大实若羸说

赵绍琴


大实若羸之说,古已有之。明末医家李中梓曾详论之,曰:“大实若羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤。”从临床实际看,将实证作虚治而用补法者居多。故赵氏主张对大实若羸之证,须当说辨,要透过虚的现象,看到实的本质。


考世人喜补恶攻之心自古有之。金元四大家之一,攻邪派代表人物张子和以“病由邪生攻邪已病”立论,批判了当时病家医家无不以补为事的不良风气,指出病家皆有喜补恶攻的心理,而医家则怀着“与其逆其心而不见用,不若顺其心而获利也”的狭隘心理,因而滥用补法。观当今之世,病家喜补为乐的风气依然盛行,以滋补为旗号的营养保健品风靡于世,因误补而致疾病加重的情况屡见不鲜。当然今日之医生用补未必是为了“顺病家之心而获利”,更多的是医学理论上的因循守旧,临床经验上的固步自封,只知虚之为虚,而不知虚之为实。故须弄懂大实若羸的道理,才不致于误补益疾。


大实若羸是指一些本质上属于邪实的疾病却表现出来一些虚弱的症状,疾病的本质和它外在的表现不一致,虚的症状是一种假象,邪实才是它的本质。中医所谓的虚证,主要包括气虚、血虚、阴虚、阳虚等,可概括为无形的功能不足和有形的物质缺乏。气和阳是脏腑功能的反映,气虚和阳虚说明脏腑功能存在障碍,除非病人已衰老到相当的程度,否则这种功能的障碍在大多数情况下总是由于邪气侵袭人体而造成的;血和阴是人身的营养物质,来源于水谷精微,在五脏六腑的共同作用下而化生,其化生的不足可表现为血虚和阴虚,却根源于脏腑的功能障碍,而导致脏腑功能障碍的往往是由于邪气阻滞的结果。所以,邪实可以导致虚证的出现,大实反而表现出大虚的证候。


举例而言,慢性肾功能衰竭病人一定伴随出现明显的贫血表现,这种贫血叫肾性贫血,肾功能愈低下,其贫血愈严重。患者表现出明显的血虚症状,面色苍白无华,口唇指尖淡而无华,舌质胖大而淡,一身极度乏力,不思饮食等等,这一组证候群按照传统的中医辨证辨为血虚,气虚,或气血双亏是无可非义的,但该病的本质是血液中的邪毒排不出去,蓄积成毒,毒愈盛,血愈虚,血虚只是现象,邪毒的蓄积才是其病的本质。这是一个大实若羸的典型例子。若只看到血虚而用补血之剂,则势必加重邪毒而促使病情急剧恶化。


另一个例子是再生障碍性贫血。此病因骨髓造血功能障碍而表现为全血细胞减少,典型的贫血症状,面色苍白或萎黄,口唇色淡,头晕心悸,倦怠乏力,舌淡等,过去一律作气血两虚治疗而收效甚微。应当考究是什么原因影响而引起了骨髓的造血功能障碍。赵氏认为热郁营血是主要的,改用清营凉血的方法而收到较好的效果。


现在的问题是如何透过现象看到本质,在上述两个例子中,虚证的表现很典型,用传统的辨证思路无疑会辨为虚证。解决这一问题的方法有两点很关键,一是用大实若羸的理论去指导,在面对一派虚证的时候要想到它的反面,懂得邪实可以致虚;其二要合参脉症,细致分析,尤其是脉象在关键时刻具有定性的作用。上述肾衰尿毒症一派虚象,惟有脉象洪滑实大,愈按愈盛,是邪实毒盛之有力证据;再障之血虚象虽著,而脉来弦细滑数且沉取有力,也是血热之征。有言道,症假察其脉,脉假取之沉,按到沉部脉有力为邪实,脉无力为正虚。此为要诀。