疑难病辨治思路与方法

疑难病的诊治是当今医学研究的热点之一。中医学对疑难病的诊治,既有悠久的历史,又有丰富的理论和经验,故在临床上具有一定特长和优势。我们在学习古今学者的经验基础上,结合我们的一些临证见解与同道共商,不妥之处,请批评指正。

由于疑难病的研究不是从纵的方面一个系统一个病证地去研究其证治规律,而是试图从横的方面去寻求众多难辨难治病证的共同规律,因此,了解其它们共同的病因病机特点是很重要的。

疑难病的病因病机往往有以下几个特点:

1.病因互相交错 疑难病从发病学角度讲,属于单一病因者较少,大多是由综合因素作用而成的。如六淫中数淫同侵,痰饮瘀血水湿并见,或兼正虚,或夹情志所伤,或有饮食劳倦因素,或误辨误治,或新病引发宿疾,不一而足。医者在这种错综复杂的病机中,应用所学理论去辨证分析,其难度可想而知。

2. 病情多变化 疑难病中的不少疾病由于病因交错,医者辨证不清,用药不当或病情漫长,故而病情多变化。寒化为热,热证变寒,先实而后虚,瘀久夹痰,热盛成毒,医者当循蛛丝而细审,方不致误。

3. 病机相反 有的疑难病,虽为同一病人,却表现出相反的病机,如上热下寒、上寒下热,表寒里热、表热里寒,虚实并见、表虚里实、上实下虚、阴阳两虚等等,给辨证带来困难。

4.数病相合 有些老年病人,一身同患多种病,如高血压与冠心病同患,糖尿病风湿病相兼,肝炎、胆囊炎、胆石症并存,若再加之素体阴阳气血痰湿瘀血偏盛偏衰及相互并见,不仅在错综复杂的病因病机中难以理出头绪,而且治疗时易造成顾此失彼,或过于想兼顾全面而处方杂乱无章,面面俱到,反而影响疗效。

如上所述,疑难病由于其病情复杂错综,诊断不易,治疗更难。故要提高对疑难病的整体诊疗水平,除要有扎实深厚的中医基础理论知识外,辨证思路与方法的正确与否,将对诸多治疗环节产生重要的影响。本章重点阐述疑难病的辨治思路与方法。

关于疑难病的辨治思路与方法,几千年来前人已经积累了丰富的经验,近人也发表了一些颇有见地的新颖观点。诸如树立整体观念,反对孤立、片面、静止地看待疾病,确立内因是变化的根据,外因是变化的条件,外因通过内因而起作用的观点;贯彻三因制宜的治疗思想等等。有的学者提出疑难病的证治要抓六点,即:①寻病因,②定病位,③核病情,④审主次,⑤察趋势,⑥明缓急。

以上这些宝贵经验值得我们认真吸取并付诸实践。

作者据数十年的临床实践体会,认为疑难病的辨证思路、治疗方法是否正确,与提高疑难病诊断水平有很大关系。临床一些失误或无效病例,不少属于方法范畴的问题。在疑难病辨证思路与治疗方面应注意以下几方面的问题。

前车之鉴认真总结

疑难病证乍得者固有,久病者尤多。很多患者由于久病乏效,曾辗转求医于各大医院,或遍求名医,广搜良方,其中不乏具有真才实学及真知灼见的良医高手,或辨证精确、用药精当的疗法方药,然而终以疗效不佳或以失败告终。其病虽未愈,而前车之鉴却很宝贵。前医走过的道路,所用辨证思路和治则方药,值得我们认真借鉴和参考。当接诊一名疑难病患者后,首先应认真了解前医辨证思想、治法方药、治疗反应和结果,努力从中寻找失败原因或疗效不佳的教训,力求有所发现,以避免重蹈覆辙。若有一丝一点可用之理、可效之法、可用之药,均当吸取其合理部分,这对于提高辨治疑难病证的疗效是非常重要的。我们体会疑难病患者建立完整的病历非常重要。病人要妥善保存,医者要认真细微地参考,以便在前人的基础上有所发现、有所醒悟,避免再碰南墙。

辨证求精求深求细

疑难病之难不外两个方面:一是辨证难,许多疑难病证病因错综,证情复杂,使医者不易理出头绪或抓不住主要矛盾,思想犹豫徘徊,终难取效;二是治疗难,医者搜寻方药,竟无一对症者,临时拼凑,心中无数,终无显效。当此之时,笔者体会,不必贪多图快,要认真辨析患者的每一个症状,运用中医理论,努力探求其产生原因,准确判断其病位,抓住主要矛盾,分析各种症状的内在联系,务求找出症结所在,百思而力求其解,尽量使辨证精细人微,准确无误,避免一丝一毫差错,则有些疑难病的疗效是可以提高的。不少疑难病治疗乏效,是由于辨证粗疏草率。

筛方选药知药善任

在疑难病的治疗中,以选方不当、用药不准或组方不严、剂量失调等原因引起疗效不佳者不在少数。因中药和方剂太多,业医者虽然毕生勤奋,然对某些方药仍然认识不够深刻,或仅停于书本知识,或限于个人体会,在疑难病的选药组方上,往往所选的并非最佳方剂、最对症药物或最佳剂量,因而疗效不理想。这不是一曝十寒之功,而必须坚持毕生的不断学习钻研,才能达到较熟练的程度。作者认为治疗疑难病,首先要练好基本功,对常用的方剂和药物的性能作用、药力强弱要有纯熟深刻的认识,做到知药如知子,用药如用兵。在选方用药上应提倡优选法,一药多用,比如补气之高丽参、西洋参、党参、太子参、黄芪、白术、甘草等,它们的药力强弱,性质温平,谁更切合病情,用多少剂量为最佳,用何种煎法、服法最好,这都是需要认真下一番功夫研究摸索的,其间奥妙尤需深究。

创立新论另辟蹊径

对有些疑难病,当现阶段已被实践证明确无良法,或用固有理论指导治疗实难取效,则应广开思路,大胆创新,另辟蹊径方有出路。金元四大家的滋阴、攻邪、理脾、泻火等新理论产生后,使许多疑难病为之消解;叶天士、吴鞠通等人所倡导的温病学理论的建立,又使许多温病难证迎刃而解。现代仍有许多难治病苦无良法,如艾滋病、各种肿瘤等病,即使辨证准确,用药精良,疗效仍然不佳,当此之时,更应创立新法,组新方找新药,才能有所作为。近年来在清热解毒、通里攻下、活血化瘀、祛痰补脾、滋阴补肾等理论治法方面都不断有新理论新学说产生,不同程度地推动了中医的进步,也使疑难病证的防治出现了新的曙光。

觅寻秘方出奇制胜

有的疑难病,至今仍无理想方药,然而民间流传的一些秘方、单方、偏方,有时却可取得意想不到的效果。俗话所说 “单方一味,气死名医”,并不是没有道理。劳动人民是历史的创造者,也是医药的创造者,他们在长期的劳动实践和与疾病斗争中所创造积累的医药经验来自实践,其实可究,具有力专效宏的特点,值得认真地发掘和研究。有些病用传统理论方药疗效不佳,而往往一个简单的秘方却可药到病除。近年来出版了不少《秘方大全》之类的书,收载秘方、验方颇丰,其中不乏疗效特佳之方和出奇制胜之法,关键在我们去实践和推广。当临床上遇到一些疑难病,用尽常法无取胜之望时,可以在秘方、单方、验方中去寻觅一线之光,对此绝不可忽视。

广开思路中西汇参

对疑难病的辨治,突出中医药优势和特色固然重要,但对于有些疑难病,在一定条件下则应兼取中西医之长才可解决疑难。在科学技术已相当发达的今天,对有些疑难病患者可借助现代科学仪器进行检查,一般可以得到正确的西医诊断,而这些检查、化验和诊断对提高中医辨证论治的精确度和水平,具有很好的参考价值。如对乙型肝炎患者进行“两对半”检查对于判断中药治疗效果,癌瘤的病理切片检查对指导中医辨病用药等,很有参考价值。因此,我们认为凡是一切对中医辨证论治有一定参考价值的现代科学检查或诊断,均不必排斥,且应尽量为我所用。诸如B超、CT、磁共振以及各种化验检查等等,都应该为我所用。当然疑难病中也有难于检出阳性体征者或虽经多方检查仍然诊断不清者,这种情况下就当突出中医辨证论治的优势了,大胆辨治往往收效亦佳。值得注意的是,临床辨证用药,虽可参考西医检查结果,但切勿受其束缚,应掌握以我为主、为我所用的原则,突出中医特色方不致误。不少医者一旦经检查证实患有病毒感染者,动辄大剂量找寻应用中药具有抗病毒作用的药物如大青叶、板蓝根、贯众、蚤休等等,以求达到速效以及有效浓度,实践证明,这种失于辨证的方法不完全可取。

另外,中西医汇参还体现在对中药、方剂的现代研究成果的充分利用上。如人参、黄芪可提高机体免疫力,川芎嗪可扩张心脑血管;六味地黄丸具有护肝、降血脂、防癌功效;丹参及其制剂可降低心肌耗氧量、降血脂等等,在疑难病的治疗中,在辨证论治前提下,若能合理地利用这些现代研究结果,可望提高辨证论治水平和临床疗效。

汇集众长协同作战

疑难病往往病机复杂,互相交错,加之治疗过程中的某些偏差和失误,使病情淹滞难解。在临床中,许多医家多偏重于用传统丸剂为主加减化裁,以一法一方治疗复杂病证,有时不免力不从心。笔者认为,治疗疑难病应取各种中医疗法之长,协同作战,如内治外治结合,针灸药物并举,气功按摩皆可为病者所用,只要能互相配合,发挥协同作用者,均可一试。当然,各种疗法应有主有从,而不是盲目应用,一切皆视病情之需要而定,似这样从各个角度去分解病邪,往往可使疑难病证之治疗获得意想不到的疗效。

持久战略守方徐图

疑难病中,有相当部分病程很长,其病有一个缓慢的发生发展过程,如冠心病、高血压、脑血管疾病等。这类病的病情一般变化不大,诊断不难,但收效不易。对这些久治不愈的疾病,只要辨证准确,用药无误,在治疗方法上要有打持久战的思想准备,坚持守方徐图,切不可动辄改弦易辙,或大方重剂以图良效。即使在治疗过程中又有新病,只要病机无大的变化,仍然要守法守方,坚持治疗。俗话说:“治病如抽丝剥茧,去了一层还有一层。”对于那些慢性难治病证,守方徐图的确是经验之谈。

总之,疑难病的辨证与治疗,实际上是中医多学科多种理论方药的综合应用,是一项系统工程,某一个环节考虑不周,都会给整个治疗带来不利的影响。医者由于受理论基础扎实与否,临床阅历丰富与否,辨证思维方法正确与否,处方用药及剂量得当与否等多因素的影响,可能会使一些本可以治愈的疾病延误或加重。这其中有的属于学术造诣问题,有的属于思想方法问题,有的属于临床经验不足的问题。因此,对疑难病证的辨证与治疗,常能显示出一个医者中医水平的高低和临床功力的浅深。以上所述的八点,是从理论上论述治疗疑难病应遵循的一些原则,至于具体到每一个病证,每一种治法,又当具体病证具体分析。