儿科各病外治备要--诊察大要

诊察大要
一、望诊
1.面部:黄赤色多为风热阳邪,青白色多为水寒阴邪,黄白黑色或青黑色,主实主痛,甚则麻痹或拘挛。满面黑如蒙尘垢,谓之面尘,伤寒温病未传多有之,有可救者,然十死七八,皓白无血色,则主失血或体亏血衰,浅淡之黄色,常为肾病,为水寒。面色萎白,为贫血之象,浅淡之黄色,常为虚证,为湿滞。两颧时露红赤色,为痨损之候,如天庭有黑色,两颧见赤色,大如拇指或成块成条者,主卒死。若五官忽起黑色,或有白色如傅粉之状者,皆不治。在儿童面部。浮现浮白色(多呈现在睑部左右侧)如小指头至指头大的圆斑,呈单发或多发。就是表现蛔虫病的征象。前额两颧部散布着碎末样大顶端纯的白色粟疹,就也是表现蛔虫病的征象。
《幼幼集成》云,天庭青暗主惊风,红主内热,黑则无治。《脉象发微》云,颜额黑暗者肾病,有死之倾向不必便死。
周于藩云,面黄而光润者温热及痰饮,蓄血,面黄而枯暗者,寒湿食积,面黄而黑者,脾胃衰弱,面黄不一者,食积,面黄不润,多蟹爪纹者虫积。面多白豆者亦虫积。面白者气虚(当是血虚)。或病后或脱血或由于多汗所致。
《小儿病治疗法》云,古人对于察色,有许多臆断之见,当然无存在价值,惟面赤内热,白是寒紫是热极,黄如烟薰,橘色为积,与青黑为痛、久病见红者死等说,皆可证实不虚云。
2.看鼻:鼻色燥黑如烟煤者,为阳毒热极,若鼻孔润,出冷气者为阴毒阴冷。《幼幼集成》云,鼻色,主吐乳又主腹中痛,肢冷者死。鼻色微黑者,主痰饮水气,紫暗色者时痛,鼻色黄者,主痰饮湿热,白者气虚,又主亡血。时逸人云鼻根色青,小儿见之虚象。《脉学发微》云,俗谓山根见青脉,其孩矜贵不易长成,鼻旁青色险症,不必死,小儿兼见抽蓄者极危。小儿患重伤风,咳嗽发热,最易见鼻扇,虽属危象,治之得法,可以即愈。凡初病即鼻扇,是急性肺病(即肺炎),不当作寻常伤风论。久病鼻扇,都为死证,鼻准有黄点,此恒见于未满百日之婴儿。稍险,不必死。《金鉴》云,鼻赤主脾热,鼻黑则死。有谓鼻色青为痛,黑色为劳,鼻黄黑而亮者,为小腹胁痛,及蓄血之候,此外在肺炎时,则见鼻扇,在流行感冒时,则见鼻寒流涕,在伤风时,见则鼻鸣干燥,或作喷嚏,或欲喷嚏而不能,此其大概也。
3.看目:《脉学发微》云,两眼歧视(即一眼向前一眼旁视) 为热入于脑,其病至危极险,戴眼(系两眼平均向上)亦属热入头脑,若不兼他种死症者,危脸稍次于歧视,眼上帘一块黑斑,他处皆无必死,且死不出三日,温热病末传恒见之,理由是郁血。《中国儿科病学》目承水样,将出痧疹之特征,目内膜赤者心热,淡红在虚热,浅淡者血虚,黄者黄疸,无精彩肾虚。《幼科大全》云,小儿目无精光,及白睛多而黑睛少者,肝肾不足也。眼眶黑主有痰饮,眼眶青主惊厥。又云,目神短促而无光,瞻视无力而昏暗者,主病夭。周于藩云,目忽不明者,脱阴脱血也。目睛定而不转者,危候。钱仲阳云,目赤者,心实热,淡红者,心虚热,(时逸人云浅淡者血虚)。青者,肝实热,淡青者肝虚热,黄者脾实热。(时逸人云黄者黄疸)。淡黄者脾虚热,白而混者,肺实热,目无精光者,肾虚也。《幼幼集成》云,小儿目直视者热,白膜遮睛者,成疳,病时目开不合,或目合不开。(汉东王诀慢惊风,眼喜张,慢脾风,眼喜开)为肝绝。此外,小儿惊风症,多睡眠露睛,痧痘症,多有朦胧似睡非睡之状,馀不具载。
在眼巩膜与结合膜间的毛细血管上端和边缘,呈有多样状的浅紫色云絮状斑,称为紫色云斑。就是钩虫病的征象。
4.看耳:《幼幼集成》云,两耳时红时热者是外感风热。耳色枯焦,主肾涸,症危。两耳后,黑筋横过发际,主脐下痛,肾气痛。两耳尖发冷者,主发痘疹。《幼科大全》云,凡发热,耳筋出现紫,黑、白 、赤皆凶,耳上凉者吉,耳下凉者凶,耳后青筋起,主瘛?。《小儿百病推拿法》惕厉子云,外感则两耳或冷或热,内伤,则或暗或滞,馀见前人方书。
在耳廊内侧面(俗称耳背)与乳突附着处,呈糜样破烂,有黄白色分泌物,结痂,可在单侧或双侧耳部出现,俗称月食疮,这也是蛔虫病的一种征象。
5.看口唇:《金鉴》云、唇赤,主脾热,唇白,主脾寒(一作唇黄者主脾有积热)。周于潘云,唇燥舌干者,为脾热,唇焦赤,或唇焦裂者,亦为脾热,环口黧黑者死。口中不红者,外感、口燥、齿干,形脱者死。小儿口如鱼嘴尖起者死。《育儿指南》云,唇红而吐,胃热,唇白而吐,胃虚,唇色平常而吐,作伤胃论。《幼科大全》云,人中青主不食,大便难通,唇寒而缩,不能盖齿,为脾绝。口角流涎为脾冷。顾练人云,人中平满(满浮肿也)为唇反,唇反者,肉先死。(此本《素问》经脉篇语)唇红紫为热,又主虫积,唇淡白为虚,又主吐涎,吐逆,失血症,唇口黑者无治,唇口赤肿而齿焦者为热极,唇燥裂者亦然。《小儿百病推拿》惕厉子云,口有血腥味者,胃热,口不知味者津液伤,(今谓系味觉神经弛缓之故)。唇口生疮声哑者为虫积。《脉学发微》云,环唇色青,险症。病类不一。伤寒杂病,皆有此色,唇作黑色,死不出二十四小时,小儿急惊有之,成人甚少,余见前人方书。
有须补充前人所未述及者,如口唇肥厚,《医药评论》(八卷一期)内云,先天性的精神痴钝之小儿往往唇口特见肥大,腺病质之小儿,因常漏鼻汁,上唇表皮受其刺激,而致糜烂时,上唇亦往往见肥厚,局限性浮肿之小儿,口唇之一部或全部,有时为浮肿状肿胀,乳儿口唇粘膜浸润肥厚而有皱裂时,大都为先性梅毒。
在下唇的周围,多数在下唇粘膜的中央部,靠近穹窿的粘膜上,呈有圆形顶端略尖,如大头针头大或略小的粟疹,微突出粘膜面,也有隐约于粘膜里面的,色呈透明或半透明,基底部稍红,一般有 10-20颗左右。各唇粟疹。这也是一种蛔虫病的徵象。
6.看齿:小儿已有齿者,宜于看舌时验之。周于潘云,咬牙啮齿者,为痉病,但咬不啮者,热甚而牙关紧急也。顾练澄云,齿燥无津主胃热,若舌上焦,齿无垢者死,齿如热者病难治。《幼幼集成》云,心气散则舌出不收,肾气绝则齿忽啮人。叶天士云,齿色黄或黄如酱瓣,系热邪犯肾液,齿色紫,或紫如干漆,系热邪耗胃津,齿焦系肾水枯,无垢系胃液竭,齿垢系肾热蒸胃,齿色如灰糕,系津气枯败不治。
在第一?齿相对的粘膜上,呈有紫色圆形,如大头针头大的斑点,或呈紫色线条状斑,为钩虫病的徵象。
7.看舌:叶编《中医诊疗》云,小儿之舌,舌面附着之舌苔,每稀少,虽然有时同样有舌苔,但细考其实,每与大人不同,故难以凭为诊断。又云,通常有舌苔之小儿,诊病之际,病体往往其舌苔不相应,此亦属经验之谈,但有时确为诊断参考之必要,或有时可用为主要证状者,兹为采录于后。
(1)舌本:凡舌之明润而有血者,为荣为吉;枯暗而无血色者,为枯为凶;一说舌本宜红润内充,干湿得中,不滑不燥,是为无痛,若舌伸长,或舌缩短,皆为重症。胖大属虚,肿胀属实,(一作胀者多属大)狭小属虚(一作缩者多属寒)小儿弄舌,主热,大病中而弄舌者凶,舌战由气虚者,常微微颤动,由肝风者,常习习煽动,舌白无苔为在表。淡白为寒,舌本白而潮亦为寒。
(2)舌绛色;(绛深红色)为血热尖绛属心大,根绛属内热,舌绛而有碎点,或白或黄者,生疳之象,舌红色,为邪火内发,阳症实证为多,(一作热性痛,舌呈红色,低热病,舌呈暗色或有裂痕),如舌见嫩红而身热多秽气者,为温病初发之征,若纯红、鲜红或有芒刺者,皆为热极。亦有虚证见红舌者,其舌形嫩而色淡。舌红有白点者,为邪入心胞之象。舌红而更有红点,如虫蚀之状,为热毒炽甚。舌红而的裂纹如人字形或川字形,属燥热之症。舌淡红而中有大红星星者亦系燥热之症。
(3)舌色黑;舌中黑而燥,两边或白或黄者,多为两感症。舌中黑而润,两边白者表里皆虚。舌半黑半黄、或半黄半白,或中干边润,或尖干根润,为传并之邪。阳虚而舌黑者,润而不燥,或无苔而如烟煤者,旧谓肾水乘心火。阴虚苔黑者,不甚燥,不甚渴,其舌赤,或舌中黑而无苔垢,舌本枯而不甚赤,都为肾涸,惟舌尖黑而燥,旧称心火自焚,不可救。舌黑而燥,为津枯火炽,若燥而中心厚者,旧称土燥水竭,皆难治。其他舌黄主热,舌黄赤而尖灰白,为下热上寒,舌灰色有津,为寒,无津而干为热,舌色紫而肿大为酒毒。舌色绛而紫,紫而发暗潮温不干,为内有瘀血,若色晦而干属精血已枯,邪热乘之,多无治。舌蓝色(旧称肝绝、葡萄瘟症,亦有此舌状,但中夹青黄酱色等,至酱色舌,则多为夹食伤寒。
看舌的表面,呈米黄色或淡白色的环颗粒,直径约一毫米大,边缘整齐,中心凹陷,呈星状分佈稀密不一,排列整齐,多见于舌的两边。与舌苔相间似花,名环花舌,这是钩虫病的征象。
在舌的表面,特别是舌的两边和舌尖部,散在突起的红色斑点,形圆顶尖,如大头针头大,舌苔较厚的地方,斑点边缘稍不规则,斑点与苔红白相间,称为红花舌,这是蛔虫感染的征象。
补充:《医药评论》(八卷一期)在粘液水肿性痴呆,或蒙古人样痴呆之小儿,往往有巨大且肥厚之舌(肥大舌)。一般热病,舌面必干燥(干燥舌)尤以生症消化不良症,而兼发高热呕吐,下痢等为著。又患急性胃肠炎,特以疫痢、赤痢之时,舌尤干燥,粘膜甚粗糙,在乳儿苟大囟门当开放者,大囟门部必见陷凹,眼窝亦向内沉没,显然呈险恶之颜貌,凡此症状无非表示患儿体内水分不足之徵。有一种舌苔现带状或斑绞状,恰如绘地图者然,此名图舌状(地图舌)……可视为小儿体质异常之一特徵。凡腺病性体质,及渗出性体质者,最多发生,而在疾病之际,所见尤著。经验上如胃肠病,或气管支加答儿时,苟患儿具此异常体质者,其舌苔殆皆呈地图状也。
在舌的表面,呈有圆形,大头针大的白色粟疹,顶端钝,作星状分佈,与舌质相同似花,称为白花舌,这是鞭虫病的徵象。
猩红热时舌粘膜充血潮红,粘膜乳嘴肿胀隆起,遂呈覆盆子状(覆盆子舌),通常见于发病第三日第六日之顷,至后次第减退,约经二星期则完全消退,此为猩红热之一特徵……然当不及咽尖头症状(扁桃腺炎)之有密切关系……在生齿时期,有於舌系带部,(舌系带溃疡)发生溃疡者……溃疡面往往有灰白色皮膜,此溃疡不外于激烈咳嗽之际,由锐利之下颚门齿摩擦所致,原系一种裂伤……若患慢性气管支炎,或他种咳嗽病时期,则裂伤更所不免,而患百日咳时,发生者尤多,故可为百日咳诊断之一助,其病结果与咳嗽症状同进退云。
舌苔:病后无苔,渐生苔者吉,骤生苔有点刺为逆。胃无腐浊,则苔薄而少,胃有腐浊则苔厚而多。无苔者胃气弱而不上潮,旧苔厚腻久而不变者,由胃力匮弱不能接生新苔之故。大凡苔色宜微黄,或微白,薄而且均为佳。通常以苔滑为湿,清为热,薄为邪浅,厚为邪甚,糙而刺手为浊热,粘为痰涎,黄为热邪在里,腐而易去;为邪气将盛,腻而不去;为秽浊在胃,光而无苔,为津液伤耗,剥而裂纹,多为阴分亏竭。
(1)白苔:初起为风寒袭於皮毛,苔厚白者为热,苔白而中黄为邪已入胃,白苔而有黑豆者为胃热,有红点者为火炎,苔干白而中心黑者属危候,若苔厚如积粉,白甚而无润象者为热症,如雪花口糜者为死症。
(2)黄苔:黄苔初起,由表及里,黄中尚带一分白苔,为表邪未尽,必至纯黄无白,方全为里症。黄而带灰色,为胃热,黄而带黑色则危,黄苔虽属热症及里实,但多有虚症见黄苔者不可不审。故谓须辩其口渴,引饮及便秘之有无与其唇而决定之。更须认清舌本微红,不老不嫩,不胖不干,仅有微黄薄苔者,当以无病舌苔目之可也。
(3)黑苔:舌见黑苔,为症重且危之象,纯黑舌苔,面底纹均粗?干焦,刮之不净为极热,如面底纹而嫩滑湿润则为极寒矣。在各舌苔中,如夹有黑苔,大抵以属热为多,若苔见润滑,脉见微弱者,则又属虚寒症矣。
以上系总述各家经验大略,供保育者之用。原非全面,临床医家仍必须进一步考求并参合其他症状以达到精确无误,斯为美矣。
附:诊小儿舌苔法:涂蔚生日,小儿无识,不易开口,可在其唇上承浆穴掐之,使其哭以张口也。
8.看指:(1)在儿童的指甲中心部(常见于拇、食、中指甲)呈现条状或细块状边缘不整齐的白色云斑。这也是蛔虫病的征象。若兼见指甲角化时,为小儿疳积病征。
(2)在儿童拇指,食指的指甲上,呈点状,如大头针头大小,形园白色斑,与指甲红白相间,称为花甲,也是一种蛔虫症的征象。
(3)在左侧或右侧的甲沟,呈韭叶状糜烂样裂开,触之有痛感,可在每一个甲沟出现。本徵象多在因蛔虫病引起消化不良时出现,双出现在一个指甲上即为蛔虫阳性,成人和儿童均能见到的蛔虫病徵象。
(4)手措甲, 呈扁平反甲,长出甲床部份的指甲,无故自裂可在各个指甲同时出现。这是钩虫病的征象,亦有染织工人发生反甲并有痛感时,则非此症。
9、 察气: 喻嘉言察色之妙,全在察神,色者神之旗也,神明则色明,神衰则色衰,神藏则色藏,神露则色露。《小儿直诀》谓苔挛虚怯,神气不足,目无精光,面白颅解,此者难育,虽育不寿。许宣诏日,小儿病神气清明,虽重可救。神气昏愦,病虽轻,必有仓卒之变。《大全》谓,凡病至神明失守而声嘶者,为五脏已夺,主无治。惕厉子云,神气为一身之主,神清气爽,神完气足,主清吉,神夺气移,神疲气浊,主夭亡。……所期司命者若觇神气,内伤外感从此辨,死生亦从此决,方足以称良工。又云,寒则神清,热则神昏,实则神有余,虚则神不足……达摩谓凡人问寿在神,未有神不足而不夭者。神宜藏不宜露,神宜和不宜滞,神宜清不宜枯,神宜发扬不宜轻佻,神宜安静不宜浮动。万密斋云:凡小儿专爱一人怀抱,见他人则避之,此神怯弱也。
附小儿寿夭说:前贤诊小儿寿夭,非如星相家之推算妄测之比,而根据儿童生理和机体构造之正常与否,加以考验而确定者,骤观似无科学理据,妄言无稽,我以前亦不敢信其说,待耳所经既久,始知非尽诬者。奚赞黄氏(著《小儿病自疗法》)亦有此见解,其言曰,余秉性性刚直,学务崇实,二十年前,对於玄虚之说,斥为妄诞,及入世既深,关厉渐增,於小儿相法,近详子女,远考亲友,无不一一响应,始信先贤之言不谬。古人云:静观万物皆有得,不我欺也,奚言如是,我想如奚氏之言者尚多也。用特附录之,藉为诊察之一助。
主寿者谈:凡儿头角丰隆,背平满,腹皮宽厚,七窍无碍,肉实筋强,不多啼哭,哭声连续不久,睡眠、大便滋润,更见声音清亮而有回音,小便状如帚形,两手执而不开者,卵缝通达而黑,皆壮健主寿,虽有疾病亦易愈。《证治摘要》,小儿以囟门之动缓者为无病之儿。
主夭者谈:身软弱如无骨,啼声散跌,面见青紫筋,形枯色灰,或枕骨、尻骨、掌骨、膑骨、踵骨不成者,主死。颅破、项软,阴囊下白或赤者,?小脚蜷,唇缩流涎,泻利无时鼻孔干燥,多啼多哭,多疮疥,毛发不周匝,小便凝如膏脂,及手开不握者,都为夭相。此外,初生之儿,肥胖嫩白,似乎好看,其实根本不坚甚非佳兆,余不具载。