议吴鞠通用桂枝汤治温病初起

<<温病条辨》上焦篇第四条云: “太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。 ”后世非议者甚众。大抵认为此证若是温病,则不当用温治温.若非是,则不当列于诸温病条下.吴氏自注谓此证是: “温自内发,风寒从外搏”,寒温并见,称之伤寒或温病均无不可。近贤金寿山虽赞同桂枝汤之施,但批评其小注与条文自相矛盾,认为据此应为伏气温病,桂枝汤断不可用。可见,金氏以为本条应是新感温病,方可用桂枝汤。
笔者认为,据吴鞠通原意,本条应为新感引动伏气。对伏气温病,历来有两种见解:一种是采《素问·生气通天论》 “冬伤于寒,春必病温”之文,认为冬天感受寒邪,郁久化热,春日阳气发越,鼓邪外出,初起见症以里热为主,即叶天士所谓“冬寒内伏,藏于少阴, 寒邪深伏,已经化热”, “治当苦寒直清里热”;另一种则本《素问·金匮真言论》 “藏于精者,春不病温”之语,认为少阴阴精失于潜藏,内有蕴热,春季感受风邪,引动在里伏热,即薛生白所谓“少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。 ”叶天士治此,主张“必先辛凉以解新邪,继进苦寒以清里热”,自注用葱豉汤,是方首见于《肘后方》,其论称“伤寒有数种,庸人不能分别,今取一药兼治者,若初觉头痛肉热,脉洪,起一二日,便作此葱豉汤方”。方中葱白性味辛温(《本经》),豆豉为黑豆蒸罨曝晒而成,其气亦温(《本草纲目》),此方实为微辛微温之剂,却可用治“新邪引动伏邪”之证(王孟英注即“初起微有恶寒之表证”)。反观桂枝汤中主药桂枝、白芍,桂枝固为辛温之品,但其气味俱轻,又有白芍酸寒敛阴泄热,生姜发散之力亦弱,甘草甘平解毒益气,大枣虽云甘温,而有补益津血、以充汗源之功。此方与葱豉汤性味相近,均为微辛微温之剂,发汗力不强,故仲景方后有啜热稀粥之法,以助药力。喻嘉言认为“桂枝气味俱薄,服过片顷,其力即尽,所以能解肌者,妙用全在啜热稀粥”。徐灵胎更谓“桂枝本不能发汗,故须助以热粥”。鞠通亦谆谆以“必如《伤寒论》原文而可,不然,不惟失桂枝汤之妙,反生他变,病必不除”.服之得法,自无汗多伤阴劫液之弊。仲景曰: “桂枝本为解肌”。尤在泾注: “解肌者,解散肌表之邪,与麻黄之发汗不同。 ”温病初起,外风伤卫,卫气浮盛以抗邪而失其温分肉、司开合之功,故微恶寒、自汗出。以桂枝微开肌腠,和营通络, “发营中之汗” (柯琴语),既可散外风,且令里热有外透之机,在内热不重者,则可如时逸人所云: “表邪得解,即有伏气,亦冀
其随解。 ”
自吴鞠通以来者多疑其法有碍内热,恐难寒热俱散。如何廉臣说: “风温误投桂枝汤,在上者轻则失音,重则咳血,在下者轻则泄泻,重则痉厥。 ”对此我们可以参看吴又可名著《瘟疫论》,或能有所启发。吴又可所治瘟疫,初起多系湿遏热伏者,用方达原饮,方中三味主药厚朴、槟榔、草果皆辛香燥烈之品,虽有黄芩、知母、芍药之寒,又可仅视为“调和之品,非拔病之药”。服后,其感之轻者,可不传里而一二剂自解,然亦有表里九传之变者,甚之, “早服达原饮一剂午前舌变黄色,随现胸膈满痛,大渇,烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也。达原饮加大黄下之,烦渴少减,热去六七;午后复加烦躁发热,通舌变黑生刺,鼻如烟煤,此邪毒最重。复瘀到胃,急投大承气汤,傍晚大下,至夜半热退,次早鼻黑、苔刺如失”,当其舌变黄、变黑、生刺、烦渴、鼻如烟煤之际,若无定识,恐皆以为温药所误。诚如吴又可所说: “初发之时,毒势渐张,其时不惟不能即瘳,而病证日惟加重,病家见病日增,即欲更医,医家不解,亦自惊疑。 ”
瘟病包括现代所言多种传染病和感染性疾病,加之患者病情轻重不一,体质各异,以桂枝汤治疗初起外内合邪类型的温病,本可有多种转归。吴鞠通指出: “服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之,余证悉减者,减其制。 ”论用桂枝汤之由,莫若鞠通自谓: “本论第一方用桂枝汤者,以初春余寒之气 未消,虽曰风温,少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首,犹时文之领上文为脉也。本论方法之始,实始于银翘。 ”可见,吴鞠通用
桂枝汤只有治疗初起有微恶寒之症的温病的第一步, 内热轻者固可“恶寒解”、 “余证悉除”,某些轻症或可由此向愈,重者仍须继以寒凉,或苦寒,或辛凉,随证而施。此种后续手段尤为重要。吴又可说: “全在后段功夫,识得表里虚实,更详轻重缓急,投剂不致差廖。 ”须知疾病有其自身的发展过程,要求仅靠
桂枝一方就欲使所有“新感引动伏邪”者都停留在卫分阶段不再进展,是不现实的,即使用辛凉解表法也不可能做到。试看《温热论》中“前言辛凉散风,甘?驱湿,若病仍不解者,是渐欲入营也”,当可明了。
《幼科要略》伏气一节有“备用方”凡四:黄芩汤、葱豉汤、凉膈散、清心凉膈散。细勘文意,可知葱豉汤是“辛凉以解新邪”之方,两凉膈即所谓“继进苦寒以清里热”者,而吴鞠通言银翘散制方乃东垣清心凉膈散加减而成,并谓“此叶氏立法”。《条辨》第五条承前条而继言: “太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。 ”与叶天士先进辛凉,继与苦寒之法颇同,可见吴鞠通此法实系叶氏一脉相袭而来。叶、吴以桂枝汤治疗初起温病,系由实践中来。如《临证指南医案》风温门某案治阴虚风温,用桂枝汤加花粉、杏仁; 《未刻本叶氏医案》治“伏邪寒热、身痛、舌白”,用桂枝汤加花粉; “阳微伏邪,寒多热少,间日一发,治以辛温,桂枝汤去芍药加杏仁、茯苓;鞠通自医其“先暑后风”, “大汗不解”,桂枝用至八两,服半帖而愈。叶天士未述其理,吴鞠通所解不详,且桂枝用量倍芍药,考其自医之案,可能系其经验,但我们不应因其说理未清,就否定古人治验,历代流传单方、验方难以说清道理的甚多,面对古人行之有效的实践治验应持审慎的态度,对于我们继承、发展传统医学是十分重要的。