臌胀

李某某,64岁。患臌胀病、湿热蕴结证,转入昏迷。西医诊断为肝硬变后期,腹水,肝昏迷,已下病危通知。

[处方分析]

据病机转变,共分四个阶段。

一、患者原有糖尿病、高血压、慢性肝炎病史,长期服药未痊愈,导致肝郁脾虚日久,湿阻气机化热,湿热蕴结中下焦,以致出现腹水、黄疸、大小便不通、舌苔黄腻缺津,甚至12天未大便,两天未小便,湿热更盛,蒙蔽清窍,转入昏迷。治疗须荡涤热结,理气活血以急下存阴,故用加味桃仁承气汤。本方为《伤寒论》经方加发挥。方中大黄荡涤肠胃为主药,芒硝助大黄泻热通便;湿热结甚,腑气不通,用枳实、厚朴、桃仁行气散结,活血消痞除满;茵陈清肝利疸除黄。故服后3小时左右而大小便解。但本方为峻泻药,非湿热互结之实证,不宜应用。大便通亦不可再用。

二、上方服后大小便通,神志清醒。根据腹水胀满有黄疸,舌苔腻而微黄,舌体胖大,舌质偏红,证系肝郁气滞化热未尽,脾虚较甚,故用加味茵陈四苓散以健脾利水,疏肝清热治之。本方为茵陈五苓散《金匮要略》经方加发挥。方中以苦、甘、温之白术健脾燥湿以绝化生水湿之源;云苓、猪苓、泽泻、玉米须甘淡渗湿,白蔻仁芳香祛湿共达健脾利尿;柴胡、炒香附、醋郁金、茵陈,疏肝解郁、行气利疸清热,共奏疏肝理气、健脾利水、清热利疸之作用而收效。

三、上方服7剂后,腹水、黄疸大减,大小便正常,饮食好转、脉统滑不数、舌苔白腻、舌质淡红,显然热象已清,故加辛温之桂枝,温命门火而助膀胱之气化,以便温阳化气、通阳利水,祛湿务尽而达消除腹水与黄疸。

四、上方又服7剂,据腹水、黄疸消失,饮食可,脾胃好转,脉象统细,舌苔薄白,质淡红,证已转为肝阴不足,肝脾失调,以养肝疏肝健脾,理气活血法用加味逍遥散。本方据逍遥散《太平惠民和剂局方》验方发挥。该方有疏肝理气健脾和营血之功用。方中当归、白芍、鳖甲滋阴养肝、疏肝散结;柴胡、炒香附、醋郁金入肝后行气解郁,以达理气活血;太子参、炒白术、云苓、炒苡仁、砂仁、厘升朴,健脾和胃,促使气血生化有源;甘草调和诸药,故本方标本兼治以收功。

[总结]

臌胀病湿热蕴结证为难治之重病。湿热互结以致昏迷实证,除急救可用苦寒之大黄,芒硝荡涤热结,急下存阴外,一般宜慎用。热结解可按病机之变化,辨证用药。危症解后以疏肝健脾为主,尤以健脾为要。健脾利湿当以温药和之,忌用苦寒之品以防伤脾,同时切勿局限一方而失辨证用药。上方均为临床常用之名方,据证加减,常收满意之效果。