(转载)根尘讲《圣余医案》连载(民国时期的医案,推荐看看啊,看不完的下载下来看)

某,咳嗽不卧,腹胀,小便不利。
五味二钱,干姜三钱,生白芍八钱,茯苓五钱,杏仁二钱,法半夏三钱,桂枝三钱,木通三钱,石膏三钱,桔梗一钱,生姜三片。三付。
此水停中下焦致咳。
腹胀,小便不利,水停下焦。木通,白芍通之。不卧,水停中焦,胃不和则卧不安。茯苓,法夏运泻。
咳嗽,浊阴内阻,气不得降,木气冲击为咳。白芍,杏仁泻肺气。水湿阴邪,须温化,干姜五味之设。咳嗽为标,阴邪不降为本。木郁为标,阳明不降为本。故轻用桂枝生姜升散左路木气,重用石膏佐助余药加强右路通降之力。桔梗化痰辅佐流通。此方,温化水湿,斡旋通降为主。
尤其干姜、石膏并用,斡旋升降中焦之力甚好,取效必速。此患者,如用猪苓汤,五苓散,亦会有效。但温化斡旋之力不足,效必不著。痰湿宜温化,此例可以借鉴。石膏干姜,用在中阳不运,水湿内停导致的中焦郁阻,效果很好。腹胀,多偏于气。邪气为水气。
膀胱之腑,有下口无上口,水饮必随气血流行,而后能达于膀胱,出为小便。《内经》所谓“州都之官,津液藏焉,气化则能出”者是也。

第二案
某,头痛身热,咳嗽,吐风泡痰,心内不好。
柴胡一钱,白芍三钱,薄荷八分,法半夏二钱,白术五钱,枳壳二钱,甘草二钱,沙参三钱,紫苏一钱,杏仁三钱,防风二钱,黄芩二钱,生姜五片。三付。
此外感痰阻上焦。前咳嗽,无热,为阴邪阻滞。此咳嗽,发热头痛,兼外感。
紫苏、防风、生姜、薄荷,解表邪去外患。吐风泡痰,心内不好。此痰热郁滞上焦,胸闷烦躁之证。风泡痰,较稀的痰,寒痰凝块,热痰多稀。黄芩轻清肺内郁热。
心内不好,乃痰热郁阻,不得流通,故取小柴胡之意;流通气分,二陈之意,温化痰浊。白术用五钱,量最大,患者必中虚气弱。沙参防化痰发热伤阴。
此方调气运中化痰为主,辅佐解表。患者多是老年体弱患者。中虚外感症状不重时,适用。头痛体热,很少有高热的。
年轻人外感高热,痰多易成喘,急需麻杏开表救急。白术断不能用。此案,学习用药要根据患者正气虚实,斟酌缓急轻重。白术补中燥湿,止渴生津,养胃气。

问题讨论
请问老师,正气虚为何不用黄芪?
黄芪不能固运中土,白术能。黄芪偏于动,白术偏于固

第三案
某,咳嗽,痰多,恶风,面白。
白术五钱,广皮一钱,花粉二钱,益智仁一钱,沙参八钱,茯苓二钱,上桂二钱,制附片五钱,怀药五钱,法半夏二钱,生地三钱,干姜二钱。三付。
此肾虚咳嗽。恶风,非外感,乃阳虚肌表不固,因为面白阳脱。肾阳虚,则中阳不运,痰湿内停,故咳嗽痰多。咳嗽,既有痰阻的因素,也有阳虚外脱,不能收摄的因素。治疗用该收摄肾气,佐以化痰。收肾气必须先运中焦,所以白术为首药且量重。
花粉敛上焦浮阳(咳嗽必类似呛咳收不住)下潜,益智仁、生地继续收藏入肾。陈皮、法夏化痰,山药润养中焦防伤阴。姜附桂,温运中下焦,借诸药收藏之力,温散流通痰浊。此方,桂附地黄丸与二陈合方之意。收补肾气为主,然后借收藏之力温通祛邪。
观此方用药,先师深明正气欲散先藏之机。熟识补藏肾气须先固运中土之妙。此人脉必浮数无力,尺脉独弱。此方比桂附地黄丸,高明在运中之品的加入。花粉,天花粉的简称,雪花之意,大寒之品,少用可敛降阳气,不宜多用,宜佐干姜。咳嗽则有木郁之热,故用生地,兼可清热,流通性也更好。痰多,不用枣皮(山茱萸),敛涩留邪。
砂仁这里也可以用,益智仁味小,相对纯收,砂仁气香冲,还有外散之意。所以益智仁更好。

第一案 张某之女,眼内流血,牙齿出血,目胀。
百草霜三钱,鲜荷叶一张,艾叶三钱,生侧伯叶五钱,白芍三钱,茅根一两,香附三钱,菊花五钱,枳壳八分,甘草二钱,生地五钱。三付。服二付病愈,又方:前方加炙黄芪五钱,芡实五钱,秦皮三钱,生姜三片。八付。
这个眼出血的案例,应该不是外伤,而是内科病。比较少见。高血压眼充血是很常见的,出血流血的不是很多。外伤出血多的,要先考虑止血为主。内科病少量渗血出血的,以流通为主,出血会自止。
百草霜,农家灶下烧百草而成的草木灰。与牛粪可能是同名,但是两种不同的东西。
出血证,不论内伤外伤,都有一个共同的主要病机,就是气血瘀滞。所以流通气血是治疗出血的主要思路。此女眼内流血,肉眼可见,血从血管外溢无疑,兼有目胀,估计是出血还在眼球内,没有真正流出眼外。肝开窍于目,出血必有局部火郁。此木郁化火集于眼部之证。
牙齿出血,应该是牙龈出血,这是肾气虚的典型症状。肾主骨,肾气虚则牙易松动,牙龈易出血。很多孕妇在怀孕中晚期会有明显牙龈出血,就是肾气逐渐收不住的表现。也有木郁化火导致牙龈出血的,但多伴有肾虚因素,否则出血部位不会是牙龈。
这个患者,从用药来看,应该是体质较虚的一个患者,全方以敛降流通为主来止血。茅根一两,流通目内郁火,引火下泄,郁火去则郁滞除,出血自止。这是抓住了出血必有郁火的主证,釜底抽薪之法。鲜荷叶\菊花清凉舒达,辅佐茅根流通郁热。生侧伯叶、白芍,清凉敛降,熄风止血。同时也引上部郁热下行,助一气恢复周流。香附\枳壳,疏肝行气,从气分辅助清除木气郁滞。
出血虽为郁热,也屡寒凉伤阳,故以艾叶之微温,甘草之温固,温运行血,以避免出血留瘀之弊。百草霜,草木火化为土之物,土性醇厚温燥,善藏气血而无凉滞之性,用作止血之药,止血而不留瘀。生地之用,估计主要是考虑到牙龈出血肾气虚的因素。固肾气且能流通,避免熟地偏于固涩而不易流通之弊。
后方加炙黄芪五钱,芡实五钱,秦皮三钱,生姜三片。主要是温运敛补之药,血去正虚,虚则补之之意。秦皮苦寒流通,辅佐去余热防复发。
此案学习,人身气血贵在流通,寒滞不通则温运流通主治,郁热结滞不通则清凉流通主治,要在流通,寒热随宜。此证,若按眼科奇书治法,为外障,当用大发散,大剂麻黄细辛干姜之属。
大发散,认为眼部郁热为中下陈寒所致,故主以温运散寒。收效甚捷,体质不虚者宜之。此女估计体质偏弱,不耐发散,故从顾护正气角度用药,以敛降流通为主。
此方与大发散,一凉降流通,一温运流通,皆可流通一气,都可治愈眼部出血之疾。而选择治疗方案的关键,在于患者体质。所以,临证用药,真正决定用药方案的,不是医生,而是患者自身。医生要做的就是随其所宜去用药流通而已。

第二案 某,小便有血,不作痛,二十多日,胃上食不得。
生沙参三两,桂圆肉五钱,制附片五钱,白芍三钱,五味五钱,怀药五钱,白术五钱,橘核三钱,沙蒺藜五钱,生姜五钱,茯苓二钱,生甘草三钱。三付。
此案小便出血,郁火在下。与上案眼出血正好相反。头面居上,上部郁热出血多实证,说明一气周流中,下元虽虚但左路尚能运行至头面上焦,不致虚极下脱。下焦出血,则有虚有实,此证小便有血而不作痛,典型虚寒之证。为下焦阳虚,不能上行,郁滞在下,郁而化火,火泄血出。因为郁火亦甚弱,故血出而不觉痛。痛必火郁甚而气不通之证,多见于实证。
此方首药沙参三两,清凉滋润,即可去下焦虚火以止血,又可滋养正气以助虚,一举两得,点睛之药。余药皆温固下元固本之药为主。桂圆肉、制附片、五味、沙蒺藜,皆为温固肾气之品,是为治本之策。白术固守中焦,以为诸药之后盾。白芍辅助清风木止血。生姜,茯苓,生甘草,此三味主要缓运中焦,当为胃上食不得而设。
橘核流通下焦气机,橘核流通下焦气机,较之茅根缓和很多,虚证更宜,前辈用药之慎,很值得我们仔细体味。橘核圆形,流通而微有守固之意,可以集中力量于一处,加强局部流通。常用于局部郁结治疗。如睾丸疝气、卵巢囊肿、乳腺增生等,效果很好。此处主要是因虚用之,甚好!
联系上案,病有急于治标者,为正气尚可,有急于治本者,为根基已不固。用药各取所宜,总以固根本,求流通为宗旨。

为何不用陈皮、厚朴之类理气药,很少见用橘核理气的?
橘核不象陈皮、厚朴带有辛味,固入下焦不扰上。

第三案 某,下血,后头顶痛甚。
玄参五钱,寸冬二钱,沙参二两,怀药五钱,黄芪五钱,枣皮三钱,玉竹参五钱,白术二钱,金樱子三钱,黄柏三钱(盐水炒),蜂蜜一两(冲),三付。
下血,多指便血。女性子宫下血为崩漏,此案估计为男性。下血而后头顶痛甚,头顶督脉,诸阳之会,阳气郁极而痛。此证若为虚证,不可能痛甚。虚证也可以引起痛,但痛多是一过性的,不会持续痛甚。此案观其描述,当为持续痛甚,应为实证。出血,严格来讲,没有实证,出血必气血大虚,都是虚证。
只是相对而言,没出现脱证,有明显肿痛的,看做实证;脱证明显,肿痛不明显的,看做虚证,都是相对而言。此案下血,下血大多出血较多,阴精必然大亏。阴亏则阳热相对过盛,容易出现虚火上炎之证。
此案,是先有阳郁化热,后导致出血;还是先有下血阴亏,后导致阳郁于上,我倾向于前者。临床很少见到大出血后还有阳气郁滞盛,而导致头痛甚而不已的。
此案阳气郁滞于内不得发越,下泄则为出血,上越则为头痛。火郁发之,治法宜散。血已下泄,郁火已有出路,不必再向外峻泄郁火,引其下行,顺便滋养阴血即可。肺与大肠相表里,从症状看,肺气郁的可能还是很大的。症状描述过简,不敢断得太武断。
从用药看,沙参二两为主,余药皆清润敛降为主,几乎无温运固守之药,郁热之源当在上焦。
此方白术固中斡旋,便于郁热右降。黄柏清下焦郁热,治标止血。余药皆滋润潜降,引郁火下行,是为治本。从出血来讲,下病治上之策。此案出血必较多,且出血喷流而出可能性较大,是正气不虚而气机流通性尚可,故主以润降为主。若出血凝涩不畅,必不致头痛太甚,用药亦必考虑参以流通之品。个人见解,不一定正确,请大家讨论。

第一案 周某之祖母,年六十七岁,心馁心跳,胃不利,气不顺,咳风泡痰,神少,小便多,腰痛。
泽泻三钱,银花五钱,山栀仁三钱,白术五钱,玄参五钱,薄荷一钱,花粉一钱,法半夏三钱,连翘三钱,沙参八钱,杏仁三钱,姜黄一钱。三付。
此正虚邪实救急之方。心馁心跳,神少,正虚心神不能安宁。气不顺,咳风泡痰,痰气郁滞上焦,心馁、心跳而气欲上脱。小便多,腰痛,下焦肾虚而气欲下脱。胃不利,中土运转亦差。此证,痰气郁结上焦为甚,故主证为心跳,咳嗽咳痰气不顺。急当宣统上焦,以复一气周流,避免上闭下脱危证。
泽泻非为利尿,而是引上焦痰湿而下,救急之用。上焦通,木气不再郁积下焦,小便自少。山栀子,善清上焦心肺郁热,银花化解上焦浊气,薄荷宣达木气郁积。连翘,清上焦郁热兼破心气郁结。法夏、姜黄,皆为化痰而设,杏仁、天花粉敛降肺气下行。白术固运中焦,玄参顾护下元,沙参平润,佐助滋阴而不致敛邪。
此案,上焦痰气郁结欲闭,下元又虚,则急当救标,先通上焦。大队宣通焦药中,不忘白术固守中焦,玄参固守下元,以固根本。临床斟酌用药,全凭患者正气虚实,病情标本缓急而定。虚甚则急补,郁甚则急通。此案若已现明显脱证,则须急救根本,标证可以不顾。四逆汤之类化裁。通过一案,主要学习标本缓急的灵活处理。
前方服毕,心已不馁,咳亦稍好,又求方:白术五钱,尖贝二钱,银花三钱,芥花一钱,细辛五分,干姜三钱,牡蛎三钱,怀药,荷叶五钱,紫菀三钱,五味八分,金沸草二钱,玄胡二钱。五付,服三付,痊愈。
前方救急为主,此方化痰兼善后扶正。白术固运中土为首。栀子服后郁热去,少阳必已不胀,故去栀子之寒,加细辛、干姜温运,以防凉药伤中阳。贝母平和化痰,银花、荆芥花清宣郁结,紫菀、金沸草流通肺气,皆为进一步清宣上焦痰气郁结之遗留。上焦热去,故用牡蛎之微凉代花粉之大寒,俱为敛降肺气。祛邪药力减轻,扶正以养护固运中土为主。药随病势,随机应变,乃随形就势之妙。
顺便谈几句清热药的使用。凡病,必多郁结不通,气郁化火者多见。苦寒清热药,去火甚快,伤阳亦速,当斟酌把握用量和时机。栀子药气清透,虽苦寒而不敛滞,清热后,即使伤阳,但不太影响阳气流通,温阳恢复亦快,可作为清热药的主要备选用药。其次黄芩亦可,枯芩更柔和,也没有明显敛滞之性。黄柏黄连,苦寒敛滞之性较重,尽量少用。清热药的选择,要考虑到对后期阳气恢复的影响。影响越小越好。而且不能长久使用,要见好就收,随后用温运之药扶助正气,恢复流通。
第二案 杨某之祖母,咳嗽,痰中有点血,卧下更咳,坐好点,心馁,两少阳胀。
葶苈三钱,白术五钱,栀子三钱,银花五钱,花粉一钱,法半夏五钱,薄荷八分,茯苓五钱,菊花三钱,炙紫菀三钱,沙参八钱,竹茹三钱。五付。服一付好一半,三付全好。
两少阳胀,痰气郁结实证。实则泻之。葶苈泻上焦痰浊,药性迅利。紫菀缓通肺气,栀子、银花、薄荷、菊花,清宣上焦郁热。茯苓、半夏、竹茹、沙参,化痰止咳。花粉凉降肺气。痰中有点血,是内有郁热之证,栀子清热可止血。卧下更咳,坐好点,是上焦痰气内盛。此案两少阳胀,非上案之无神,故径用葶苈导泻痰浊。上案用泽泻利湿以消痰,药力缓和,正虚更重之故。白术固运中焦,始终不忘顾护中土,此一身之气周流的枢纽。栀子气清而大寒,若无白术顾护中土,老人大多难以承受。此案学习实则泻之。用药峻猛与否,据正气而定。

第一案
廖浦仁,前病吐血,今三四月声失,日夜咳,吐白泡痰,上夜重,下夜轻,头晕,口干,唇稍白。
官桂钱半,生地一钱,制附片五钱,首乌五钱,生白术八钱,干姜钱半,白芍三钱,酒炒 ,桂圆肉五钱,炙黄芪三钱,薄荷一钱,生栀子一钱,三付。
此大虚危证,处理宜慎。前病吐血,精血已亏,今复声失,乃肾中精气虚损不能上荣。根基已薄。日夜咳,吐白泡痰,火不生土,中阳虚,水湿泛滥于上。上盛下虚之侯。上夜重,下夜轻,上夜阳气渐弱,下夜一阳来复,阳气渐起。阳气弱则痰湿重,故咳有轻重之变。
头晕,口干,唇稍白,正虚精亏佐证。阴精亏为主。此证实阴阳俱虚,阴精亏损为主。肾精虚损,火不生土,中焦不运,痰湿泛滥于上。急当固肾运中以止咳。主以桂圆肉、首乌润补肾精,少量生地辅助敛藏。
当此阴亏阳弱之时,滋补太过则有损阳之虞,故以附子、干姜温运阳气,干姜燥烈易损阴精,故温运以附子为主,干姜为辅。官桂、黄芪,补益疏达木气。少量薄荷、栀子,轻宣上焦郁热。白芍熄风达木,加强止咳之力。
此案,学习正虚精亏的处理原则。滋补为首务而不能滋腻,温通为必须而不能伤阴,固运中土以为诸药取效之基础。此三者,缺一不可。
第一案,没有用甘草,整个处方,药力通行之性更快一些,更容易见效。加甘草,药力会更缓和,固守的效果会更好,白术的量也可以适当减少。

第二案
黄思均之叔母,久病,面青白,口子午干苦、足冷,右胁有包。今春误药吐血,现胃口不开,作咳,有痰,四肢无力,不能起坐。
麦冬三钱,制附片八钱,生姜二钱,白术八钱,薄荷二钱,生党参五钱,生黄芪八钱,生黄芩二钱,佛手片五钱,香附二钱酒炒,生地五钱,木通二钱。
第二案,久病正虚木郁之证。久病,面青白,久病正虚,土虚不能含藏,金木之色外露。为正虚木气郁结之象。口子午干苦,右胁有包。口内中午半夜干苦,此木郁生火,气结阴阳不能顺承之证。胃口不开,作咳,有痰,四肢无力,不能起坐,足冷。正虚中土不运之证。此证,运中疏木为治。因有误药吐血,故滋养阴精亦须兼顾。
久病土虚,白术党参固补中土。阳虚中土不运,附子、生姜推动运转。麦冬、生地滋养阴精,防温阳之药伤阴。久病气结,薄荷宣达气郁,佛手、香附缓缓疏散气结,黄芩轻清口苦郁热,木通加强流通,黄芪补气加强流通之力。
全方温运流通为主,偏于扶正。症状有胃口不开,有痰,若稍佐消导化痰之品,效果当更好。我若用药,考虑加焦槟榔生麦芽。这个案例,疏肝达郁的药物也是很关键的。凡病多郁,临床治疗时,适当加用疏肝药,会明显改善一气流通,加快疗效。中土虚弱时,生麦芽和薄荷,是一对很好的药性缓和的疏肝养胃之药。
第三案
雷大经,前失血,今咳嗽,食减,时发寒热,口干,腰胀,神少气弱,面青黄,心烧,舌起红子。
黄柏一钱酒炒,知母三钱,生黄芪五钱,生大黄一钱,麦冬五钱,腹皮三钱,桂枝三钱,生甘草五钱,侧柏叶三钱,青皮二钱,连翘五钱,生石膏一钱。
此失血导致阴虚生火之证。前失血,今咳嗽,精亏气不得藏,木气外泄为咳。时发寒热,正虚气郁则往来寒热,皆虚寒虚热。口干,心烧,舌起红子,虚火浮而不降之象。神少气弱,面青黄,食减,精气双虚,中土不运。此证上焦虚火明显,故先敛降浮火,以免耗散阴竭。
黄柏、知母、麦冬、石膏,皆为敛降浮火而设。大黄、腹皮,通腹去滞,当为腰胀和失血后留瘀而设。又可消导进食。黄芪、桂枝,益气助流通,青皮、连翘,破气去郁结。正虚体质,苦寒伤中阳,不忘甘草固中土。柏叶清热敛气止血,针对失血而用。此方寒降有余,温固不足,乃一时救急之方,不可常服。一两剂后,虚火得降,即须转为温固中土,润补肾气为主。

课后问题:
1.这三个案例中焦都有问题,为何前两个案例都用白术了,而第三案中没用白术
第三案是先救急降虚火,白术偏腻,中土固住,火降不下来。先降火,后固中土。
2.老师,“度”怎么把握?
中医取效的关键,可能就在一个度上。这需要医生对病情药物把握得恰到好处,结合得丝丝入扣,不是一日之功,慢慢提高吧。
3.老师好:一两剂后,虚火得降,即须转为温固中土,润补肾气为主。白术 补骨脂 巴戟天 肉苁蓉之类为哪种为好呢?
白术、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉之类为哪种为好呢?都可以,主要根据中土运转的力量决定用何补肾之品。中土运转越有力,补肾之药可以用得越滋腻一些。

第一案 某小儿,五六岁,发烧咳嗽,喉间哮吼,一遇外邪即发。
方:法夏5钱,薄荷2钱,红泽兰4钱,陈皮3钱,生姜5钱,细辛1钱,橘叶5片,紫苏3钱,干姜1钱,冬花3钱,紫苑2钱,五味8分,金沸草3钱,3付。
小儿咳嗽,久治不愈,临床很多见,最常见的就是中焦不运,加上外感表邪。这个案例就是这种情况。喉间哮吼,痰浊内郁,表气不开,肺气郁急之证。小儿哮喘,多有顽痰,老人则往往多了肾虚因素。发烧咳嗽,外感表气不开,气郁于内之证。一遇外邪即发,内因痰郁为病根,外邪感召为诱因,共同致病。
此病发病期须运中化痰与宣散解表并用。平素以运中化痰调治病根。小儿一气较弱,用药考虑轻柔。此方即二陈和麻附辛合方之意。法夏生姜量最大,运中化痰为主。薄荷紫苏细辛宣散解表。内外兼治,内运外宣,这是整体的治疗框架。
泽兰活血利湿,辅助化痰,陈皮即二陈化痰降气之意,橘叶与陈皮同意,更偏于敛降,而药气柔和。紫菀冬花,缓缓疏通肺气郁滞。五味子、金沸草,共同收降肺气。干姜少许,加强中焦温运之力。
此方有几处看点:
一是主药法夏生姜针对病根痰浊内郁而设,是从根本治疗,急症也治本,釜底抽薪之举。
二是针对痰郁哮喘的急症,多角度用药,以加强对标证哮喘的疗效。
紫苏、细辛、薄荷等解表,先开肺气闭郁,使肺气有周流之机。冬花、紫苑、泽兰,加强肺气的内部流通,疏达一气在肺部的周流通路。五味子、金沸草,一温一凉,敛降为主,引导肺气敛降归肾,恢复一气周流。从用药可以看出,这个孩子是痰郁为主,外感为辅的病症。所以解表药用的并不重。
如果反过来,是外感较重,痰郁较轻,这时必然喘憋严重,甚至会出现唇脸发紫的紫绀证。这时就必须以解表开肺气为主。必用生麻黄,苏叶无济于事。
第二案 周某之子,每感风寒,发烧齁喘,鼻塞。
方:橘叶5片,青蒿4钱,枇杷叶5片,紫苏3钱,泽兰5钱,薄荷2钱,法夏3钱,白芍5钱,沙参3钱,云苓2钱,生姜3片
外批:大人全服,小儿减半,一二付即愈,至多三付。
此案患儿,症状较前案要轻,所以用药也更轻灵。其用沙参,可以推测此患儿较瘦,平素脾气较急,所以方中又有白芍之用。感冒发烧咳嗽鼻塞,寻常小病,无非运中解表化痰的思路。要在根据患儿正邪虚实灵活选药而已。
此患儿中土运化应该尚可,所以只用云苓生姜运中利湿,斡旋中焦。青蒿、紫苏、薄荷解表疏散,青蒿宣散疏肝,此患儿脉象必弦细略急,土虚木郁之象。法夏、橘叶、枇杷叶化痰除郁阻。泽兰利湿除痰,救济之药。药气柔和,小儿适宜。成人可用泽泻,甚者葶苈子。较多白芍熄风平肝,是针对患儿木气郁滞较重的特殊情况而用。从方后批注看,此方效果颇佳,大人小孩通治。
取效较快的关键应该在白芍和青蒿。疏肝达郁之力较强。凡病则郁,这个用药思路值得我们借鉴。但真正根治,还是要运中化痰,缓固中土。木气郁滞,好处理,去的快,回来的也快,不可作为根本之策。
第三案 某半岁小儿,病吐泻已止,今胃不食,冷汗不止,吐涎沫。
方:白术5钱,干姜2钱,沙参5钱,茯苓2钱,厚附片5钱,吴萸1钱,生黄芪5钱,法夏1钱,故纸3钱,砂仁1钱,生甘草2钱,生姜3钱 三付即愈。
吐泻伤中土,中阳虚而不运。气虚不固则冷汗不止,中土不运,痰湿内停,则吐涎沫。温固中土为治。先以大量白术固守中焦,压住欲脱之病势。干姜、生姜、甘草、附子,温运中焦,转动中土,去中焦虚寒。沙参养润中焦防温药过燥伤阴。茯苓去中焦温化开散后的湿气。吴茱萸、法半夏,化痰降逆,为吐涎沫而设。吐泻大虚,足量生黄芪以补气固汗,与白术表里呼应以固即将虚脱之气。补骨脂和砂仁,收固肾气,是为固本之治。
大虚之时,温运诸药容易加剧一气外脱,加补肾药,则引导一气从中焦转开,又能缓缓收回,使火能生土,进入良性循环。此案,固中,温运,收肾,环环相扣,故取佳效。若单纯姜附温散,气脱不归,危矣。用药老到,前辈可师可敬。

课后问题
老师,第二案中,为何用沙参就能看出患儿很瘦呢,沙参不是清肺的吗?
沙参柔润,养阴为主。痰浊之时,本不宜柔润之药。故知患儿必体质阴精亏。

今晚的案例,都有耳鸣症状,所以顺便讲一下耳鸣的治疗。
肾开窍于耳,耳鸣都与这个有关
问大家个问题,耳鸣是个什么象?下面是各位同学的讨论:
有漏
打雷
震
发动机,欲降不能
耳鸣分实症虚症两种,实症多因肝胆火旺而起,虚证则源自肝肾精气的亏损,前者由于气旺郁结而致,后者则与气少势弱有关。

老师讲解:
耳为清窍,贵清灵
清灵源于肾气充足,四圣心源所谓其虚因其实,正是此意。耳鸣为气鸣于清窍,风动于器内之象。治疗的原则,是熄风通窍。熄风之法,木郁生风为实者,宣散之,肾虚生风为虚者,滋补之。耳为肾窍,病位在耳,必兼肾虚,故虚实皆要考虑肾虚因素。临证所见,虚者多,实者少,是为佐证。通窍之品,宜选清灵中空之品,合于耳鸣之象。

第一案 某,头昏,口苦,耳鸣,心内不安,说不来,饮食无味,口淡,小便多,时时出汗。
厚附片二两,五味三钱,炙黄芪八钱,黑豆五钱,杜仲五钱,沙蒺藜八钱,熟地一两,怀药五钱,官桂五钱,酒炒白芍五钱,香附三钱,桂枝三钱,上桂三钱。八付。
饮食无味,口淡,为中阳虚,中土不运,小便多,时时出汗,为肾虚不固。心内不安,说不来,此下元根基不固,心神不安之证。头昏,口苦,耳鸣,此标象,肾虚精气不能上荣,故头昏,虚火浮越于上现口苦,气虚不摄飘动于上窍,则虚风耳鸣。此证已现脱证端倪,补肾固脱为首务。根本固,则虚风自熄,耳鸣自止。附片二两为君以运虚阳,防下脱。黑豆五钱,杜仲五钱,沙蒺藜八钱,熟地一两,怀药五钱,大队滋补肾精之品佐助附片,使阳动而不致散脱,以求阴阳相辅相成。上桂、官桂、桂枝,三种桂药疏达木气,由下而上,相互接力直至端顶清窍。三桂助气上升,五味引气下行,以复一气周流。白芍、香附,疏散郁结,息止虚风,主治耳鸣标证。此证以虚为主,故以温通补摄肾气为主,仅用香附白芍轻宣郁结以治耳鸣,是标病治本之举。
第二案 廖某,眼花,昏运,肚响痛,胃不利,口苦,耳鸣,牙痛。
银花三钱,骨碎补三钱,熟地五钱,生白芍五钱,干姜三钱,青木香二钱,连翘五钱,黄芩八分,粉丹皮一钱,桔梗一钱,黑豆一两,灯心五钱,三付。
此证眼花,昏运,是精气不能上荣,口苦,耳鸣,牙痛,是虚火生风不降。肚响痛,胃不利,则较上案口淡稍好,为中土运而不通,非口淡之无力运转之纯虚。干姜三钱,青木香二钱,温运中焦,行气止痛,先把一气运转的枢轴转开。黑豆一两为君药,大补肾气,以增精气之源,骨碎补三钱,熟地五钱,佐助补肾,共同固下以济上。银花、连翘,轻宣上焦郁结,白芍丹皮,疏通息止虚风,黄芩少许去牙痛郁热,桔梗清轻滑润,少用佐助一气在上焦之流通。灯心五钱,是点睛之药。灯芯很轻,五钱就是一大包,是方中看起来最多的一味药。灯心清轻疏通清窍,专为耳鸣而设。此证较上案,肾气较好,故上焦标证表现也较重,耳鸣疏通之药用的也多,是治疗耳鸣的常见用药模式。

第三案 某,因受意外之辱,愤惠不平者数月,病耳鸣,窒塞不清。己巳年冬月。
枸杞三钱,巴戟三钱,钩藤二钱,生白芍三钱,茯苓四钱,何首乌五钱,生甘草一钱。一付愈。
此案若从病因看,纯粹木气郁结为病。但用药仍然是补肾为主,疏肝为辅。然疗效甚佳,一剂而愈。可见耳鸣之证,木气郁结而鸣是标,肾气亏损不足是本。钩藤疏肝破结之力很好,其藤可疏达木气,其钩可破结解顽郁,一物而两能,相当于柴胡皂刺合用的效果,而药力更平和,老人小孩更适宜。此证愤惠不平者数月,病久必然伤正,用药破结疏通须考虑药气柔和,钩藤是上佳之选。钩藤偏于通破郁结,白芍偏于平息风木,二药合用,病因病症并除。枸杞三钱,巴戟三钱,何首乌五钱,皆补肾之品,滋水涵木之意。药皆滋润而不甚粘腻,补而不致加重木气郁结。茯苓四钱,生甘草一钱,缓运中焦。因耳鸣同时且窒塞不清,为湿浊上郁清窍,茯苓又可导湿浊下行。耳鸣为郁气动,滞塞为浊阴阻。动者宜息,阻者宜通,治疗各有偏重。

第四案 杨某之叔,病胃不利,不化食,肚一日泻四五次,神少,口苦耳鸣,夜多梦不寐。
当归二钱,枣皮三钱,沙蒺藜五钱,赤石脂八钱,砂仁三钱,黄芪五钱,杜仲五钱,肉苁蓉三钱,破故纸三钱,炒白术八钱,干姜二钱,寸冬三钱,灯心三钱,生姜三片。
此案虽肚一日泻四五次,然有口苦耳鸣,阳气尚能在上焦活动,非纯粹下脱之证,故不用急救温通之附子。
日泻四五次,虽暂无下脱危证,然正气随泻外散,急救固脱依然是首务。赤石脂炒白术各八钱,固涩止泻,固中运中,同为君药。白术生用则偏运,麸炒则偏固。此案白术须炒用,否则无功。赤石脂,质重燥涩,固脱止泻佳药,只可用于救急,不可长用,以防留邪成郁。枣皮佐助收敛下泄之气,沙蒺藜,杜仲,肉苁蓉,破故纸,皆滋润收补之品,补肾以固根本。神少,夜多梦不寐,此肾虚精气不能上养心神之证。故用药偏于滋肾。黄芪、当归,补气助流通,可改善少神之症。干姜、砂仁,温运中焦,化食去中焦不利。麦冬清润下行,可去口苦虚热,可养不寐心神,引一气敛降下行。灯芯疏通清窍,专为耳鸣而设。生姜三片,温中开胃。上焦郁结,多因左路虚而不升,不能升已而降。升左路易,降右路难,温散则左路自升,中土自运,敛降多须凉润之药,易伤中阳,阻碍中土运转,进而阻碍一气敛降下行。所以降右路,大多要同时温运中土,才会有较好效果。我们看到今晚的案例,用滋润补益之药,都同时在温运中土,还有引一气下行之药,都是为了更好地恢复一气周流。所以,今晚我们学习的地方,一是耳鸣的治疗,补肾是根本,熄风通窍是治标的手段。二是滋补肾阴,敛降一气,用药多柔润量多,但必须温运中土以开下行通路,否则补而无功,反腻中土。再说一点,治耳鸣,升麻也是好药。升麻四通八达之象,色黑入肾,可直破肾气郁结。

问题
灯心是指灯心草吗,也起和升麻相似的作用?
灯芯清轻,虚证更宜,升麻略显坚敛,实证适宜。都要配合大队补肾药用。所以升麻不是升的,是流通的。
案三中的钩藤与灯心草作用一样吗?
类似的,更偏于疏肝,针对病因的用药
夜多梦不寐都是因为肾虚引起的吗?
不是,但这个案例是。夜多梦不寐很多其实是痰浊导致的。

第一案 某之妇,精神少,小便无度,白带,经水不调。
熟地一两,生黄芪八钱,白术八钱,厚附片八钱,当归五钱,茯神三钱,枣仁五钱,杜仲八钱,破故纸五钱,银花五钱,菟丝子三钱,山药五钱,防风三钱,鹿茸三钱(为末冲),上桂三钱,白燕三钱(为末冲),远志二钱,干姜三钱,元肉五钱。五付。
男为阳,女为阴,女性又有经带胎产生理特点,阴精易损,所以治疗女性疾病,尤其需要注意养阴,不要过燥伤阴。男气刚,女气柔,用药有不同的标准。男性用药宜刚利,女性用药宜柔润。这是总体的原则。但是,一旦为病,男性往往气刚易化火而伤阴,女性往往气柔易伤阳不运,所以诊病初期用药,男性反而多柔润,女性反而多温燥。此临时救偏之治。一旦脉气通畅,郁滞不甚,用药以养为主时,还是要遵循男刚女柔的原则。
看第一案,精神少,小便无度,此虚证,肾气大虚不摄之证。白带与月经不调,肾虚基础上的标证。治疗以固肾为主,治病求本。所以全方取仲景八味地黄丸之义用药。首用熟地一两固摄滋补下焦虚损肾气。白术\干姜固运中焦,为诸药取效创造良好斡旋环境。枣仁养心神,杜仲元肉同滋肾精,破故纸,菟丝子,双补肾气。水火并济,补肾为主。白带乃湿邪下泻,属湿郁,治疗原则为温运利湿,郁而化火则兼清郁火。
首先补固肾气,然后以附子鼓动扶助流通,黄芪当归佐益气血,使一气由下陷外泄无力升动,转变为肾气有根,周流有力。银花防风,清解郁热,疏达风木,为白带月经不调而设。凡女性月事之疾,必兼木郁,所以江湖郎中以郁金香附通治女科百病。山药白燕,平淡滋润,润养阴精佳品。鹿茸\肉桂,佐助附子温通。远志滋润流通走下焦,亦为白带和月经不调而设。茯神,淡渗利湿去白带之源,兼可安神。

第二案 某之女,月经不调,肚腹骨节痛,头昏,心内不安。
砂仁三钱,艾叶二钱,生白芍五钱,酒炒香附三钱,丹参五钱,白术五钱,生鹿角八钱,阿胶三钱,桂枝三钱,黄芪五钱,郁金三钱,菟丝子三钱,杜仲一两。五付。
肚腹骨节痛,有虚有实,兼头昏,心内不安,则虚证为主。虚则补之,还是以补肾为主。骨节虚痛,多空痛麻木,此水不涵木,肾精亏虚之证。杜仲皮滋润多丝,善滋养筋节,治骨节痛常用之药,故以之为君药。肚腹痛则阳虚不运,木来克土之证,砂仁艾叶温行滞气,白术固运中土,白芍熄风止痛,土木双调,主治腹痛。
月经不调,多虚多郁多瘀血。鹿角阿胶滋补精血,香附、郁金疏达木郁,黄芪桂枝益气助木气流通,丹参入血分,通补兼得,宜于女科百病。菟丝子扶助杜仲补固肾气,治本之药。此案虽虚,但不致上案小便无度,肾气欲脱,故仅以平和杜仲菟丝子补摄肾气,余药滋养流通疏达,令一气畅行则诸病自去。
第三案 余某之女,年十五岁,月水不调,有半年,腹腰、四肢常常痛,胃不利,咳无痰,昏运,神少。
生白芍八钱,酒炒香附三钱,砂仁三钱,生艾叶一钱,沙参五钱,枳壳一钱,木通三钱,吴茱萸二钱,元胡二钱,续断三钱,制首乌五钱,生侧伯叶三钱,三付。
三付服毕,再求方:
血余三钱(煨),益母草三钱,女贞五钱,广木香八分,白术三钱,地骨皮三钱,莱菔子三钱,当归二钱,白凤尾花五钱,棕榈三钱(煨),生白芍一两,制附片五钱。五付,服毕痊愈。
月事应时而下,规律有节,此木气条畅,曲直自如之象,故凡月事不调,必然木气郁结不畅。正常经血为阴精满而自泄,故月经正常,必肾精充足,肾精来源于中土气血,故治月经补肾精,必调中土。此女月经不调,腹腰、四肢常常痛,胃不利,此中土不运,中气不能畅达四周之象。治疗这种病症,虚则可以直接温运中焦,中气足则中气自运至四末,周身四肢之证自除。实则可以先流通周身气血,使中土之气所受约束解除,一气亦可恢复周流。此少女,体质尚可,痛则外周郁滞明显而中土受郁,用药以疏通外周为主。
白芍、木通疏通郁滞以止痛,香附枳壳行泄木郁以止痛。周身郁滞解开,则以砂仁、艾叶温行中气,沙参、吴茱萸温养中焦去陈寒,中土运则气血化生有源。续断首乌,滋补肾精,元胡生侧伯叶,活血止血,是针对月经不调标本兼治之药。先去郁滞通畅道路,再运中焦打好基础,然后补肾活血,标本同治,则取效就易。
三付服毕,再求方,则诸药用量加重,运中补肾的基础上,还是以流通治疗为主,说明药后气血渐足,可耐药力,正好乘胜追击。白术固中,女贞滋肾,白芍一两疏通阴分郁结,附片五钱促进一气流通,加快愈病进程。余药皆是流通气血之药,作为前药的补充。此案治病如布阵,中土、外周、肾精、郁滞,这几个方面,中土和肾气是两大根据地,决定全方的结构。致病郁滞或外周郁滞为随机症状。
中土和肾气是正气一面,郁滞是病气一面。用药处方就是根据正邪的不同情况,灵活选药布阵,或扶正为主,或祛邪为主,或二者兼顾,不同的郁滞用不同的药流通开散,正虚程度不同也用不同的药扶助,则方子随心而出,疾病应手而愈。


第四案 易彭氏,月经不调,心跳,昏运,胃不利,多梦,白带,腰与四肢均痛。
杜仲五钱,菟丝三钱,续断三钱,台乌三钱,生黄芪八钱,炒艾叶二钱,桂枝二钱,白术五钱,枳壳一钱,白芍三钱,干姜三钱,独活一钱。五付。
腰与四肢均痛,水土俱虚,中土与肾气虚并治。杜仲,菟丝,续断,补肾兼流通。白术干姜,温固中土。以上治本之药。黄芪、桂枝益气助流通,乌药、枳壳行气去郁滞。艾叶芳香温和,善于缓缓温通一身之气,中下虚寒之时尤宜,故老人女性常用。白芍通破阴分郁结,独活类当归,助白芍一臂之力。此案心跳、昏运、多梦,以虚为主,故用药偏补,流通郁滞之药偏少。

第五案 林谷先之女,十四五岁,心跳,手足烧,胃不利,有汗,口舌时痛,月水不调,时常想吃冷的。
牡蛎三钱,丹参五钱,红花一钱,官桂三钱,制首乌一两,白芍八钱,香附三钱,青木香二钱,当归三钱,台乌三钱,制附片五钱,寸冬三钱,三付。
手足烧,胃不利,中土不运,中气郁滞化火。口舌时痛,时常想吃冷的,虚火在上,则知下寒必重。心跳,有汗,虚证真面目。牡蛎、麦冬敛降虚火,附片散下焦陈寒,温运一气,先使一气转起来,改变上热下寒的格局。首乌一两滋阴以补月经精血之源,白芍八钱去阴结达木气以治月经不调之根。余药皆行气行血之药,疏达流通一气。
没有用专门的温运中焦之药,是因为中土气郁化火,火气有力,善加引导利用即可,不必额外温中。此方中香附、木香诸药之功,流通则中土自运。总结今晚案例,凡月经不调诸病,补肾精,运中土,去木郁,通气血,是大的治疗原则。
白芍善入阴分,通达郁结,止痛疏肝,是治疗月经病的一味好药。但性偏苦凉,要注意与温中药同用。



案四的广木香与案五青木香有什么区别吗?
两个木香自己网上查查,看见样子就知道了。
老师,白燕为何物?
白燕,血燕,皆燕窝。
案二中,骨节痛,没有说是虚痛
虚痛是据药推测
心内不安,是不是现在的惊悸怔忡一类?
心内不安,是现在的惊悸怔忡。

第一案 谢谢某侄女,李氏,腰肚足杆痛,头昏,白带。
白术三两,菟丝三钱,生黄芪五钱,柴胡八分,干姜一钱,杜仲三钱,枳壳一钱,甘葛二钱,阿胶五钱,乌贼骨八钱,泽泻二钱。三付。
腰肚足杆痛,头昏,白带。此水土俱虚,湿气弥散之证。足杆,方言,小腿的意思。腰痛腹痛小腿痛,从处方判断诸痛皆虚痛,腰痛肾虚为主,腹痛土虚为主,小腿痛也是土虚为主。治疗应运中补肾为主,兼顾利气除湿。
白术三两,固运中土。生白术量少则偏腻,运中之力不足之故,量大则建运中土,能运能固,中虚郁结不重时,上佳之选。此证中虚湿盛为主,故白术为君主治。菟丝子、杜仲,通补肾气,为肾虚腰痛而设。干姜少许佐助白术温运中焦,湿气盛时,干姜用量不宜过大,过大则湿气四散,阻滞各处,诸证恐有加重之虞。黄芪补气行气,柴胡、枳壳行气降泄,共同引导一气升降。葛根通降阳明腑气,为腹痛而设。乌贼骨、泽泻通利水湿,专为白带而设。
周身虚痛因气血不荣,利湿必更伤阴津,阿胶滋养阴血,血复则痛自止。乌贼骨专门讲一下,又叫海螵蛸,味腥质轻,清虚通达,善入肝经,疏通气血。凡女科诸病,下焦有郁滞之证者,皆可用之。疏通沟渠之物。
第二案 某氏,腰痛,有带病,一身多重。
当归二钱,淫羊藿八钱,牛膝三钱,首乌五钱,白术三钱,杜仲五钱,桂枝二钱,制附片五钱,茯苓五钱,炙甘草五钱。三付。
腰痛则肾虚不荣,白带则土虚湿泻,水土俱虚,木气郁滞,是女科诸病的常见证型。此证以虚为主,而一身多重则提示了虚损的程度。湿盛而气虚不能载湿而行,身重如负五千钱,是虚损已至气不得畅行,故治疗须温通助一气通行,此附片五钱使用之由。附子温散通行之力甚大甚急,无须温通助行散之时,不宜贸然用之,用之必耗散正气,有时反而为害不小。
白术固运中土,肾气尚可时,可大量用,肾气太弱时,只能少量用,防止滋腻消耗虚弱肾阳。甘草、白术同用,加强固守中焦之力,同时防止附子通散太过,消耗正气。淫羊藿八钱,用量最大,此药三枝九叶,叶片入药,叶质坚脆,可将虚散之气敛降入肾,枝枝三叶本身又具生发之气,可谓先收后发,天然补肾壮阳之品,淫羊藿之名亦源于此。此处用之,即可敛藏补虚,又可生发通行,一举两得。一药之用,可见刘老先生临证功力之厚。牛膝、首乌、杜仲,补肾疏通,为腰痛而设。桂枝助木气升达,促进一气流通。茯苓利湿,去湿气,治标。不用泽泻利湿,因泽泻走泻迅速,耗气亦多,虚证不宜。茯苓则缓缓渗湿,湿去而正气不致大虚,中焦得运,故又有建中之效。
带证皆湿气下泄,而治疗或利湿为主,或补肾为主,或温通为主,各视正邪虚实之具体情况灵活用药,要在据正气虚实而斟酌补泻,使正气行而邪气去,则病不同而皆可愈。当归偏温通,柔润善养肝木,女科多木郁,故亦用之。此证用干姜应该也没问题,但量不宜大。干姜燥烈,善温中土,易伤阴津,此证不用,估计是脉细涩无力,阴津不足,所以甘草炙用,以求柔润,干姜则直接回避了。


第三案 鲜金氏,年二十余,为鞠育多劳,病带下,心烧多烦,减形。
干姜三钱,胆草三钱,桂圆肉八钱,生地五钱,白果仁三钱,甘葛五钱,白术一两,灯心五钱,酒炒香附三钱。五付。
年二十余就鞠育多劳,早婚早育,不符合现在的政策呀。虽多劳减形,憔悴形瘦,但毕竟年轻,正气尚足,所以用药量大而略偏刚利,与前两案截然不同。
鞠育:抚养;养育。语本《诗•小雅•蓼莪》:“父兮生我,母兮鞠我,拊我畜我,长我育我。”毛传:“鞠﹐养也。”郑玄笺:“育﹐覆育也。”还能学点古文,不错。
带下则中虚湿气下注,心烧多烦则阴亏虚火不降。先以干姜温护中焦,再以龙胆草大苦大寒直折上焦虚火。虚火去而中土不致伤阳,则上焦郁滞去而一气流通,心烧多烦自愈。形瘦则土气薄,白术一两培固土气,固运中焦,斡旋上下,疏通大局。葛根疏通六腑,阳明降则出入畅,气血生化有源。桂圆肉,生地,滋补肾精。虚火盛故用生地。白果仁敛涩一气,用之止带。灯芯草清轻流通,引残余虚火外泄。香附疏达木气。带下为湿气下注,也是风木外泄之象,凡风木必夹郁火。此证郁火明显,上为心烧多烦,下为带下,因患者年轻,正气尚足,故用龙胆草直去郁火。若年老体衰,正气虚弱,虽有带下,然郁火多微,不宜寒凉去火,只需利湿流通,则郁火随湿气自去。

课后互动
前几课学了石膏配干姜,今天又来了个龙胆配干姜。
药物配伍,百变不穷。需要大家对药物透彻掌握,用药即造势流通。
问题:老师,请教个问题。有些人膝盖以下凉,怎么回事?
多是阴精亏,中土温气不能外达。温中养血。上言膝盖以下凉,
小腿痛也是土虚为主,老师,腰腹可以理解,小腿疼怎么理解?
小腿疼,案中为虚痛,小腿肉多骨少,坤土之象,土虚之证。
四肢皆属土,肉都多。中土温气,自脏腑外达,肘膝关节是分界线,虚则远端先受病。
问:医案中只提到“带”,而现临床中将带分的很细,白带,黄带,带下异味,豆腐渣样,等等,能不能多说几句?
凡带下必肾虚土虚,唯兼木郁情况不一。偏虚而木郁不甚的,多白带。木郁重的多黄带。带下异味,豆腐渣样等症,也是木郁的表现,木郁而秽浊淤积之象。木郁为标,水土双虚为本。所以治疗,要始终以本为主,而不要被标证牵着鼻子走。
标证可以随机灵活处理,但不能作为主体。
临床有大夫拿龙胆草当治带神药,用之立效,但难以根治,原因在于没有搞清楚标本。
那有的有血的呢?
血带多是产后常见,加上养血止血的药即可,根本病机相同。
同一病人,木郁程度加重,可能是病情变轻,也可能是加重。是吗?
是的。但病情变轻多是暂时加重,病情加重多是持续加重。
第一个案中为什么不用茯苓祛湿健脾,而用白术呢?
第一个用泽泻了,就不用茯苓了。第三案连茯苓也不用了,因为形瘦精亏,去火则风息,风停则带止,不必再利湿伤阴。



请大家据图辩证一下画家的性情
讨论医案前的一点前奏,学习辨象
画中人物的性情与画家的性情,有些是相通的。
水墨画,非彩画——淡
线条简练柔和——平
神态安然,不张扬——合
大家注意看画中人物的衣服,线条还是有些细碎的弯曲,而不是完全流畅平和的曲线,可以看出画家比较低调,多内敛而不张扬,但才气内郁,锋芒内藏,还没有到完全淡然的层次。
临证也是这样,往往细微之处见真谛。

第一 案 某,胁肋胀痛,梦寐不宁,气不顺,胃不利。
生白芍八钱,砂仁一钱,白芥子二钱,薄荷八分,法夏三钱,香附三钱,沙参五钱,藿香二钱,枳壳八分,生姜五钱,杜仲五钱,厚朴二钱,竹茹三钱。五付。
此案当为痰气郁阻导致的梦寐不宁。病证比较简单,用药也很直接,药证对应,不复杂。
胁肋胀痛,气不顺,木气郁滞之象。胃不利,中土不运,从用药及多梦推断,当有中焦痰浊。白芍平肝止痛,薄荷、香附宣散木气郁结。先破木郁,令一气有流通之机。梦寐不宁,不寐责之木郁,升滞则不降,阳不入阴,心神不能归宅,故失眠。多梦责之多痰,痰浊内蕴,则心境不净,故躁扰多梦。先破木郁以行气,再化痰浊以净气。白芥子、法夏、生姜、竹茹,皆化痰之品。白芥子化脏腑寒痰,效果不错。辛散力大而持久,也宜耗伤阴精,故佐沙参养护阴气。
砂仁、藿香、枳壳、厚朴,为胃不利而设,温运下行之品。六腑以通降为和,胃不利,通降则利,虚实皆宜。虚者多补,实者多泻,用药方向相同。曾有医生用大黄甘草汤治疗食欲不振,实者大黄倍甘草,虚者甘草倍大黄,皆有佳效。是为佐证。
此案,唯有杜仲五钱,不知何意,大家讨论。估计是此人兼有尺脉虚涩,腰腿酸沉。但痰浊之时,不宜用滋腻粘滞之品,暂搁置不议。
第二案某,不寐心常作惊,神少,食口无味,夜小便多。
柏子仁五钱,牡蛎五钱,怀药三钱,枣皮二钱,枸杞三钱,白术五钱,杜仲五钱,生地五钱,故纸五钱,沙参一两,厚附片五钱,首乌五钱,生鹿角五钱。五付。
第一案,实证为主,主要从行气化痰的角度用药,一气通畅,则升降自如,盈缩无碍,阳气入阴,心神归宅则寐矣。痰浊尽去,心宅清净,则眠安而无梦。此案则以虚为主,主要从扶正补虚的角度用药。
心惊,神少,心气虚。食口无味,土气虚。夜小便多,肾气虚。一身上下皆虚,而肾虚为根源,补肾为根本。不寐乃肾虚神少不能自安,非一气通路不畅。此证治疗,补肾气,运中土,养心气,上中下并治齐补。
枸杞、杜仲、生地、首乌,滋养肾精,故纸收补肾气,精气来源充足,则以厚附片、生鹿角鼓动肾气升动而出,使一气周流有力,带肾精上济心神。
柏子仁安养心神,与酸枣仁类似。酸枣仁甘香平淡而油润,纯粹安养之品。柏子仁质更油润,而气略淡,安养之中微有潜降之意。牡蛎助一气潜降,引心神回归内藏。枣皮酸敛一气,与牡蛎从神气两方面共同引一气敛降。山药、白术、沙参,运养中焦之品,使中土升降通畅,则一气周流无阻,左升右降之药皆可通行取效。
惊则气有外散之象,不寐则气有不收之象,所以下焦滋补升动肾气的同时,上焦心气同时加以养敛顺降,以复一气周流。运中土使中焦枢纽通畅无碍,则全盘皆活,一气灵动。所以补虚不单纯在补,而在补后使一气圆融通畅,这就要考虑升降中焦的配合,不能单纯滋补,也不能单纯温散。升降和中焦的配合。
第三案 钟某,病胃不利,神少,渴不吃茶水,口内无津液,胃上有物,夜不寐一年余,小便要用力,少少点点滴又不快,行动气紧。
枣皮三钱,熟地一两,怀药五钱,黄芪二两,制附片八钱,泽泻一钱,云苓三钱,丹皮二钱,上桂二钱,枸杞三钱,炙甘草五钱。十付,服毕好七八分。
服满十付再诊求方:首乌一两,盐水炒黄柏三分,黑豆二两,熟地三钱,黄芪一两,元肉一两,杜仲五钱,五味二钱,甘草梢二钱,砂仁三钱,白芍三钱,干姜二钱,附片五钱,柏子仁三钱,白术三两,五付,服二付痊愈。
这一案,虚实夹杂,以虚为主,治疗总体是扶正为主,细节处理上,是先祛邪再扶正。神少,渴不吃茶水,口内无津液,此肾气大虚,阳不化阴,阴津不得布达之象。小便要用力,少少点点滴又不快,此虚中有郁滞之象,不畅则郁。行动气紧,也是虚郁并存之象。纯虚多动则气短,此气紧,郁滞之象。胃不利,胃上有物,火不生土,中焦不运,自然之事。夜不寐一年余,阳气无力升达,通路又有郁滞,升且不及,降更无力,阳气无以入阴,一年不寐,临床也不少见。此证第一方,金匮八味地黄丸的路子。
枣皮,熟地,怀药,枸杞,皆收补滋养肾气之品,先把源头阴精补足。制附片,上桂,温运通行,黄芪一路佐助同行,使一气通行升达有力,绵绵不绝。泽泻,云苓,丹皮,利湿祛瘀疏通道路,使一气通行无碍。甘草固守中土,以守为运,大虚之时,常取佳效。此方补虚固虚为主,兼有祛邪通路之品,道路通畅,阴精化源充足,则以附子推动一气周流,阳行阴化,升降自如,诸证自除。服满十付,服毕好七八分。
大虚之证,非一日之功可愈。十日恢复七八分已是很快。肾虚真正恢复,至少半年以上。肾主收藏,宜藏养,而不能一味发散。所以此证若单纯姜附温散,只能取效一时,必然难以为继。所以再诊求方时,通路瘀滞已去,则直接扶正补虚,继续补肾治本。首乌一两,黑豆二两,熟地三钱,元肉一两,杜仲五钱,五味二钱,此皆补肾诸品,滋润收敛之药。附片五钱,推动一气周流,同第一方。但此方补肾诸药加两,而附子减量,说明肾气已有改善,一气周流动力已较前强。黄芪补气助一气通行,砂仁、甘草、干姜、白术温运中焦,斡旋上下。柏子仁养心神治不寐。盐水炒黄柏三分,少许苦寒之品,去下焦郁火。滋补则易生郁,郁则容易化火,郁火在内则耗伤阴精,补而无功,黄柏为此而设。但须肾气虽虚而有一定根基有化火可能时用,纯虚无阳时不宜。白芍作用与黄柏类似,平息风木,疏通道路之用。此案不寐一年,未用大量安神药而速愈,治病求本之故。
失眠多梦,今人多郁多痰,纯虚的少,但都兼有肾虚。刘老先生补肾求本治愈失眠的案例,让我们看到了肾气在失眠治疗中的重要性。失眠为阳不入阴,多是通路的问题,木郁痰浊中土不运之类。多梦为心宅不净,多为痰浊。尤其怪梦往往多痰。眠浅多惊易醒,多为心肾两虚,治疗宜治本补肾。

2011年2月18日医案(中风专题)

中风,西医主要指脑血管梗塞或出血引发的偏瘫为特点的疾病。从临床症状的轻重分,神智清醒,肢体不遂的,为中经络。神智昏迷,兼以肢体不遂的为中脏腑。这是传统分类方法。实际上,只要出现中风症状,就必然是中脏腑。就是说,中风病,病根在脏腑,并不存在病因仅仅在经络的情况。西医认为,中风都是脑血管意外,脑为髓海,属于脏腑范畴,从这个角度来说,中风都是中脏腑,西医的认识,与中医的观点,其实相合。
下面从中医的角度,讲讲中风为何都是中脏腑。人体,五脏为根本,经络为联系。脏腑化生气血,周流一身,循经流行。脏腑气血不足,经络郁滞横塞,则气血不至,经脉失养。出血或梗塞时,则完全不通,气血停滞。由此导致肢体失养,半身不遂的偏瘫症状,俗称中风。所以中风的根源,首先是脏腑气血已虚,无以灌注四肢百骸。其次是经络郁滞,加剧气血不荣,最终出现临床症状。至于为何是脑血管意外,才导致中风,而不是其他部位的血管,导致中风。这也是我们需要了解的。
人体十二经络,左右对称分布。手三阳经上行走于头,足三阳经下行始于首。手足三阳经在头面相会,所以有头为诸阳之会一说。内在脏腑之气,经由头面,循手足三阳经络,到达四肢。所以,头部血管意外,引起的局部郁滞,会使脏腑之气不能顺利地到达四肢,从而引起肢体活动不利的四肢不遂症状。这与西医解剖神经学的说法大致一样。西医认为是神经失养导致的肢体不遂,而不是肢体的血液供应出现了问题。这与中医的脏腑之气的概念比较接近。所以,脏腑之气,是有灵性的,是藏神的,五脏藏神,也是内经的主要论述内容。阳主动,阴主养。脑部血管意外,影响的主要是阳经,所以,主要表现为肢体活动不利。若影响到阴经,则更多地表现为肢体麻木不荣。经络循行,阴阳相贯,阳经失养,阴经必然受影响,所以患者大多肢体活动不利与感觉异常同时存在。其根源在于脏腑之虚,其郁滞在于外在经络,所以疏通郁滞,滋养脏腑,就是治疗中风的基本原则。当然,也有外伤性的中风,脑外伤引起的也有,这种情况,脏腑之气并不是非常虚,所以可以峻药流通气血,疏通伤处郁滞即愈。民间有用生草乌治疗脑外伤昏迷的案例,就是这种思路,效果也很好。
但中风患者则不同,大多年老体弱,脏腑之气已衰,不耐峻药耗散。所以一般不宜峻药猛攻。稳妥之法,就是补益脏腑之气,辅以缓缓流通,是虚得补,郁得除,一气得以流通,则诸症渐复。

第一案 某,中风不能言语,左手足不能动。
方:人参三钱,生北芪一两,厚附片五钱,法夏三钱,姜汁一杯,炒枸杞五钱,泡参八钱,杜仲一两,熟地二两,白术三两,枣皮三钱,干姜二钱,三付。
左手足不能动,左路不能生发,肾虚水不生木。医案用药补虚为主,比较简单。枸杞、杜仲、熟地、枣皮,皆补肾之品,滋养阴精为主,首务培补阴精以使生发有根。干姜、白术运中,气血生化有源,使后继补肾有续,肾精自生。人参黄、芪补益一身之气,补充左路生发之气。附片温散生发,鼓动左路之气升达。法夏、姜汁,化痰流通,涤荡经络痰浊郁滞。泡参,即沙参,润养流通,配合参芪,防止一气过燥。没有用活血药,这与现代医院中风一律活血化瘀,明显不同。活血药大多耗气,气虚时使用,反而无益。
此患者必然是大虚左脉无力,甚至脉弱不起,所以才有此方,峻补升达为主,气足则郁滞自会缓缓得除。若无正气在,徒然用药疏通,则往往毫无效果,甚至气绝,难以挽回。这是临证用药始终要牢牢把握得一点,一切以正气强弱为核心。内经言,虚则补之,此案是也。
提问:老师,说说类中风?面瘫?
类中风,跟外感差不多,就是单纯外在肢节之气郁滞不通引起的,跟脏腑关系不大。治疗疏通为主。面瘫也是脏腑的问题,属于中风范畴。
问:既然案例中出现不能言语的症状,病因是不是痰阻心窍?所以才有法夏姜汁之用?
答:提到痰阻心窍,就多说两句。五脏藏神,心藏神明。神明都是非常清灵的状态,容不得一丝浊气。我们看一些老人,他身体很弱,但神志很清楚,不糊涂,就是身体还比较清透,没有浊气影响神明,虽弱而明。(也许治疗老年性痴呆,这是一个突破口)。相反,一些中年人,尤其是高血压、高血脂、糖尿病患者,就是体内郁浊比较多的,大多神志不够清爽,失眠多梦,记忆力下降。所以,一个人的神志要好,取决于两方面,一是肾气要足,就是五脏藏精要足,精足则神旺。再一个就是一气清透,没有浊气在内,神明通达无碍。所以,中风患者,只要出现神志问题,大多都有郁浊在内的因素,要有针对性的处理。
第二案 邵张氏之母,中风口眼?斜,手足麻木
方:独活二钱,当归八钱(酒炒),上白芍一两,川穹三钱,紫苏一钱,防风三钱,生桑叶三钱,生艾叶五钱,桂枝五钱,橘红三钱,生黄芪五钱,生姜三钱,二付。
这个单纯口眼歪斜,没有失语与肢体不利,是比较轻的情况,西医讲的面瘫。面瘫也不是都轻,也有比较重的,不会说话,甚至神志有问题的都有。仍然是属于脏腑中风的范畴。此案治疗,主要是从疏通外在经络的角度用药。独活、当归、白芍、川芎,皆是血分之药,疏通血脉。苏叶、桑叶、艾叶、桂枝、防风,则是轻宣上达之品,引药势上达病所,类似引经药。黄芪补气助流通,生姜、橘红化痰除郁滞,疏通道路,促进流通。全方以疏通为主,急性期正气不是很虚时适应。迁延日久的患者,正气以虚,单纯通散,徒然无益。必须兼以扶正补虚。面瘫患者,病处在面,居上,药物不易到达,要适当加引经药,轻宣上达。或者配合使用外用药,直接作用于局部,效果更好。初期针灸直接疏通,效果也很好。疏通不效,责之正虚,即须补益。
第三案 孙某中风,舌强不语,半身不遂,夜小便多。
方:石菖蒲一钱,厚附片八钱,巴戟三钱,羚羊角三钱,酸枣仁三钱,防风二钱,上桂三钱(去粗皮),羌活一钱,天麻二钱,玄参五钱,熟地五钱,生姜汁一杯,三付。
这是典型的中风症状。肢体神志症状皆有。舌强不语,舌强则郁而生风,不语则浊碍神明。所以羚羊角以熄风,生姜汁以化浊。这是此方的点睛之药。天麻、玄参、熟地、巴戟,补肾滋养,以固根本附片鼓动一气流通,化阴出阳,荣养四肢。防风、肉桂、羌活,流通气血于周身,且能疏通风气,随附片之势,共奏疏养之效。菖蒲清透疏达,以通心智,酸枣仁润平柔养心气,以安神明之府。羚羊角去风气郁结,姜汁一杯化去痰浊,则神明随一气流通,出入自如,言语当自复。
中风小结:脏腑气虚为本,经络郁结为标,或伴浊气阻滞心神。治疗当据正气虚实,补虚通郁,斟酌偏重。去浊通神,随证用之。神农本草经,生姜,通神明。大家可以在这里体会。
问:这样的病人一般多久治愈
答:急性期,治疗得法,一个月可以恢复得比较好。超过三个月,恢复至少半年以上。医院治疗的弊端在于,脏腑之气不足的问题,基本没管。都是活血化瘀和营养神经的药
问:老师说说右侧肢体瘫痪的治疗思路。
右侧瘫痪,郁浊阻滞多重,右路不降。补阳还五汤,偏治左路,镇肝熄风汤,偏治右路。

2011年元月14日医案(咽喉肿痛专题)

第一案 某,喉痛,起白点点,耳心亦痛,作冷。
银花三钱,生栀子五钱,薄荷二钱,贝母三钱,犀角三钱,生地八钱,玄参一两,黄芩二钱,生甘草三钱,芥穗以前,连翘八钱,木通三钱。三付
咽喉,内部关隘之处,通天地之气,象为阴中之阳。肝肾之经过咽喉,易郁,宜通。上焦木气郁滞,往往咽喉先有感觉,或痛或热,或一侧或两侧。此证耳心亦痛,是典型的胆木郁结,化火不降。单纯扁桃体肿痛,是木郁化火,宜宣散。化火久而肉腐成脓,则见白点(脓点),此火气自散以自救,治疗宜宣散加养阴。火久必伤阴。总体上,扁桃体化脓肿痛,是火郁于上,郁结不散之象。治疗以宣散清解为主。火郁发之之义。此证,生栀子五钱直清咽喉郁火,苦寒直折,说明患者年纪尚轻,中土尚厚,堪当此药。
若体弱老人或儿童,中土虚弱者,禁用生栀子,可改用焦栀子一二克,微微清解。体壮火实者,用生栀子其效如神,立即止痛。火去则郁通而痛止。银花、薄荷,清凉宣散,是宣散疏解上焦郁火佳药。单纯用薄荷20~30g,治疗实火肿痛扁桃体炎,也是立竿见影。此宣散而未寒清,痛不甚时,单纯宣散更合适,避免了伤中阳之弊。贝母解郁化痰,犀角平肝熄风,贝母偏有形痰邪,犀角偏无形神气,从不同层面佐助清解气分郁热。成脓则火盛伤阴,生地、玄参,清凉滋润,养阴流通,滋养焦燥之气,即引一气下行,又复一气荣润。黄芩佐助栀子清解郁火,连翘善除气分郁结,与贝母犀角各有所长,共同疏达木郁。木通加强一气流通,也可引郁火下行,不留余患。因身作冷,此微有外感,故用芥穗略加表散疏解。甘草三钱,培护中土,防苦寒栀子伤及脾胃。
大家可以看出,此方虽清热之药用量较大,但疏肝之药是主体,扁桃体发炎,是木气郁结为主的病象,此乃用药的根本依据。肿痛因之郁火,郁火源自木郁,治病求本,此案可借鉴。疏解木郁,以薄荷、银花宣达气分为主,配合贝母化痰连翘破结犀角通神诸品,立体治疗方案了,很值得我们学习。我治疗的话,可能不会用这么多栀子,而是会加大薄荷、银花等宣散之药的量,以散为主。
提问
1.上焦木气郁滞,往往咽喉先有感觉,或痛或热,还有痒?痒的原因是什么?
对,痒也很常见。痒痛热都是木郁,程度不同,体质差异所致。
2.用药的路子基本一致吗?
痒多偏虚,痛多偏实,用药思路基本一致。
3.请问是否可以加白芍?
白芍偏走下焦,不是最好的选择。
4.老师:木郁可不可以用柴胡?
用柴胡也可以,柴胡略偏里,此证更偏表,用更轻散的薄荷类更好。这就是病象药象的对应问题,选药也要门当户对的。
5.薄荷有时候辛散会不会加重病情?
用少了,可能会,因为没散开;用多了,散开了,就不会,所以要重用。不重用,就要加清热药。

第二案 某,喉肿痛,发寒热,有疹子形。
银花五钱,大力子三钱,薄荷一钱半,犀角三钱,生甘草五钱,土茯苓三两,防风一钱,玄参一两,浙贝三钱,酒炒生军二钱,芥穗一钱,花粉二钱。二付。
犀角平肝通神明,现在可以用水牛角加灯心草近似代替。心主火,火郁则神易乱,神乱则气亦乱,气乱即木郁。所以气郁化火时,用清热通神之品,是从神的角度来用药,高屋建瓴之治。此证喉肿痛,火郁于上,发寒热,有疹子形,兼有表气不开。疹子也是气郁于肌表不得宣发之象。此证既有郁火盛,需清解,又有表气不开,需宣达。苦寒清解则不利于一气宣达,所以斟酌用药,颇需用心。刘老先生选择酒炒生大黄二钱来破这个难题。
大黄酒炒,则寒性减而活血通行之力增强,通行六腑,推陈出新,由上走下之药势未变。先以银花薄荷牛蒡子诸药,宣达疏解木气郁结,浙贝犀角两相配合,化痰通神共助解郁。大黄则将疏解之郁火及诸有形痰瘀,缓缓行泄六腑,清热除郁而不致冰寒一气不能外达。芥穗防风,疏解表散,透疹之药。生甘草五钱坐镇中州,燥土固运,土茯苓清热利湿,去中焦湿气,由此推断,此疹多因湿气郁结为患,导致中气不能外达,舌苔必腻,这应该也是选用大黄的依据之一。玄参滋养阴津,花粉清除郁热,共同引火气下行。此证没有直接清解在上郁火,一是有表气不开,需要宣达解表,防止苦寒之药降泻太过影响解表,二是中土湿盛,苦寒必然更伤中阳,不利郁火敛降。所以选择酒炒大黄,即可适当清解上焦郁火,又能通下六腑带动中焦运转,一举两得。临床用药,效与不效,往往就在一两味药之间,要在审时度势,恰如其分地选用药物而已。

提问
1.这个痰是不是说的肿大的扁桃体?
是的,扁桃体肿大,木郁为主,但有形之象,既有瘀血,也有痰浊。急性者,痰浊多,慢性者,瘀血多。治疗慢性咽炎之类,元胡桃仁半夏干姜,有效。
2.老师,多次提到温化痰湿,此案中清热去中焦湿气,如果没用土茯苓,选用何药?
选茯苓也可以,少了些清解之力,无妨。泽泻类不宜,引气下行较速,不利解表之气外达。
3.遇到类似症状,如喉咙痛、发烧,出疹子等,如何区分是温病还是伤寒?
我从来不去区分,只对象用药。
4.这第二例病人为什么都用芥穗?
芥穗为表证而设。
5.犀角除了从神的角度来用药,是否与其入心肝胃经有关?
药物归经,是近似模拟表述,比较机械,不如直接辨象断药物的药势作用更直接。犀角气清质重,纹理细致通达,清热解郁通神。
6.老师冒昧问一句:辨象会不会接近玄学?
不会,就跟看人一样,看多了就知道如何慧眼识英才。

第三案 某之母,喉肿痛,兴寒冷,小便少,大便溏。
紫苏一钱五分,玄参一两五钱,生军三钱,木通二钱,银花八钱,寸冬五钱,薄荷一钱,明雄三钱(冲),桔梗二钱,生地五钱,柴胡一钱,生甘草八钱,牛膝五钱。五付,服二付,痊愈。
喉肿痛,木气郁,兴寒冷,估计就是寒热往来了,也是木郁之象,兼有表邪。小便少,这个估计是郁火伤阴较重了,所以玄参用了一两五钱。大便溏,应该是有中土湿郁,湿浊未能分利从小便而出。此案,银花、薄荷疏解在上郁火,紫苏轻轻解表,柴胡疏达内部郁结,与紫苏共治寒热往来。内外木郁皆解,一气有流动之机,则用玄参麦冬生地滋养敛降,引火气下行,除喉肿痛。木通、牛膝下行通小便,大黄去中土壅滞通大便。通则气行,水津四布,小便自多,大便自干。甘草八钱,固守中土,燥湿运中,避免大黄伤中阳。桔梗滑利流通,佐助一气流通,明雄冲服,估计是致病因素有异,取雄黄止痛化浊。凡中土壅滞,需运转斡旋时,通下是一个比较快捷的办法,六腑以通降为和,此之谓。本案上案皆用大黄、甘草通下,皆是甘草倍于大黄,中土阳虚湿盛而又需要通下时,这是一个很好的办法。若阳明实热,中土壅滞,大黄倍于甘草,小承气的意思就有了。此案可学之处,还在于处处流通。苏叶解表薄荷散郁柴胡达郁牛膝通下大黄通腑,诸法并用,皆为流通。

这3个案例中若加入石膏是不是就是逆其病势了?
关键看中土。中土不湿,火气可以直接用石膏降下来。当然在上郁火宣散更快一些。