咳嗽用六一散等等。3内伤咳嗽的辨证论治1唐步祺先生把内伤咳嗽分为两类:内虚咳嗽与内损咳嗽。唐先生认为:“虚是气血阴阳之虚,损是脏腑组织之损,症之轻重不同,治亦因而各异。”2内虚咳嗽的辨证论治1首辨阴阳。唐先生认为,治疗内虚咳嗽,首先要辨阴阳,是阴虚咳嗽还是阳虚咳嗽,他认为张景岳对内虚咳嗽的治疗,“每偏于阴虚,所立诸方,方方重用熟地,对于因阳虚而致咳嗽者,则未必适当。”在临床实践中,唐先生发现,“有一类内伤咳嗽,其咳嗽由清阳不升,浊阴不降,闭塞清道而成,只宜辛甘化阳之品,荡去阴邪,清升浊降,咳嗽自已。”2师法《内经·咳论》,分五脏论治,由于《内经·咳论》对五脏咳嗽进行了论述,故唐先生治内伤咳嗽时,按五脏阴虚阳虚分类进行治疗。对于肺咳,肺阳虚者,用姜桂汤或附子理中汤;阴虚者,用贝母散加减治疗。对于心咳,心阳不足者,用桂枝去芍药加茯苓半夏汤治之;心阴虚者,用导赤散或芍药甘草汤加味治之。对于脾咳,脾阴不足者,以防己麻仁汤;对于阴阳俱虚者,宜小建中汤;脾阳不足者,宜理中加砂、蔻、半夏治之。对于肝咳,肝阳不足者,用小柴胡汤去参、枣、生姜,加干姜、五味子、桂枝;肝阴不足者,用小柴胡汤去参、姜、枣,加贝母、知母、石膏、芍药治之。对于肾咳,肾阳不足者,用四逆汤治之;肾阴不足者,用六味地黄丸或百合固金汤治之。3内损咳嗽的分类咳嗽之失治误治,久而不愈者,常使肺脏受损而成慢性疾病,主要包括肺痈、肺痿、肺胀、肺痨。1肺痈咳嗽肺痈之症,《金匮》言之较详。肺痈初期,以清热解毒涤痰为主,银翘散加地丁、土茯苓、夏枯花、贝母治之,或用葶苈大枣泻肺汤逐水泄浊,桔梗白散开壅散结。中期则为痈脓已成,宜桔梗甘草汤排脓解毒,苇茎汤祛瘀生新。后期须清敛其溃穴空洞,补养其气血亏耗,宜用参芪桔梗汤治之。2肺痿咳嗽肺痿是由于重亡津液,或津液不得输布,悉化为涎沫,久咳不愈而致肺脏萎缩。唐步祺先生把肺痿分为三种:热燥肺痿、寒燥肺痿、寒湿肺痿。对于热燥肺痿,宜以麦门冬汤为主治方剂。对于寒燥肺痿者,轻者用生姜甘草汤,重者用炙甘草汤治之。对于寒湿致痿者,应用《金匮》甘草干姜汤为主方治疗。3肺胀咳嗽对于肺胀咳嗽,《金匮》中有详细论述,唐步祺先生认为:“《金匮》数方,足以准绳。”对于饮热郁肺,热重于饮者,法当清热蠲饮,越婢加半夏汤治之。对于表寒未尽而挟饮郁热,饮重于热,法当解表逐饮清热并进,小青龙加石膏汤治之。对于寒饮郁肺,肺气不宣,复外受风寒之邪,法当散寒降气,祛痰开结,射干麻黄汤主之。4肺痨咳嗽肺痨在祖国医学文献中,统属于虚痨门,亦有称为痨瘵、骨蒸或劳咳者。西医谓此病由结核杆菌侵入肺脏所引起,称为肺结核。唐步祺先生认为,肺痨治疗亦虚分阴虚阳虚两种情况来治疗。“个人临床经验,确有咳嗽、吐血、潮热、盗汗诸证均剧之病例,经滋阴寒凉之剂治之反甚,用温热扶阳之剂而治愈者。要在辨证精确,始能无误,不可执一偏之论。”故临床治疗肺痨,治疗阴虚火动,治宜清金降火,益水滋阴,六味地黄丸、月华丸加减治疗;若阴阳两虚者,治宜人参养荣汤、金匮肾气丸;若属阴阳两虚者,四逆汤、茯苓四逆汤加味治之。
4总结以上是本组对唐步祺先生关于咳嗽辨证论治的整理研究,本小组成员团结合作,收集资料,共同完成了本次学习,通过此次学习,使我们开阔了思路,对咳嗽的辨证论治有了深一层的认识,以后治疗咳嗽,不可单纯见咳止咳,应抓住病机,辨证施治,这才是中医的精华所在。