《伤寒论》方药解析:桂枝汤证
2009-06-16 09:12 2楼
《伤寒论》方药解析:桂枝汤证(二)
聂惠民[原文]
太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)
[提要]
太阳中风的病因、病机与证治机理。
[阐论]
在正常生理情况下,卫属阳,营属阴,卫行脉外,营行脉中,营卫相互协调。一旦感受外邪,卫阳浮盛,抵抗外邪,邪正相争于表,故见发热。把这种卫分邪气强,卫阳浮盛的病理现象,称为“卫强”。“荣弱”是指风邪客表,卫外不固,以致营卫失调,营不内守而外泄,故见汗出。汗出营阴损伤,故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛;“荣弱”是指正气虚。此处荣弱并非真正的营阴虚弱,而是与卫强相比,呈相对的不足状态。“荣弱卫强”,即营卫失和,故产生太阳中风证。这种病证由于风寒外邪侵袭,风邪偏胜所致,故曰“欲救邪风”。总之,本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证;“荣弱卫强”是太阳中风之病机;“欲救邪风”是太阳中风之病因与治则;桂枝汤是治太阳中风之主方。
本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致,但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者,如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪,伤寒即是感受寒邪而发。亦有持不同意见者,认为风邪与寒邪在病因上是不能截然分开的,中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明:“风寒二气,有阴阳之分,又相因为患……。”又如日人山田正珍亦提出:“寒之伤人,不能无风,风之伤人,亦不能无寒。”所以从外因角度分析,柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的。而那种把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外,还应指出,太阳中风的病因,若单以风寒外因解释亦是不够全面的,还要结合患者的体质状况,以内、外因二个方面来认识,才能全面。
对太阳中风的病机,条文指出是“荣弱卫强”之故。然而“荣弱卫强”可认为是相对而言,病理变化的主要方面是卫强。从实践来看,外邪伤人,总是先伤皮毛。由于卫行脉外,首当其冲,故不论是风或寒侵袭人体,必是首先伤卫。“卫气者,温分肉,肥腠理,充皮肤,司开合也”,所以卫气有卫外固表的功能,这种功能对体温的放散,汗液的排泄,起着调节作用。若卫外之功开而不合,则见自汗、脉浮缓;若卫外之功合而不开,则无汗、脉浮紧。可见,卫气的调节失司,不是但开不合,就是合而不开,从而出现太阳伤寒,太阳中风的病理表现。
[原文]
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
[提要]
太阳中风证服桂枝汤反烦不解者,当针药并用。
[阐论]
太阳中风,服桂枝汤为对证,但服后反烦不解,似属发生变证。“反烦不解”即表证不解,反而增加烦热不适。但认真分析,不曾误治,服药后只增一烦,其他脉证未见变化,故可断言病邪未发生传变。“反烦不解”,乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但病重药轻,不能达到驱邪的目的,反而激发了邪气的抵抗,故见反烦而表不解,此属太阳中风而邪郁较重。治疗之法,先刺风池、风府。风池是双穴,为足少阳胆经穴,具有祛风解表,清头明目之功;风府是单穴,为督脉经穴,具有清热散风,化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络,以泄太阳经中之外邪,然后再服桂枝汤以解表邪。针药并用,祛邪之力更增,病可得愈。仲景针灸与内服药物,常是配合应用的,故针药并用,具有重要的现实意义。
历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法。如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病,不能治经脉之病,初服桂枝汤,在经之邪未解,故反烦不解;徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路,药力不能通达所由;喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法,即没有啜热稀粥所致;方有执认为,此烦是邪欲出而与正分争,作汗之兆。以临床所见,服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象,一为药不对证而引起之变;一为服药后而引起的“瞑眩”现象。此条之“烦”即是药后烦闷,反增加烦热不适之象,为正邪相争,欲作汗而不能的反应。因此,方有执的见解是接近于临床实践的。
此外,告诫医者,若服药后病情变化,往往有病重药轻之情况,此时不可误认是治疗错误而更前方,必须脉证合参,全面辨证,详细考虑而定。前药不错,则可加重药量服之。若犹虑不绝,改变前法,不愈改法,越变越错。
再者,本条之证不加用针刺可否?临床遇此情况,续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰:“若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”故单纯服药亦可,如有针刺条件配用针法,联合治疗亦更有优越之处。
[原文]
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
[提要]
太阳病,脉象浮弱者,可用桂枝汤。
[阐论]
“太阳病,外证未解”,是恶寒、发热头痛等症仍在,若脉见浮紧相兼,则为表实证,宜麻黄汤开表发汗。本条为脉见浮弱。弱者,乃脉见缓弱之象,凭脉辨证,则不宜过汗,故用桂枝汤解肌发汗为宜。缓弱之脉,为正气不足之兆,若用麻黄汤发汗,惟恐太过,招致伤阳损阴之弊,故取权宜之计,选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征,主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证,凡是未见传变者,仍应从表解肌,驱散外邪,切不可改变治法。
[原文]
太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。(44)
[提要]
指出表证未解者的治疗与宜忌。
[阐论]
表证当解外,里证当攻下,这是固定不易之法。即表里证同见时,在一般情况下,也应遵照先表后里的原则,而先行解表。本条着重指出“外证未解,不可下也”,就是这个旨意。“欲解外者,宜桂枝汤”,此说有二种意义:一指外邪未解而兼里实不大便者,宜用桂枝汤;二指虽经误下,而邪尚在表者,仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫,以驱外邪,不用麻黄汤,恐其峻汗伤津,更增胃燥。
太阳病外证未解,若兼有大便不通的人,容易误为先用攻下。如先用攻下,就违反了先表后里的治疗原则,属于治疗上的错误,故称“下之为逆”。
临床上单纯表证,固然不可攻下,下之则生它变。表里同病,又属表证与里实并见,一般亦应先解表后攻里。然而,这一原则,临床运用要灵活,要分清表里轻重缓急主次,来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚,而里还未完全成实,自然要先行解表;如果表里俱实,特别是里实已甚,病势急重时,则可用发汗解表与清热攻下并行。对于解表的方剂,当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂,也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、小柴胡汤等皆可酌斟选用。
[原文]
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)
[提要]
太阳病汗下后,表证未解者,仍当解表的治法。
[阐论]
太阳病虽已汗下,但脉仍浮,说明外邪未因误下而内陷,仍在太阳,可再行发汗法。虽经误下,脉仍见浮者,说明病邪还在表,故还当解外,采用汗法。但由于已用过汗下之后,正气先伤,虽应再汗,亦不可用麻黄汤峻汗,故宜桂枝汤为先,“浮为在外,而反下之,故令不愈。”为自注句,它指出病不解的原因,是表证当汗而不汗,反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文,是说脉浮者,病为在外,当须发汗,宜桂枝汤解外则愈。
审查表证是否解除,可由二方面考虑,如上条(44条)提出从证候上辨别,本条提出从脉象上分析。两条综合,辨证才能更加全面。
本条强调了脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据,但临证时,尚须结合其他证候才不致诊断有误,尤其是下后脉浮,更当审慎从事。
以上42、44、45条,均为外证未解宜桂枝汤之证,然临床辨证意义略有不同,42条太阳病,外证未解,可以有二种情况,可以是服过解表药或未服过药,见脉浮弱者,均宜桂枝汤;44条是外证未解先表后里的治则,45条是误下后表不解的治则,误下之后,再行解表,将审慎从之。B23
聂惠民[原文]
太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。(95)
[提要]
太阳中风的病因、病机与证治机理。
[阐论]
在正常生理情况下,卫属阳,营属阴,卫行脉外,营行脉中,营卫相互协调。一旦感受外邪,卫阳浮盛,抵抗外邪,邪正相争于表,故见发热。把这种卫分邪气强,卫阳浮盛的病理现象,称为“卫强”。“荣弱”是指风邪客表,卫外不固,以致营卫失调,营不内守而外泄,故见汗出。汗出营阴损伤,故称“营弱”。可见“卫强”是指邪气盛;“荣弱”是指正气虚。此处荣弱并非真正的营阴虚弱,而是与卫强相比,呈相对的不足状态。“荣弱卫强”,即营卫失和,故产生太阳中风证。这种病证由于风寒外邪侵袭,风邪偏胜所致,故曰“欲救邪风”。总之,本条讨论的重点在于“发热汗出”是太阳中风之主证;“荣弱卫强”是太阳中风之病机;“欲救邪风”是太阳中风之病因与治则;桂枝汤是治太阳中风之主方。
本条明确提出了太阳中风的病因为“邪风”所致,但后世医家对此持有不同看法。其中有倡导者,如成无己、徐灵胎皆认为中风即是感受风邪,伤寒即是感受寒邪而发。亦有持不同意见者,认为风邪与寒邪在病因上是不能截然分开的,中风或伤寒皆是感受风寒之邪而成。如柯韵伯即指明:“风寒二气,有阴阳之分,又相因为患……。”又如日人山田正珍亦提出:“寒之伤人,不能无风,风之伤人,亦不能无寒。”所以从外因角度分析,柯氏和山田正珍的认识是符合客观实际的。而那种把风邪与寒邪截然分开的看法是脱离事实的。此外,还应指出,太阳中风的病因,若单以风寒外因解释亦是不够全面的,还要结合患者的体质状况,以内、外因二个方面来认识,才能全面。
对太阳中风的病机,条文指出是“荣弱卫强”之故。然而“荣弱卫强”可认为是相对而言,病理变化的主要方面是卫强。从实践来看,外邪伤人,总是先伤皮毛。由于卫行脉外,首当其冲,故不论是风或寒侵袭人体,必是首先伤卫。“卫气者,温分肉,肥腠理,充皮肤,司开合也”,所以卫气有卫外固表的功能,这种功能对体温的放散,汗液的排泄,起着调节作用。若卫外之功开而不合,则见自汗、脉浮缓;若卫外之功合而不开,则无汗、脉浮紧。可见,卫气的调节失司,不是但开不合,就是合而不开,从而出现太阳伤寒,太阳中风的病理表现。
[原文]
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。(24)
[提要]
太阳中风证服桂枝汤反烦不解者,当针药并用。
[阐论]
太阳中风,服桂枝汤为对证,但服后反烦不解,似属发生变证。“反烦不解”即表证不解,反而增加烦热不适。但认真分析,不曾误治,服药后只增一烦,其他脉证未见变化,故可断言病邪未发生传变。“反烦不解”,乃太阳在经之风邪过盛之故。服桂枝汤后正气得药力之助,欲驱邪外出,但病重药轻,不能达到驱邪的目的,反而激发了邪气的抵抗,故见反烦而表不解,此属太阳中风而邪郁较重。治疗之法,先刺风池、风府。风池是双穴,为足少阳胆经穴,具有祛风解表,清头明目之功;风府是单穴,为督脉经穴,具有清热散风,化痰开窍的功能。故先刺风池、风府取疏通经络,以泄太阳经中之外邪,然后再服桂枝汤以解表邪。针药并用,祛邪之力更增,病可得愈。仲景针灸与内服药物,常是配合应用的,故针药并用,具有重要的现实意义。
历代注家对“反烦不解”的机转有不同看法。如陈修园认为桂枝汤只能治肌腠之病,不能治经脉之病,初服桂枝汤,在经之邪未解,故反烦不解;徐灵胎认为风邪凝结于太阳要路,药力不能通达所由;喻嘉言认为“反烦不解”是因为服桂枝汤不得法,即没有啜热稀粥所致;方有执认为,此烦是邪欲出而与正分争,作汗之兆。以临床所见,服汤剂后见烦或闷或眩或冒或寒战等现象,一为药不对证而引起之变;一为服药后而引起的“瞑眩”现象。此条之“烦”即是药后烦闷,反增加烦热不适之象,为正邪相争,欲作汗而不能的反应。因此,方有执的见解是接近于临床实践的。
此外,告诫医者,若服药后病情变化,往往有病重药轻之情况,此时不可误认是治疗错误而更前方,必须脉证合参,全面辨证,详细考虑而定。前药不错,则可加重药量服之。若犹虑不绝,改变前法,不愈改法,越变越错。
再者,本条之证不加用针刺可否?临床遇此情况,续服桂枝汤也可愈。据仲景方后注曰:“若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”故单纯服药亦可,如有针刺条件配用针法,联合治疗亦更有优越之处。
[原文]
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(42)
[提要]
太阳病,脉象浮弱者,可用桂枝汤。
[阐论]
“太阳病,外证未解”,是恶寒、发热头痛等症仍在,若脉见浮紧相兼,则为表实证,宜麻黄汤开表发汗。本条为脉见浮弱。弱者,乃脉见缓弱之象,凭脉辨证,则不宜过汗,故用桂枝汤解肌发汗为宜。缓弱之脉,为正气不足之兆,若用麻黄汤发汗,惟恐太过,招致伤阳损阴之弊,故取权宜之计,选用桂枝汤。从而得出临床应用桂枝汤的指征,主要是太阳表证出现自汗出或脉见浮缓、浮弱者。太阳表证,凡是未见传变者,仍应从表解肌,驱散外邪,切不可改变治法。
[原文]
太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。(44)
[提要]
指出表证未解者的治疗与宜忌。
[阐论]
表证当解外,里证当攻下,这是固定不易之法。即表里证同见时,在一般情况下,也应遵照先表后里的原则,而先行解表。本条着重指出“外证未解,不可下也”,就是这个旨意。“欲解外者,宜桂枝汤”,此说有二种意义:一指外邪未解而兼里实不大便者,宜用桂枝汤;二指虽经误下,而邪尚在表者,仍宜桂枝汤。取桂枝汤调和营卫,以驱外邪,不用麻黄汤,恐其峻汗伤津,更增胃燥。
太阳病外证未解,若兼有大便不通的人,容易误为先用攻下。如先用攻下,就违反了先表后里的治疗原则,属于治疗上的错误,故称“下之为逆”。
临床上单纯表证,固然不可攻下,下之则生它变。表里同病,又属表证与里实并见,一般亦应先解表后攻里。然而,这一原则,临床运用要灵活,要分清表里轻重缓急主次,来决定表里治疗的先后。如果表证仍甚,而里还未完全成实,自然要先行解表;如果表里俱实,特别是里实已甚,病势急重时,则可用发汗解表与清热攻下并行。对于解表的方剂,当根据太阳病表证的具体脉证选用适当的方剂,也不一定非用桂枝汤。诸如桂麻各半汤、桂二麻一汤、小柴胡汤等皆可酌斟选用。
[原文]
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(45)
[提要]
太阳病汗下后,表证未解者,仍当解表的治法。
[阐论]
太阳病虽已汗下,但脉仍浮,说明外邪未因误下而内陷,仍在太阳,可再行发汗法。虽经误下,脉仍见浮者,说明病邪还在表,故还当解外,采用汗法。但由于已用过汗下之后,正气先伤,虽应再汗,亦不可用麻黄汤峻汗,故宜桂枝汤为先,“浮为在外,而反下之,故令不愈。”为自注句,它指出病不解的原因,是表证当汗而不汗,反用下法而致。“今脉浮……宜桂枝汤。”以次之文,是说脉浮者,病为在外,当须发汗,宜桂枝汤解外则愈。
审查表证是否解除,可由二方面考虑,如上条(44条)提出从证候上辨别,本条提出从脉象上分析。两条综合,辨证才能更加全面。
本条强调了脉浮是邪在表的主要依据,不论汗后、下后,只要脉浮仍然存在就可再汗。虽然脉浮是辨表证的主要依据,但临证时,尚须结合其他证候才不致诊断有误,尤其是下后脉浮,更当审慎从事。
以上42、44、45条,均为外证未解宜桂枝汤之证,然临床辨证意义略有不同,42条太阳病,外证未解,可以有二种情况,可以是服过解表药或未服过药,见脉浮弱者,均宜桂枝汤;44条是外证未解先表后里的治则,45条是误下后表不解的治则,误下之后,再行解表,将审慎从之。B23
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[原文]
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
上五味,中咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,中热稀粥一升馀,以助药力,温覆令一时许,遍身中中微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
[提要]
太阳中风的脉证治法。
[阐论]
本条指出太阳中风的主脉是“阳浮而阴弱”,简言之即是浮弱、浮缓之脉。中风所以会出现这样的脉象,仲景在自注句中说:“阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。”亦即发热汗出的结果。因为发热是阳气外浮,所以脉亦应之而浮;汗出,阴液不足,所以脉亦应之而弱。“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”,为太阳中风的主证。用“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”描述恶寒、恶风、发热,目的是为了形象地描绘中风患者的征象,同时又说明太阳中风的发热恶风寒不同于伤寒。“鼻鸣干呕”,是太阳中风兼见的症状,因为感受了风邪以后,致肺气不利和胃气上逆所引起的。
太阳中风证辨证特点:发热的特点,以翕翕形容发热在浅表。如身披羽毛,呈温和发热感觉,热在肤表,热势轻浅,区别于阳明之蒸蒸发热。中风证的汗出为“自汗出”其特点是:①微微自汗;②汗出与发热并见;③汗出与恶风、脉缓并见。恶风、恶寒与发热、汗出并见,说明风寒之邪,外束肌表,卫阳受邪,温煦失职,加之汗出肌疏,卫外功能失调,故恶寒、恶风并见。从而提示恶寒与恶风,二者既可相互并见,又有轻重之别。.
桂枝汤为治太阳中风证的主方,有调和营卫,解肌发汗,滋阴和阳的作用。方以桂枝为君,味辛性温,辛能发散,温通卫阳,以解卫分之邪;芍药为臣,味酸性寒;滋阴和营以固护营阴。生姜味辛,可助桂枝解肌泄邪;大枣味甘,可佐芍药和营益阴;甘草性味甘平,调和诸药,有安内攘外之功。方中之桂枝、草、枣,又具有开胃增食、健脾之功。因此,桂枝汤又有调和脾胃之功。通过调和脾胃,而达到滋化源、充气血、和阴阳、调营卫的作用,所以桂枝汤具有调和营卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳的功用。正因配合得宜,功用广泛,故既可用于发热、恶风、头痛、汗出、脉浮缓等太阳表证,又可化裁施治于因误治失治的各种变证,所以后世尊称为“群方之魁”。
使用本方应注意的事宜,首先桂枝、芍药等比例配伍,方中桂枝与芍药的剂量比例应为1:1,才有调和营卫之功,如果比例变动,其作用、主治、适应证亦即随之发生相应的变化。再者服桂枝汤后,啜粥温覆取汗法,具有十分重要的治疗作用。
本方的煎服方法尤为重要。为了提高疗效,除注意处方用药之外,必须重视服药方法及药后护理。据桂枝汤方后注所论,可将服药与护理方法,归纳几点如次。
①药后啜粥:服药须臾,啜热稀粥一碗,一则借谷气,以充汗源;一则借热气,鼓舞卫气,使汗出表和,祛邪而不伤正。
②温覆微汗:服药啜粥之后,覆被保温;取遍身微似有汗为佳,切禁大汗淋漓。因汗多伤正,邪反不去,病必不除。
③见效停药:如一服汗出病愈,即应停服。此乃中病即止,以免过剂伤正。
④不效继进:如一服无汗,继进两服,又不汗,后服可缩短给药时间,半日内把三服服完。病重者昼夜给药,可连服二至三剂。
⑤药后禁忌:服药期间,忌食生冷、粘滑、肉面等不易消化及有刺激性食物,以防恋邪伤正。
笔者临证体验太阳中风证的辨证要点,最主要的有三点:一是体质素虚易感,二是脉象浮缓虚弱,三是发热恶风寒、自汗出。具备上述三点可诊为太阳中风证。在《伤寒论》中,桂枝汤的应用范围可归纳为四个方面,一是治太阳中风证;二是治营卫不和的自汗证;三是治太阳病经汗、下后表证不解者;四是治太阴表证。在《金匮要略》中,桂枝汤一用于妇人妊娠呕吐,二用于产后中风。
[笔者临床应用]
(1)风寒外感:证见发热恶寒、头痛、鼻塞、脉浮、苔薄白者,用桂枝汤加荆芥 5～10克、芦根5～10克、茅根5～10克,收到良效。若外感风寒较重,可加荆芥;年老,体虚易感冒者,加黄芪;兼咳嗽者,加杏仁、桔梗。
(2)荨麻疹、皮肤瘙痒症:以自汗出、恶风、脉浮作为辨治要点。荨麻疹以疹色不红,素体常自汗出、恶风寒、脉浮弱,风寒束表者,均宜桂枝汤。若营血不足者,加当归、党参、丹参;若气虚者,加黄芪;若风邪重者,加防风、蝉衣、荆芥穗;若有血瘀者,加川芎、丹参。
(3)自汗症:因卫气失和,营卫不调而致常自汗出,时发热自汗出,多汗症,现代称为植物神经功能紊乱而致,以桂枝汤加黄芪、防风、生牡蛎。
(4)过敏性鼻炎:以寒冷过敏而致,鼻塞流涕,嚏喷频作,用桂枝汤加苍耳子、辛荑花、蝉衣;若头痛甚者,加白芷、川芎、藁本;若兼热邪者,加金银花、菊花。
(5)使用本方注意事宜:①桂枝、白芍等比例配伍:桂枝汤中桂枝、白芍的剂量比例应为1:1,才有调和营卫之功,如果它们之间的比例被变动,那么其作用、主治、适应证亦即发生相应的变化。②遵循桂枝汤服法要求:服桂枝汤后,要啜热稀粥,温覆而取遍身卡拉微似有汗,这是用桂枝汤治疗太阳中风证必须注意的问题。笔者临床体验,服桂枝汤后,啜粥温覆取汗这种方法,确实具有十分重要的治疗意义。将此法推广应用于治疗内伤外感,发热、恶寒、无汗或汗出不透者,可以取得理想的效果。故临床上遇这类患者,投解表药后,便叮嘱患者,药后多饮热开水(代热粥之意)覆被静卧,取微汗出,常常可收药后汗出,表解病除之效。
[医案选录]
医案一:太阳中风
刘×,男,48岁。初夏患感冒,头痛发热汗出,在发热不甚时,而欲撤除衣被以自适,然稍一遇风则啬啬,淅淅而恶风为甚。于是又须着衣覆被以自卫,然恶风虽去,而发热汗出又来。切其脉浮缓,舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复,啜粥取汗而病愈。(《伤寒挈要》)
医案二:荨麻疹
宋×,女,30岁,1989年11月20日初诊。
患荨麻疹三月余,晨起尤甚,遇寒加重、脉缓弱、苔薄白。治以调和营卫,养血疏风法,投桂枝汤加味。处方:桂枝10克、杭芍15克、炙甘草6克、生姜3片、川芎6克、大枣6枚、当归12克、丹皮10克、荆芥穗6克。服药3剂发疹锐减,继进6剂而愈。(聂惠民医案)
医案三:过敏性鼻炎
李×,女,27岁,1999年10月29日初诊。
患鼻塞流涕,时时频作,病已三年,每以寒冷则发,伴有前额头痛,脉沉略细,苔薄白。证属风寒束表,营卫不和。治宜调和营卫,散寒通窍。宗桂枝汤加味。处方:桂枝10克、杭芍10克、炙甘草6克、大枣6枚、藁本10克、辛荑10克、苍耳子10克、生芪15克。生姜三片为引,服药七剂,诸证皆减,头痛已去。守方调理三周,证除病愈。(聂惠民医案)
[原文]
太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。(13)
[提要]
进一步指出桂枝汤的主治证。
[阐论l
太阳主表,统辖营卫,是人身最外一层。其经脉之循行,起于目内眦,上额,交巅。其支者,从巅至耳上角;其直者,从巅入络脑,还出别下项,挟脊抵腰中……风寒之邪外袭,太阳首当其冲,因而头痛为必有症状;风寒束于太阳之表,人体正气与邪相争,所以既恶风寒,又有发热;由于风邪束表,而致腠理疏松,因而自汗出。本证见头痛,发热,恶风,自汗,属太阳中风证,所以用桂枝汤调和营卫,解肌发汗。
本条论述内容,进一步扩大了桂枝汤的应用范围,从而揭示论治应从辨证入手,以辨证为主要原则,不可拘泥于中风、伤寒之病名。同时要注意中风与伤寒的区别。如本条所列头痛、发热、恶风与太阳伤寒相同,唯有汗出是本证的特点,并以此说明中风和伤寒的鉴别关键。
头痛一症,三阳病皆而有之,临证治疗当予以区分。太阳头痛,痛在头后,连及项部,痛而项强;阳明头痛,痛在头前,额部为甚,痛而发胀,甚则如劈;少阳头痛,痛在两侧,额角痛甚,抽掣如刺。临证依据头痛的不同部位辨证用药,以解三阳经之头痛。(未完待续)
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