料度脏腑,独见若神
2011-06-02 22:51 2楼
四、 放飞梦想:建立经方脉证学,完善经方医学体系
《伤寒杂病论》 把自远古以来的各家医学经验精华汇集,将重在理论阐述的医经法则与经验用药方案溶为一炉,主以“病、脉、证、治”相结合,理、法、方、药一一对应,俾后之学者从门槛可入,有规矩可循,后世医家将其辨证论治体系归纳为六经辩证法、八纲辨证法脏腑辩证法,方证辩证法、体质辩证法,从中又演绎出许多医学派别如伤寒经方派、温病时方派、古典医学派、现代方证派、火神派,等等,众说皆有理,应用即有效。故《伤寒杂病论》的成就不仅仅在于它确立了辨证论治原则,更在于其收载方剂的实效性无与伦比。
总结历代医家的经验,从《伤寒杂病论》的理法方药特色完善经方医学体系,为建立经方脉证学的提供了可能。但这种可能性在目前仅仅只是一个梦想,要实现这个宏大的梦想,必须靠志同道合者的齐心协力。这个工作是一个非常庞大的系统工程,非一人一时一力所能完成。在此我希望可以抛砖引玉。
经方医学研究的重点一般着眼于方、证、人,如黄煌老师构建的方证、药证体质学说就非常的简便易行,这个方法相对于现行中医诊疗规范如脏腑阴阳辨证之类已有非常的进步。但我以为,如果忠实地执行张仲景王叔和倡导的“病、脉、证、治”诊疗模式,把脉、证、人三角对应,直接对应到方治,临证思路更为简洁明了,而且这种思路不会只局限于一招一式,如前面介绍的葛根汤的应用就非常的广。下面是我对三阴三阳六经病脉证应用规律的初步总结:
三阴三阳六经病的脉证应用要略
1. 太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1条),提示太阳病主脉象浮,为阳证。
主证对应:头项强痛而恶寒。
脉法对应:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。
临证所见,太阳病独脉表现多见寸部脉浮,尤以左寸浮明显。兼脉:数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 ),缓主表虚(例如桂枝汤证、桂枝附子汤证),紧主风寒(例如麻黄汤证、大青龙汤证),滑主风痰(例如白虎汤、麻黄杏仁甘草石膏汤证、旋复代赭汤证)。依据:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚”(134条),等等,凡太阳病皆当从此类推,
太阳病病位在表,主脉见主证,兼脉见兼证,符合太阳病主脉者为太阳病,否则是它病,或者为合病。
2. 阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也”(180条),“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181条)。提示阳明病的主证是胃家实。阳明病分为三个类型:太阳阳明见脾约证、正阳阳明见胃家实证、少阳阳明见胃中燥烦实、大便难。阳明病主脉象迟。
主证对应:大便难,兼证见自汗出、潮热、谵语、欲吐。
脉法对应:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻络于目,故身热目疼鼻干,不得卧。”
兼脉:太阳阳明,脉实(例如大承气汤证),浮虚(例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证),脉浮而紧(例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证),趺阳脉浮而涩(例如麻子仁丸证);正阳阳明,脉迟(例如承气类方证)、脉大(例如白虎汤证);少阳阳明,脉弦浮大(例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证),等等。
临证所见,阳明病独脉主要表现在寸部,尤以右寸、右尺明显。依据:“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。”(245条)
阳明病病位在里,主脉因转变原因不同而表现有异,证候群也表现多端,但主证必见大便难,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
3.少阳病提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263条),
主证对应:口苦,咽干,目眩,兼证见胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热。
脉法对应:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当二三日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”
临证所见,少阳病独脉表现为脉弦细,尤以双关部脉弦明显(例如柴胡类方证,如双关弦实,主以大柴胡汤,双关细弦,小柴胡汤、双关弦缓,四逆散,双关弦的程度不对等,柴胡桂枝干姜汤,左寸加右关弦,丹栀逍遥散,等等)。依据:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”(265条)。
少阳病病位在半表半里,症候群表现较为复杂,但主脉、主证必备,治疗可“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条),却也强调“知犯何逆,以法治之”(267条)。
4. 太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕。”
主证对应:脘腹胀,呕吐,腹泻,不渴,偶腹痛,腰困痛,身发黄。
脉法对应:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”兼脉:脉浮(例如桂枝汤证),脉浮而缓(例如桂枝加芍药汤证、),脉弱(例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证)。
临证所见,太阴病独脉表现主要为关脉弱,或寸关浮而缓。依据:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。”
太阴病病位在里,证候群表现以其虚寒、湿盛症状为主,“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”
5. 少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。
主证对应:精神差,昏昏欲睡,欲吐不吐,恶寒蜷卧,下肢肿胀,咽干痛,烦躁,发热、便血。
脉法对应:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”兼脉:脉细沉数(例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证),脉微欲绝(例如通脉四逆汤证)。
临证所见:少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱,但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱,均属少阴。依据:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,此脉阴阳俱紧,指寸关尺三部沉细紧,例如猪肤汤、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证,多为阳气虚损,阳不制阴,阴火上冲的证候表现。
少阴病病位纯在里,证候群表现为病情危殆,似是而非,多真寒假热证,阳虚阴盛,病情危殆,认定只要符合“脉微细,但欲寐”的主脉主证。少阴病治则不可汗、不可下。如285条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”
6 . 厥阴病提纲:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”
主证对应:凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂,虚实互见,上热下寒、里寒外热,上实下虚等等病情错综复杂的证候群如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴,主证必俱手足逆冷,兼证表现多样化,但多伴有下利即大便稀症状。
脉法对应:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于腑,可下而已。”主脉象微细弱(例如当归四逆汤),兼脉可见微细弱数(例如乌梅丸证),或沉细而迟(例如麻黄升麻汤证),或沉细微弦或紧(例如瓜蒂散证)。
临证所见:厥阴病的独脉表现在寸关尺三部均沉微弱细,但以寸关沉细弱为主。依据:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”
厥阴病病位在里,证候群表现在上、中、下焦病均可见证,相对三阳病的单纯的主证表现而言,主证呈多样性,错综夹杂是其特点,症状之实与脉象之虚对比性较强,平脉辨证,当舍证从脉,只要符合脉象微弱者,即可认定。
以上系三阴三阳六经病单一的脉证应用要略,但临证中合病者较为多见,合病从脉证其实也非常简便,如太阳、少阳合病的诊断,只需有太阳病的脉证、少阳病的脉证同时并见,即可断定。如146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者”,此中“发热,微恶寒,支节烦痛”为太阳病证,而“微呕,心下支结”为少阳病证,再从证测脉,当寸部脉浮、关部脉弦,尺脉稍弱,脉证合参,诊断明了,方治即出,将太阳病主方桂枝汤,与少阳病主方小柴胡汤,两方合而为一,即柴胡桂枝汤。六经合病的诊断、经方合用方法皆可以此类推。
我心目中的经方医学模式,人人可学,学了就能用,学习过程不必五年、八年:经方之药,有桴鼓之效,喝下去就立竿见影,不能让人笑话中医只能治慢性病,只能养生保健治未病。
目前,经方医学研究正呈方兴未艾之势,有识之士积极倡导学习经方,经方医学的研究方法呈现多样性 ,不仅在高校学府、在医生中广受重视,并且民间中医爱好者更是热情非凡,这些人受益于经方,对经方的感悟甚至比医生更高明。经方医学规范与实效的特点注定经方医学将成为 中医的主流医学 ,中医的前途在经方医学,推广经方医学是振兴中医的当务之急。诚然,希望不是梦想!
《伤寒杂病论》 把自远古以来的各家医学经验精华汇集,将重在理论阐述的医经法则与经验用药方案溶为一炉,主以“病、脉、证、治”相结合,理、法、方、药一一对应,俾后之学者从门槛可入,有规矩可循,后世医家将其辨证论治体系归纳为六经辩证法、八纲辨证法脏腑辩证法,方证辩证法、体质辩证法,从中又演绎出许多医学派别如伤寒经方派、温病时方派、古典医学派、现代方证派、火神派,等等,众说皆有理,应用即有效。故《伤寒杂病论》的成就不仅仅在于它确立了辨证论治原则,更在于其收载方剂的实效性无与伦比。
总结历代医家的经验,从《伤寒杂病论》的理法方药特色完善经方医学体系,为建立经方脉证学的提供了可能。但这种可能性在目前仅仅只是一个梦想,要实现这个宏大的梦想,必须靠志同道合者的齐心协力。这个工作是一个非常庞大的系统工程,非一人一时一力所能完成。在此我希望可以抛砖引玉。
经方医学研究的重点一般着眼于方、证、人,如黄煌老师构建的方证、药证体质学说就非常的简便易行,这个方法相对于现行中医诊疗规范如脏腑阴阳辨证之类已有非常的进步。但我以为,如果忠实地执行张仲景王叔和倡导的“病、脉、证、治”诊疗模式,把脉、证、人三角对应,直接对应到方治,临证思路更为简洁明了,而且这种思路不会只局限于一招一式,如前面介绍的葛根汤的应用就非常的广。下面是我对三阴三阳六经病脉证应用规律的初步总结:
三阴三阳六经病的脉证应用要略
1. 太阳病提纲:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(1条),提示太阳病主脉象浮,为阳证。
主证对应:头项强痛而恶寒。
脉法对应:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。
临证所见,太阳病独脉表现多见寸部脉浮,尤以左寸浮明显。兼脉:数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 ),缓主表虚(例如桂枝汤证、桂枝附子汤证),紧主风寒(例如麻黄汤证、大青龙汤证),滑主风痰(例如白虎汤、麻黄杏仁甘草石膏汤证、旋复代赭汤证)。依据:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚”(134条),等等,凡太阳病皆当从此类推,
太阳病病位在表,主脉见主证,兼脉见兼证,符合太阳病主脉者为太阳病,否则是它病,或者为合病。
2. 阳明病提纲:“阳明之为病,胃家实是也”(180条),“不更衣,内实,大便难者,此名阳明也”(181条)。提示阳明病的主证是胃家实。阳明病分为三个类型:太阳阳明见脾约证、正阳阳明见胃家实证、少阳阳明见胃中燥烦实、大便难。阳明病主脉象迟。
主证对应:大便难,兼证见自汗出、潮热、谵语、欲吐。
脉法对应:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉夹鼻络于目,故身热目疼鼻干,不得卧。”
兼脉:太阳阳明,脉实(例如大承气汤证),浮虚(例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证),脉浮而紧(例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证),趺阳脉浮而涩(例如麻子仁丸证);正阳阳明,脉迟(例如承气类方证)、脉大(例如白虎汤证);少阳阳明,脉弦浮大(例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证),等等。
临证所见,阳明病独脉主要表现在寸部,尤以右寸、右尺明显。依据:“阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也。”(245条)
阳明病病位在里,主脉因转变原因不同而表现有异,证候群也表现多端,但主证必见大便难,当“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
3.少阳病提纲:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”(263条),
主证对应:口苦,咽干,目眩,兼证见胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热。
脉法对应:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当二三日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。”
临证所见,少阳病独脉表现为脉弦细,尤以双关部脉弦明显(例如柴胡类方证,如双关弦实,主以大柴胡汤,双关细弦,小柴胡汤、双关弦缓,四逆散,双关弦的程度不对等,柴胡桂枝干姜汤,左寸加右关弦,丹栀逍遥散,等等)。依据:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳”(265条)。
少阳病病位在半表半里,症候群表现较为复杂,但主脉、主证必备,治疗可“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条),却也强调“知犯何逆,以法治之”(267条)。
4. 太阴病提纲:“太阴之为病,腹满而吐,食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕。”
主证对应:脘腹胀,呕吐,腹泻,不渴,偶腹痛,腰困痛,身发黄。
脉法对应:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”兼脉:脉浮(例如桂枝汤证),脉浮而缓(例如桂枝加芍药汤证、),脉弱(例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证)。
临证所见,太阴病独脉表现主要为关脉弱,或寸关浮而缓。依据:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。”
太阴病病位在里,证候群表现以其虚寒、湿盛症状为主,“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜四逆辈。”
5. 少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。
主证对应:精神差,昏昏欲睡,欲吐不吐,恶寒蜷卧,下肢肿胀,咽干痛,烦躁,发热、便血。
脉法对应:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”兼脉:脉细沉数(例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证),脉微欲绝(例如通脉四逆汤证)。
临证所见:少阴病的独脉表现为寸关尺三部皆沉细弱,但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱,均属少阴。依据:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利”,此脉阴阳俱紧,指寸关尺三部沉细紧,例如猪肤汤、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证,多为阳气虚损,阳不制阴,阴火上冲的证候表现。
少阴病病位纯在里,证候群表现为病情危殆,似是而非,多真寒假热证,阳虚阴盛,病情危殆,认定只要符合“脉微细,但欲寐”的主脉主证。少阴病治则不可汗、不可下。如285条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”
6 . 厥阴病提纲:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。”
主证对应:凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂,虚实互见,上热下寒、里寒外热,上实下虚等等病情错综复杂的证候群如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴,主证必俱手足逆冷,兼证表现多样化,但多伴有下利即大便稀症状。
脉法对应:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,已入于腑,可下而已。”主脉象微细弱(例如当归四逆汤),兼脉可见微细弱数(例如乌梅丸证),或沉细而迟(例如麻黄升麻汤证),或沉细微弦或紧(例如瓜蒂散证)。
临证所见:厥阴病的独脉表现在寸关尺三部均沉微弱细,但以寸关沉细弱为主。依据:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”
厥阴病病位在里,证候群表现在上、中、下焦病均可见证,相对三阳病的单纯的主证表现而言,主证呈多样性,错综夹杂是其特点,症状之实与脉象之虚对比性较强,平脉辨证,当舍证从脉,只要符合脉象微弱者,即可认定。
以上系三阴三阳六经病单一的脉证应用要略,但临证中合病者较为多见,合病从脉证其实也非常简便,如太阳、少阳合病的诊断,只需有太阳病的脉证、少阳病的脉证同时并见,即可断定。如146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者”,此中“发热,微恶寒,支节烦痛”为太阳病证,而“微呕,心下支结”为少阳病证,再从证测脉,当寸部脉浮、关部脉弦,尺脉稍弱,脉证合参,诊断明了,方治即出,将太阳病主方桂枝汤,与少阳病主方小柴胡汤,两方合而为一,即柴胡桂枝汤。六经合病的诊断、经方合用方法皆可以此类推。
我心目中的经方医学模式,人人可学,学了就能用,学习过程不必五年、八年:经方之药,有桴鼓之效,喝下去就立竿见影,不能让人笑话中医只能治慢性病,只能养生保健治未病。
目前,经方医学研究正呈方兴未艾之势,有识之士积极倡导学习经方,经方医学的研究方法呈现多样性 ,不仅在高校学府、在医生中广受重视,并且民间中医爱好者更是热情非凡,这些人受益于经方,对经方的感悟甚至比医生更高明。经方医学规范与实效的特点注定经方医学将成为 中医的主流医学 ,中医的前途在经方医学,推广经方医学是振兴中医的当务之急。诚然,希望不是梦想!
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《伤寒论》的篇章首列《辨脉法》、《平脉法》,意义何在?
我们可以想象,王叔和在编次《伤寒杂病论》的过程中,发现张仲景著作中有太多的脉诊描述,张仲景是脉诊高手,对张仲景产生崇拜,开始整理《伤寒杂病论》中的内容,同时,又唯恐读者对张仲景的学术特色不易把握,故对《伤寒杂病论》中某些条文作了注解,最后感觉还是不够,在编次《伤寒杂病论》之后,专门收集历代医家们的脉诊经验撰著《脉经》。
从《脉经》中夹杂大量《伤寒杂病论》原文来推测,王叔和就是为解读《伤寒杂病论》、总结仲景脉学经验而作《脉经》的。明清以来,有医家讥讽王叔和作伪,殊不知王叔和早已料到后人会质疑,故在《脉经》中凡出于张仲景经验者皆有注明,如卷三论述五脏六腑的相应脉象,认定与张仲景经验相关者,均注明“右《素问》、《针经》、张仲景”,尤其在卷五列“张仲景论脉第一”篇,更显对仲景的尊崇。是是非非,一目了然。《脉经》中“张仲景论脉第一”篇即是上述《平脉法》中的脉法应用提纲:
“脉有三部,阴阳相乘,荣卫气血(《平脉法》下同:荣卫血气),在人体躬。呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通。随时动作,效象形容。春弦秋浮,冬沉夏洪。察色观脉,大小不同,一时之间,变无经常。尺寸参差,或短或长,上下乖错,或存或亡。病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲。愿为缕陈(愿为具陈),令得分明。
师曰:子之所问,道之根源。脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨。肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分。出入升降,漏刻周旋,水下二刻(水下百刻),脉一周身(一周循环)。旋复寸口(当复寸口),虚实见焉,变化相乘,阴阳相干。风则浮虚,寒则紧弦(寒则牢坚),沉潜水滀,支饮急弦。动弦为痛(动则为痛),数洪热烦(数则热烦),设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,大过可怪(太过可怪),不及亦然。邪不空见,中必有奸(终必有奸),审察表里,三焦别分(三焦别焉)。知邪所舍(知其所舍),消息诊看,料度脏腑,独见若神。为子条纪,传与贤人。”
这段话非常精辟,不但把脉理及其应用要诀概括得十分清楚,并且指出脉法应用的最高境界是可以达到“料度脏腑,独见若神”的。从这个脉法纲领去领悟条文,在仔细阅读白文的基础上,再结合临床实践,每个条文都可以找到相对应的脉象,水有源,树有根,有其内必形诸外,气机升降出入无器不有,无时不在。脉气相应,从脉象找出病机,。张仲景非常伟大,在临证时我常常与患者一起为条文描述的准确性而感叹不已。学习条文,条文中已经明白告诉了脉象的,固然应当认真领会,没有明言显白了的,还可以把它揣摩揭示出来。
“料度脏腑、独见若神”是仲景脉法的最高境界。
“持脉有道疑是仙”这句话反佐了《平脉法》中“料度脏腑、独见若神”的意思。相信通过学习体会,相信我们都能实现医圣的愿望。
自古及今,对《伤寒杂病论》品头论足者多矣,而对仲景脉学专注者极少。实际上,脉诊对《伤寒杂病论》辨证体系的确立、病证诊断的规范都是至关重要的,不从脉诊读伤寒,无异于盲人摸象。所以,读《伤寒杂病论》者,必同时苦颂《脉经》。
《伤寒杂病论》文辞古奥,记叙简略,互勘对比、互文相应,在传承中又由于版本的疏忽,删除了《辨脉法》、《平脉法》这两篇关系全局解读的章节,致使后来学者中绝大多数对脉法应用仅仅只分阴阳,辨证论治只能从大局,无法关注条文的细节,思维局限,甚至以为可以弃脉法,只要从方证即足矣。在当代是普遍之见识,令人叹息。
其实平脉辨证法对于三阴三阳病的诊断规范化、以及方证、药证的审定,是一项基本技能。
《伤寒杂病论》的编著体例以“病、脉、证、治”四个字为纲目,将病因、症候、脉象和治法一一列举,平脉而知证,见脉就知病,辨识证候,对病候的鉴别诊断起到执简驭繁的作用,令学者一目了然,更可以精识病机,深究方规。
如《金匮要略·中风历节脉证并治第五》篇:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚;贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,?僻不遂。”此处仅凭“寸口脉浮而紧”,就把“?僻不遂”的病因、病机推理而出。
如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇:“男子平人,脉虚弱微者,善盗汗也”。病人无须自述,仅凭“脉虚弱细微”,就知其“善盗汗也”。
如对《伤寒论》六经病的主证从主脉的辨别:
“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
“伤寒三日,阳明脉大。”
“伤寒脉弦细,头痛发热,属少阳”
“伤寒浮而缓,手足自温者,系在太阴”
“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”
“伤寒脉微而厥,至七、八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥。”
如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中的对病因的辨识:
“脉浮而细滑,伤饮”
“脉弦数,有寒饮,冬夏难治。”
“脉沉而弦者,悬饮内痈。”
如对病机的概括:
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”
“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”
此类条文在《伤寒论》、《金匮要略》中比比皆是,仅提脉象以概病机,示人从脉象去领悟病机,有是脉必有是证。
如从脉与证的对应,直接确立治则,确定方治:
“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”
“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”
如对病证的鉴别诊断:
“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
“太阳病,或已发热、或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧,名曰伤寒。”
“风湿为病,脉阴阳俱紧。”
还有对诸如积聚之类杂病的辨识:
“诸积大法,脉来细而附骨者,乃积也,寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上,积在脐旁,上关上,积在心下;微下关,积在少腹;尺中,积在气冲。脉出左,积在左;脉出右,积在右。脉两出,积在中央。各以其部处之。”
该脉法条分缕析,其实用价值,非同一般,十分切合实际,如能掌握,自有仲景所说的“料度脏腑,独见若神”的神妙。“脉来细而附骨”,在指下的感觉当是弦细有力偏硬。
由上述例案的应用可见,平脉辨证法用于指导治疗、判断预后,如:可温、可补、可吐、可灸不可灸、可汗不可汗、可下不可下、可清不可清,以及辨传变、辨欲愈、辨生死等多方面,都起着无可替代的作用。即是在当代先进的科技面前,仍有应用的价值。如对亚健康状态的诊断治疗,脉诊意义非凡。
平脉辩证法的另外一个重要内容即是趺阳脉法,趺阳为足阳明胃脉,在足背冲阳穴处。趺阳脉的异常是阳明病即胃肠相关疾病诊断与治疗及预后的主要证据。在《伤寒论》始终强调“有胃气则生,无胃气则死 ”的道理,诊趺阳脉可以候知脾胃的气机变化及其证候表现。
趺阳脉常见的脉象有13种,即浮、数、浮数、浮芤、浮涩、沉数、沉数滑、滑紧、微紧、紧数、微弦、伏、伏涩等。
如《伤寒论·辨脉法》云:“趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下之。何以知之?若浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮才见,此为调脉,故称如经也。其反滑而数者,故知当屎脓也。”
“趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相抟,故令气噎,言胃气虚竭也。脉滑则为哕,此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮,鼻中燥者,必衄也。”
又:《金匮要略·服满寒疝宿食病脉证治》篇云:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”等等
《伤寒杂病论》及《脉经》中对趺阳脉法在脾胃病变的应用发挥可谓极致,是脉法应用的一个非常重要的内容,而对于如何下指却表述不详,令后来学者对趺阳脉法望文生义,以致理解相关条文发生岐义,时有脉证不符之惑,渐致善用此法精确者寥寥无几,尤其自王叔和推广寸口脉法以后,认为可弃而不用者或当存为历史遗迹竟成了普遍之见
趺阳脉法的下指法在《素问·三部九候论篇》有记载:
“以左手足上,上去踝五寸按之,庶右手足当踝而弹之,其应过五寸以上,蠕蠕然者,不病;其应疾,中手浑浑然者病;中手徐徐然者病;其应上不能至五寸,弹之不应者死。”
此下指法的描述生动而准确,告诉医者运用此脉法的操作要领,即当以左手在病人左足上距离内踝五寸处的部位按压着,再用右手指在病人足内踝上弹拨一下,医者的左手即有振动的感觉,如其振动的感觉范围超过五寸部位以上,感觉蠕蠕而动,则为正常;若其振动急促,手指下感觉振动快速并浑乱不清的,是病态;手指下感觉振动缓慢无力的,也是病态;倘若振动不能达到五寸部位,用力弹之仍没有振动反应的,必是死候。
然而,对照《伤寒杂病论》与《脉经》有关趺阳脉法的原文,发现张仲景、王叔和对于趺阳脉法的运用发挥已自成体系,脉象辨识十分丰富,其应用价值与寸口脉法同等重要,是见脉知病、平脉辨证的一个重要内容,
说到趺阳脉法的下指法,不得不提常规的寸口脉法的下指法:
《伤寒论》“辨脉法”与“平脉法”两章对脉法应用叙述精详,但对脉法练习的下指法却没有交代,故王叔和列专篇欲图解决这个问题,《脉经·分别三关境界脉候所主第三》云:
“从鱼际至高骨却行一寸,其中名曰寸口,从寸至尺,名曰尺泽,故曰尺寸。寸后尺前名曰关,阳出阴关,以关为界,阳出三分,阴入三分,故曰三阴三阳。阳生于尺动于寸,阴生于寸动于尺。寸主射上焦,出头及皮毛竟手。关上射中焦腹及腰,尺主射下焦少腹至足。”
王叔和《脉赋》又云:
“左辨心肝之理,右察脾肺之情。此为寸关所主,肾则两尺分并。”
此是迄今为此最早的有关下指法的文字记载。
我们从以上文字中已经知道寸口脉法由左右寸、关、尺三部组成,从手腕后的鱼际至高骨间退行一寸定位下指,此处名寸口。由寸口到尺部,即是尺泽,故叫尺寸。寸后尺前,叫做关,阳气出,阴气入,以关为界。阳出三分,阴入三分,所以叫做三阴三阳。阳气发生于尺部,博动于寸口,阴气发生于寸口,博动于尺部。寸口主射上焦,位候出于头及皮毛至手。关部主射中焦,位候腹及腰,尺部主射下焦,位候少腹至足。从左寸、关分辨心肝的情况,从右寸、关分辨脾肺的情况,而从左右尺部则都可辨肾的情况。
此节记载将寸口脉法的寸、关、尺三部及其左右六位主射的相应体位初步予以了界定 ,但如何下指却仍然糊涂,有鉴于此,明代医家代李时珍在所著《濒湖脉诀》中又特别着重介绍指法:
“初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上。关前为阳,关后为阴,阳寸阴尺,先后推寻。寸口无脉,求之臂外,是谓反关,本不足怪。”
这段口诀把持脉的要领及脉法的三部六位九候分辨得比较清楚,医生持脉前,叫病人手掌放平于脉枕上,看清相对于掌后高骨的部位下指,即是关上,这个细节较之王叔和《脉经》的简洁,已有非常的进步。遗憾的是,李时珍脉诊的下指法仍遗漏了一个重要的关键细节。也许,这个细节在师徒授受的时代司空见惯,根本无须提及,但在现代中医学院化教育的格局之下,却是学习中医的一个死结。这个死结直接导致了中医脉诊技术的几近消亡,进一步弱化中医技术水平,现代中医教育轻视传统经典学习,导致中医的师资博导连同他们的绝大多数的学生仅知道学着西方人对着钟表数脉跳,有人甚至研制机器企图代替人手把脉,看似进步实则无知。目睹凡此类以外行骗外行的中医现代景象,真是匪夷所思!
事关中医全局的中医脉诊下指法正确与否的关键,我认为就是如下的一句话:
“左手候右,右手候左,食指居寸,无名在尺。”
这句话放在李时珍持脉要领的“初持脉时,令仰其掌,掌后高骨,是谓关上”之后理解,是如此简单,白话说即:看准了掌后高骨,医者以自己左手对应患者的右手,右手对应患者的左手,中指先下,定位在关,然后食指、无名指齐下,食指的部位为寸,无名指的部位是尺。左右三指各就各位,左寸、左关、左尺,右寸、右关、右尺,合计三部六位,以举、按、寻三法共计九候,仔细体会指下脉动的感觉,如此则寸关尺三部一一品察,浮中沉九候纤毫必分。
正确的下指法,对于脉法学习与应用非常重要。
六经病辩证体系的建立,为后来的学者提供了执简驽繁的方法,可以浅入深,亦可由博返约,只要抓住病、脉、证的任意一项即可取得丰硕的成果,如有的医家从方证入手,有的医家从脉证入手,有的医家仅仅从现代的病论治,只要辨识无误,皆效非凡,“一家有一家的伤寒,一人有一人的仲景 ”。 试以葛根汤的应用为例:
葛根汤见于《伤寒杂病论》凡三:
1.《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”
2.《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:
“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。 ”
3.《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》载:
“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
葛根汤的类方(指含葛根的处方)亦见有三:
1.桂枝加葛根汤,《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》载:
“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”
注:以主方加味扩大主治、拓展方规,是张仲景提倡“观其脉证,知犯何逆,随证治之”辨证论治法则的示范例举。此方以桂枝汤主治“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”,因“项背强几几”再加葛根,提示葛根乃“项背强几几”的专治药证。葛根加半夏汤的“但呕者”加半夏,提示半夏止呕是药证。主证主方,兼证加味,凡以“XX加XX汤”之名称谓的所加之药味,皆是药证。主证加药证,是张仲景学术思想的一大特色。
另:桂林古本《伤寒论》载:
“寒病,骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背颈项引痛,脉沉而迟,此寒邪干肾也,桂枝加葛根汤主之;其著也则两腘痛,甘草干姜茯苓白术汤主之。”
”
注:《伤寒论》的现存版本多种,该桂枝加葛根汤条文的写作体例,与王叔和编次的《伤寒论》体例大不相同,显然伪文。殆由于年湮代革,医家在辗转传抄的过程中掺杂己见,致使如今“一人一仲景,一家一伤寒”,并不奇怪。从临床计议,即便那文例不合训诂,只要符合实际效果,也极有价值。此条文症候描述不但与桂枝加葛根汤的主治功效颇为吻合,且与王叔和推理的六经病证中太阳病极为相同 ,足见作伪文者的学识高明
2.葛根加半夏汤,《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:
“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。 ”
3.葛根黄芩黄连汤 ,《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》载:
“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”
张仲景将葛根汤的证治规律界定于太阳病、太阳阳明合病之内,必须具备“项背强几几、无汗、恶风”,“必自下利”、 “无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉”,等等之类的条件的一项或数项。即在满足“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”的诊断前提下,“项背强几几、无汗、恶风” “无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉”的见证,当是葛根汤的主证。
葛根汤的应用仅仅从病候着手,是不够的,应用范围有一定的局限性。如果结合脉证,思路山高水长,海阔天空。可是,张仲景在葛根汤及其类方的条文中,并没有言及脉证。
既然王叔和编著《脉经》的目的在于解读《伤寒论》,那看《脉经》是如何运用葛根汤的呢?
《脉经》中记载:“寸口脉浮,中风,发热,头痛,宜服桂枝汤、葛根汤,针风池、风府,向火灸身,摩治风膏,覆令汗出。”
寸口脉浮,属太阳病范畴。
王叔和认定手、足太阳病证中的脉象特征即“盛者,则人迎大再倍于寸口;虚者,则人迎反小于寸口也。” 是以虚实分辨,实证则左寸脉的浮实与右寸的浮弱比较,有一倍之差,虚证则正相反,左寸脉浮弱,右寸浮实,也有一倍之差。
此处王叔和从“寸口脉浮”推理出桂枝汤、葛根汤的主证中必有“中风,发热,头痛”,为太阳病篇中桂枝汤与葛根汤及其类方的主治异同作了极明确的注脚。寸口脉浮实者即“盛者,则人迎大再倍于寸口”,取葛根汤;寸口脉浮弱者即“虚者,则人迎反小于寸口也”,就是桂枝汤了,简便易施。
又:“寸口脉实,即生热,在脾肺,呕逆气塞;虚,即生寒,在脾胃,食不消化。有热,即宜服竹叶汤、葛根汤;有寒,即宜服茱萸汤,生姜汤。 尺寸俱浮,直上直下,此为督脉。腰背强痛,不得俯仰,大人癫病、小儿风痫疾。”
寸口脉实,属阳明病范畴。
王叔和认定手、足阳明病证的脉象特征即“盛者,则人迎大三倍于寸口;虚者,则人迎反小于寸口也。” 亦以虚实辨,即实证,左寸部脉的浮大比较右寸部的浮大有三倍之差,虚证反之亦然。此脉象的浮大,张仲景谓之“阳明脉大”,即是寸部见大脉,是阳盛实热之象。阳明病取法葛根汤,必须具备“寸口脉实”这一特征,故寸口脉的虚实强弱也是鉴别阳明病虚实的重要方法。
对于葛根汤证及其类方证的条文冠名了太阳病、阳明病,故王叔和从经络络属认定了太阳病主脉当“寸口脉浮”、阳明病的主脉当“寸口脉实”。
故举凡太阳病综合征的所有病症,只要具备“寸口脉浮或实”的脉象特征,均在葛根汤和葛根汤类方的主治范畴之内,或均有应用葛根汤和葛根汤类方的机会,是将葛根汤及其类方的证治规律扩大化、规范化。
脉象形态有绝对性与相对性,所谓绝对性,指脉象的固定形态不变;所谓相对性,指固定的脉象有强弱之分,与病人的体质相关,肥胖、瘦弱之人的固定脉象的强弱仅是相对而言。如葛根汤证的主脉,只在于寸部脉的浮或弦或实,相对于关尺的沉或细或弱,而呈阶梯状,显得突出就可认定。
张仲景说“太阳与阳明合病,喘而胸满、不可下之。”攻下必犯虚虚实实之诫,葛根大剂量可滑肠通便,恰正好可以解决太阳阳明合病的里实问题。
葛根汤主治功效的改变取决于配伍药味的剂量,合方使用更能够增强或增加葛根汤及其类方的主治功效。如葛根汤中麻黄的发散之力较强,葛根汤的解表发散功效就决定于麻黄的用量,麻黄量大可助葛根增强发汗解表之功,麻黄量少即辅助葛根通络活血。失眠,麻黄可以少量甚至不用。
葛根汤及其类方的证治规律,重点在于从脉与证两方面推演太阳病、太阳阳明合病的范畴,即在六经辨证的基础上,认定太阳经脉、阳明经脉病证的症候群表现,而不局限于现代医学检查确诊的病,
有人总结葛根可以治疗的病症有1)冠心病心绞痛; (2)肺心病;(3)脑动脉硬化及脑梗塞症;(4)高血压病;(5)糖尿病;(6)视网膜阻塞;(7)突发性耳聋;(8)血管神经性头痛;(9)病毒性心肌炎;(10)神经性耳聋和眩晕;(11)迟发性运动障碍;(12)输尿管结石;(13)变态反应性皮肤病;(14)痛风性关节炎,等等,应用的范围确实十分广泛。
葛根汤主治的病种如此繁而广,在于 心主血,肺主气,血宜升,气宜降,血为气主,气为血帅,二者互为因果,但有多少与偏颇。气机变化左升右降,乃生理之常,若升降失宜,乃是病理之变。血脉不畅的病证,多见左寸脉浮。气机不利的病证,多见右寸脉浮。
脉变机理我认为主要在于是否病在气,或是否病在血,而有多少与偏颇的差异。
葛根汤与小柴胡汤相比,葛根汤的主治范畴在表,在项背以上,经脉之间。小柴胡汤的主治范畴在里,在脘腹、在三焦。应用鉴别的要点,在于葛根汤证及其类方证的脉象特征为寸部脉浮,柴胡汤证的脉象特征为关脉弦,平脉辨证尤可简便。
。我认为在真正的经方医生眼中,经方的运用是融会贯通的, 一个小柴胡汤可以驰聘天下,一个葛根汤同样可以占据半壁江山。
从葛根汤及其类方应用例举证明,经方应用的原则的确在于“类例相从,比类相附”,后世医家据此原则总结为方证、药证。宋·林亿表示:“尝以对方证对者,施之于人,其效若神。”此言一点也不夸张,疗效就是我们推行经方研究的动力。推广拓展方治范畴,从脉证合参,方证、药证的辨识运用更易掌握,也非常简便。