小柴胡汤应用琐谈

作者:杨仁旭

一、用方心法

小柴胡汤是治疗伤寒邪在少阳证的主方,有扶正拒邪,以杜内传太阴之功。柴胡、黄芩能和解少阳经之邪,半夏、生姜能散少阳经之呕,人参、甘草能补中气之虚,补中所以防邪之入里也。小柴胡汤还具有开郁调气,以利升降出入的功效,对肝结郁滞之证,可化裁应用。

二、验案举例

验案1

张某,女,65岁,退休职工。

2年前左乳腺癌手术切除术后,因咳嗽、呼吸困难伴胸痛半月入院。 CT检查疑转移性肺癌、阻塞性肺炎、中量胸腔积液。经吸氧、抗感染、抽胸腔积液后,呼吸系统症状略缓解。但病人左侧头、耳、颈肌跳痛,锥痛,疼痛难忍,胸胁苦满,烦躁不安,口苦咽干,欲呕,小溲短涩,大便干结。脉细弦,舌质淡红,苔白。口服颅痛定、肌注**等止痛药疼痛无缓解。此头痛应辨为少阳头痛,宜和解少阳,行气止痛。

处方:小柴胡汤化裁

柴胡15g 黄芩15g 南沙参12g 半夏15g 甘草3g 白芍15g 川芎15g 龙胆草12g

服3剂药后头、颈肌痛愈。

按:患者久病,郁闷伤肝,气郁不舒,枢机不利,邪气进退于半表半里之间。少阳经脉起于目锐眦,下耳后,入耳中,其支者,会缺盆,下胸中,贯膈循胁,络肝属胆,故邪在少阳,经气不利,少阳相火郁而为热,所以口苦,咽干,胸胁苦满;胆热犯胃,胃失和降,故见心烦欲呕;左属血,经气不利,气血失和,瘀血内生,血脉不通,且肝郁生风,肝风暴涨,故头跳痛、锥痛,疼痛难忍。小柴胡汤为少阳证专药,能和解少阳,疏肝利胆,通达表里而且能开郁调气,以利升降之机出入。王好古曰:“川芎能搜肝气,补肝血,润肝燥,补风虚”,川芎活血止痛,具有镇痛、镇静、镇痉的疗效。《素问·至真要大论》云:“诸热瞀瘛,皆属於火”,“热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘”。龙胆草性味苦、寒。肝经实热致耳聋耳肿,胁痛口苦,咽喉痛,“苦者直行而泻”。白芍药性补而收,《名医别录》记载:芍药“主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血。”故白芍在此泻木安土,柔肝缓急止痛。柴胡、黄芩一散一清,共解少阳之邪;半夏和胃降逆,能开结痰,豁浊气以还清;南沙参能补久虚,滋肺金以融木;甘草和之;大枣甘能增满,姜助少阳升发之气,不利和解少阳枢机,故弃之。全方共奏开郁调气、行血止痛之功效。

验案2

熊某,女,88岁,退休。

患者因肺部感染,冠心病心律失常、心功能不全、心功Ⅳ级入院,经中西药治疗病情控制。但近一周出现每天早餐食入即吐,呕吐物即胃内容物,心烦,口苦,右胁下跳动、难受,扪之胁下痞硬,大便难解,舌红、少苔,脉弦而结代。肝郁化火,气郁痰结,胃失和降。亟宜和解少阳,调和脾胃,降逆止呕。

处方:小柴胡汤加味

柴胡15g 黄芩10g 半夏15g 南沙参30g 生姜10g 大枣10g 甘草10g

少许频服,服1剂,呕吐止,心胸舒畅,2剂服完,诸症解。

按:患者高龄、久病,正气虚损,尤其胃弱脾虚;由于心中郁闷,肝气郁结,横犯脾胃,肝胃不和,胃失和降,故出现食入即吐。因少阳经脉循胸布胁,本症的辨证要点在右胁下跳动、痞硬,口苦;《伤寒论》云: “心烦喜呕,或胸中烦而不呕……或胁下痞硬,或心下悸……与小柴胡汤主之。”《注解伤寒论》云:“邪在表则能食,邪在里则不能食,不欲食者,邪在表里之间……邪在表,则不烦不呕,邪在里,则烦满而呕,烦喜呕者,邪在表方传里也。”是肝郁化火,气郁痰结,胃失和降之故。《注解伤寒论》云:“《内经》曰:‘热淫于内,以苦发之。’柴胡、黄芩之苦,以发传邪之热。里不足者,以甘缓之。人参、甘草之甘,以缓中和之气。邪半入里则里气逆,辛以散之,半夏以除烦呕;邪半在表,则荣卫争之,辛甘解之,姜枣以和荣卫。”用小柴胡汤和解少阳,枢机得利,脾胃调和,则诸症自除。