以病机为核心构建辨证论治新体系 针灸推拿

辨证论治是中医学特色的集中体现,是中医临床医学的精髓。在中医学辨证论治体系中,八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六淫辨证等多种辨证方法并存,发挥着重要的临床指导作用。但对于缺少丰富临床经验的医者而言,在临床具体应用中往往较难把握,初学者更难甄别应用。有其症,辨其证,分其型是中医传统辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样,加之医者水平、学术流派等因素的影响,对同一疾病的辨证分型各有不同。因而传统的辨证方法使证候分类繁多,无法统一,容易机械、僵化,难以体现中医辨证圆机活法,以及个体化治疗的特色和优势。

近几十年来,诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点,国家多个科技项目开展了证的规范化和本质研究,取得了一批成果,但未有重大突破,至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果,难以满足临床需要。我们认为“审证求因”的实质当为“审证求机”。临证辨证应首重病机,病机为理论联系实际的纽带,是通向论治的桥梁。内外致病因素作用于人体,随个体差异表现不同的病理状态,根据“有诸内必形诸外”的理论,审证求机即是采用取象比类的思辨方法,通过辨析疾病内在病变的外在表现,把握疾病的本质,获得辨证的结论。因此,倡导以病机为核心、以病机证素为单元构建辨证论治新体系,从病机层次解析中医辨证过程,符合中医临床辨证思维认识过程,使复杂证候简约化,既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性,又可执简驭繁,以免陷于僵化的固定分型,似可解决中医理论研究与临床严重脱节的瓶颈问题,对提高现代临床诊治水平,充实和完善中医学理论体系、促进中医学术的发展有着极其重要的意义。

把握病机的层次性

“审察病机”是辨证论治的关键环节

全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词·2004》对病机的定义为:“病机是研究疾病发生、发展、变化的机理,包括病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其预后等;病机学说是研究和探讨疾病发生、发展变化机理的学说”。“病机”一词首见于《素问·至真要大论》:“审察病机,无失气。”并简要归纳为“病机十九条”等辨证要领。张介宾提出“机者,要也,变也,病变所由出也”。表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理。是从整体和动态的角度对患病所呈现的病理状态和病理变化的高度概括;是在辨别、分析、归纳所有四诊(望、问、闻、切)资料的基础上对疾病的本质作出的结论,它揭示了疾病发生、发展与变化、转归的本质特点及其基本规律。

《伤寒论翼·制方大法第七》云:“因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。”清·罗浩《医经余论》说:“医者精于四诊,审察病机,毫无遗误,于是立治以用药,因药以配方……上工之能事也。”从实际的临证过程来看,病机是辨证的依据、论治的基础,对症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提,“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。抓住了病机,就抓住了病变实质,治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程,就是辨证的过程,因此,审证求“机”,是辨证的基本要求。病机是病变本质的反映,对临床立法组方有着直接的指导作用,中医对相应证候所确立的治法,是通过调整病机而起到治疗作用。因此,提高临床辨证论治水平的前提,实质上是提高临证审察病机的能力。把握病机是提高中医临床疗效的关键。

病机的层次性

辨证论治理论在临床的实际运用应包括收集四诊信息(症状、体征)、审察病机、证候诊断、确立治则治法、选方用药等环节。辨证的过程是不同层次的病机推演、分析、归纳过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次,但最终必须落实到具体的证候病机,才能确定针对性的治法,依法选方用药施治。

基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。在疾病状态下,由于病邪作用于人体,破坏了机体阴阳的相对平衡,使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此,基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢谢失常所形成的多种病理因素。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的脏腑病机,如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常;心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常;脾(胃)系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理,如痰饮的主要病机为三焦气化失宣,肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职,津液不归正化;肺痈的主要病机为邪热郁肺,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐,成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理,如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达,气机郁滞,络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状体征的发生机理,如咳嗽是由肺气上逆所致;目赤多由肝火上炎所致。

明确病机证素的概念及特点

病机证素的概念

所谓病机证素是指辨识证候的病机要素,能概括体现疾病某一证候的病理特点,是决定证候诊断的基本要素,交叉组合成为证候的名称,也是辨证的基本单元。

病机证素主要包括病理因素、病位、病性等,反映了疾病不同阶段的病理特点。病理因素常见有风、寒、湿、暑、燥、火(热)、瘀、水、饮、痰、毒等;病位涉及内外表里、脏腑经络、营卫气血等;病性主要指阴阳虚实、标本缓急。

病机证素的特点

病机证素可由单一病理因素或两种以上病理因素相互兼夹、复合交叉而成,具有演变、转化的特点。由此构成单一病机、兼夹病机和复合病机。兼夹病机由单个病机(单一病理因素)组成,是两种以上的单行病机之间的兼夹,虽有主次,但无质变者。复合病机则是形成具有新特质的病机证素。如“湿热”病机不同于单纯的湿和热,“瘀热”病机不同于单纯的瘀或热,尚有自身的致病特性。

病理因素在病变过程中起着重要作用,它是疾病发生的重要中间环节,决定疾病的性质、演变及转归。病理因素是疾病病变过程中由脏腑功能失调所产生,从中医学理论体系而言,属病机概念的范畴。在疾病过程中病理因素常相互兼夹、复合为患,从而表现为不同而复杂的致病特点,是多种急难病证的病机特征。因而病机证素的核心内容是病理因素,结合病位从脏腑病机和气血病机等分析其病理变化,以确定疾病的证候性质。

辨证分型与病机辨证的区别

“十一五”国家级规划教材中证的概念被定义为:证即证候,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成,证候反映疾病的阶段本质,表明了证候的时相性特征。

辨证是辨析、识别证候,在全面而有重点地搜集四诊素材的基础上,运用中医理论进行分析推理、综合判断而得出证候诊断,是通过重点辨别当前病变的部位和性质,并概括为完整证名的思维认识过程。证候研究是当今中医领域的研究热点,研究者们运用传统中医辨证方法,结合流行病学、循证医学、数学、神经信息学等技术手段,开展辨证思路与方法、证候量化及规范化、证候分布规律、证候本质等研究,有关证候的国家标准、行业标准等也相继出台,制订了系列证候诊断标准。但因疾病的临床征象及病理机制错综复杂、动态变化,采用传统的辨证分型方法,每使各种标准的证候类型不一。有文献对抑郁症、慢性乙型病毒性肝炎、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期综合征的临床资料进行横向和纵向分析,结果显示证候类型极为繁杂,如抑郁症有75个,慢性肾功能衰竭达到148个。传统的分型施治及对证的规范化、标准化研究,导致临床辨证的机械、僵化,失却了中医辨证的灵活性,影响临床疗效。

辨证分型是根据病人的临床表现辨别、区分证候类型。将证候分型作为辨证论治的核心,临床按证型分别立法施治。但难以显示理论在辨证过程中的主导作用,体现不出证的动态演变。病机辨证则是根据病人的临床表现分析病机,以病机要素确定证名。以审证求机作为辨证论治的核心,通过辨析病机立法施治。

证素与病机证素的区别

诊断学家朱文锋教授提出“证素”的概念,认为证素即辨证的基本要素。“证素”是通过对“证候”(症状、体征等四诊信息)的辨识,而确定的病位和病性,是构成“证名”的基本要素。辨证方法与辨证纲领的核心,是辨识和确定证候的本质,即辨别证素。根据证素的基本特征和临床实际,筛选出约50项共性证素,即:病位证素19项,如心、神[脑]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫等;病性证素31项,如风、寒、暑、湿、燥、火[热]、痰、饮、水停等。据此建立的“证素”辨证体系是根据证候,辨别证素,由证素组合为证名。其研究的内容主要包括约800个临床信息规范、量化;50项证素的规范、基本特征、判别和组合规律;由证素组合成的约150个常见证的诊断标准及判别方法。“证素”辨证体系是先辨有限、固定的证素,再确定复杂、多样的证名,清晰明了易于掌握,体现了辨证的复杂性、多样性。

我们提出“病机证素”的概念,倡导构建以病机证素为核心的辨证论治体系。“病机证素”包括病理因素、病位、病性,其核心是病理因素和脏腑病位。辨病机证素便抓住了病变的机理,它不仅能够辨识病变当前的“证”,更能把握病势,掌握病机的演变规律,预测病变的发展预后,从而为论治提供依据,避免以证套症、分型施治的僵化思维。

“证素”辨证体系是通过辨识“病性”与“病位”确立证名,揭示的是辨证的普遍规律,缺乏特异性,意在计量辨证,使之标准、规范。而“病机证素”辨证体系强调的是辨证的活化,通过“审证求机”,针对病证的特异性、可变性、病机之间的因果互动、演变发展,组合成证。进而以证带病,病证结合。由于不同的疾病有其特殊的病理基础和病机演变规律,辨病有助于识别不同疾病的特异性,深化辨证,而结合辨证又能分析解决疾病发展过程中的主要矛盾。因此,病证结合、以证带病、以病带证的研究方法更符合临床实际,有利于全面、准确地认识疾病,提高临床和科研水平。