小儿肾病综合症及其治疗

该病是由多种原因引起的一组临床症候群。特征为全身明显浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇血症。简称“肾病”。
病因可分:
(1)原发性肾病:与机能的免疫功能紊乱有关。
单纯性肾病——常见类型,2～7 岁多见。除肾病症状外,不伴有镜检血尿或高血压,肾活检90%以上属微小病变型。
肾炎性肾病——7 岁以上儿童多见。除肾病症状外,伴有镜检血尿,或高血压,肾活检除微少病变外,有增殖性变型,膜性增殖型、硬化型。
(2)继发性肾病:继发于疟疾、蚊咬伤、红斑性狼疮、过敏性紫癜、金属或药物中毒等。
(3)先天性肾病:较少见,起于婴儿期。
临床表现:
1.全身凹陷性浮肿,反复发作严重者可有胸水、腹水或阴囊积水。
2.食欲减退、呕吐、腹泻、面色苍白、精神萎靡,发育差。
3.患各种感染,常见有呼吸道、皮肤感染、原发性腹膜炎等。
化验:
①蛋白定性(++)以上,24 小时尿蛋自定量大于每公斤体重0.1 克。
②血清总蛋白降低,白蛋白低于30g/L 球蛋白比例增加。
②高胆固醇血症,胆固醇高于600mmo1/L。
④血沉增快。
⑤肾功能一般正常,在少尿期可有血清尿素氮轻度增高。
中医认为本病因各种原因导致脏腑虚损,造成脾虚湿困,脾肾阳虚或肝肾阴虚,属中医学的“水肿”中“阴水”或“虚劳”范畴。
(一)中医辩证治疗
1.脾虚湿困。主证:面色萎黄、神疲乏力、肢体浮肿、腹胀尿少、纳呆,便溏、舌质淡、苔白滑,脉沉弦或细弱。
治法:益气健脾,利水消肿。
方药:参苓白术散加减。
黄芪12 克,党参10 克,白术10 克,茯苓10 克,淮山12 克,炒扁豆15 克,猪苓10 克,泽泻10 克,玉米须15 克,生苡仁15 克,莲子肉12 克,陈皮5 克。
方解:黄芪、党参益气;白术、淮山、扁豆、莲子肉、陈皮以补脾健脾;茯苓、猪苓、泽泻、玉米须、苡仁利水消肿。
加减法:腹胀尿少,加大腹皮15 克、车前子15 克。纳呆、胸闷,加木香6 克(后下)、积壳10 克。
浮肿明显、尿少体壮者,用卢氏肾炎丸(即附桂八味)、车前子10 克、牛膝10 克、黑白丑6 克、红枣4 枚。
典型病例:××,男,7 岁,全身浮肿腹胀,尿少半月而来诊。检查:全身浮肿明显腹胀水肿,阴囊亦肿,面色萎黄,神疲乏力,胃纳呆滞,大便烂,舌质淡,苔白滑,细沉或细弱。小便常规:蛋白(+++),白血球阴性,红色球阴性。胆固醇增高,血总蛋白低,血蛋白/球蛋白比例置。诊断:肾病综合征(单纯性脾虚湿困型),给予益气健脾、利水消肿之药方。党参10 克、白术10 克、茯苓12 克、淮山15 克、炒扁豆15 克、猪苓10 克、泽泻10 克、玉米须15 克、生苡仁15 克、陈皮5 克。嘱服7 剂,浮肿消减,精神转好,胃纳好,大便常。上方加蝉衣10 克。北芪15 克,连服10 剂,浮肿消退,尿量增多,蛋白(++),再以上方加减服用一个月,效果良好。并嘱配合饮食疗法,鲫鱼1 条,去内脏,加陈皮5 克、砂仁3 克、北芪10 克,隔水炖,一周服一次,以健益气、利水。
2.脾肾阳虚。
主证:面色毗白或灰晦,神萎,倦怠,高度浮肿,四肢不温,可伴有胸水,腹水,腹胀尿少,食欲减退,恶心,呕吐,甚则咳逆上气,舌质淡胖,苔白,脉沉细无力。
治法:健脾温阳利水。
方药:
①偏肾阳虚——真武汤加味。
熟附子5 克,生姜3 片,白术10 克,茯苓10 克,白芍10 克,泽泻10克,桂枝3 克。
方解:附、姜、术、茯、芍为真武汤,温阳利水,用以温肾阳以消阴翳,利水道以去水邪。加桂枝增强温阳作用,加泽泻增加利水作用。
②偏脾阳虚——附子理中汤加味。
熟附子5 克,白术10 克,干姜1.5 克,茯苓30 克,北芪12 克,炙甘草6 克,党参10 克。
方解:党参、干姜、白术、炙甘草为理中汤。温中祛寒、补气健脾,重用茯苓,加附子、北芪,达到温补元气以行水作用。
加减法:面色■白无华,怕冷尿少,兼肾阳虚,加补骨脂6 克、肉桂3克(焗)。
典型病例:黄××,男,4 岁,因浮肿,至少一个月,曾在某医院留医,诊为肾病综合征,检查:全身高度浮肿,尿少。四肢冷。舌质淡、苔白、脉沉细无力。尿蛋白(+++),白血球阴性,红血球阴性。诊为肾综(脾肾阳虚)。给予健脾温阳利水之药方。附子5 克、肉桂3 克、党参12 克、北蔑15 克、白术10 克、获菩20 克、炙甘草5 克、蝉衣10 克。陈皮3 克。泽泻10 克。服3 剂,精神转好,尿稍多,浮肿稍减,上方去肉桂,加苏叶10 克,大腹皮10 克,服5 剂,浮肿消减,以面部为明显,上方去附子,加淮山15克,连服10 剂,精神好,肿消,胃纳好,大便转正常,蛋白(++)。以上方加减,配合中成药金匾肾气九或附子理中丸口服,用淮山15 克。赤小豆30 克、生姜3 片、党参15 克。北芭10 克堡猪肉或猪腰(肾子)服食,或胡桃肉30 克,堡猪腰食用。
3.肝肾阴虚。
主证:面色潮红、眩晕、头痛、烦躁不安、手足心热或有微肿,舌质红少苔,脉弦细数。
治疗:养阴滋肾,平肝潜阳。
方药:杞菊地黄汤(丸)加味。
熟地12 克,淮山15 克,山萸肉8 克,丹皮6 克,茯苓12 克,泽泻10克,杞子10 克,菊花10 克,石决20 克,白芍10 克。
方解:前六味为六味地黄汤,滋阴补肾。加杞子、菊花补肝。石决、白芍平肝潜阳。
加减:按不同症状可选加:
浮肿甚:苏叶10 克、蝉衣10 克、车前草15 克、泽泻12 克。
湿热盛:鸡蛋花12 克、绵茵陈12 克。
腹胀明显:大腹皮10 克、川朴花5 克。
血瘀明显:丹参15 克、赤芍10 克、桃仁5 克、虎杖15 克。
血尿明显:小蓟15 克、琥珀3 克、益母草15 克。
尿蛋白多:加北芪20～30 克,蝉衣10 克。
气虚:北芪15 克、党参10 克、太子参15 克。
(二)西医治疗
1.注意休息,控制感染。
2.利尿:低分子右旋糖酐、甘露醇、速尿、双氢克尿塞、安体舒通、利尿合剂等。
3.蛋白制剂:浮肿严重,血清白蛋白显著低下,用白蛋白20m1,每日1～2 次静脉慢注,或5%水解蛋白250～500ml 静滴,必要时输血浆。
4.激素:首选强的松,开始用1.5～2ml/kg/d,分3～4 次口服,至蛋白转阴性,再巩固二周,开始减量,以每隔2 周减去日量5～10mg,减至开始量1/2 时,改为隔日早餐设1 次顿服,以后每隔4 周减5mg。当隔日量减至10～15mg 时,巩固2～3 个月。以后每隔2～4 周减去2.5～5mg,而至逐渐停药。如强的松疗效欠佳时,可改用强的松龙或地塞米松。
5.免疫抑制剂:首选环磷酰胺2～3mg/kg/d,口服8～12 周。如难治病例,或胃肠道反应明显者,可改为静脉滴注。或用苯丁酸氮芥0.1～0.2mg/kg/d,分2～3 次口服,每隔2 周可加量1 次,至0.3mg/kg/d。疗程8～12 周,用药期间应每周查白细胞一次。
6.难治性病例,除上述治疗外,可用消炎痛0.5～1mg/kg/d,每日2～3 次。疗程2～3 个月,或用潘生丁12.5～25mg/次,每日2～3 口服。或用昆明山海棠片治疗。
7.在用激素治疗过程中,如配合下列中药治疗可减少本病复发及减少激素的副作用。
(1)滋阴降火法——适用于用强的松早期,症见舌质红、苔少、脉弦或弦滑,精神兴奋,面色红润等阴虚阳亢症。
方药:生地10 克,泽泻10 克,知母8 克,茯苓10 克,丹皮10 克,甘草3 克。
舌苔腻者加黄柏10 克、食欲显著亢进者加龙胆草5 克。
(2)益气补肾法——适用于强的松减至半量时。
方药:黄芪12 克,仙茅12 克,锁阳8 克,补骨脂9 克,茧丝子10 克,五味子5 克,甘草5 克。
(3)活血化瘀法——适用于难治性肾病,尿中红细胞多、舌质偏紫者。方药:桃仁6 克,丹参10 克,赤芍8 克,川芎5 克,生地10 克,当归5 克,泽兰10 克。
8.停用激素后,继续服用中药3～6 个月,以巩固疗效。
阴虚者:用麦味地黄丸。
阳虚者;附桂八味丸。
阴阳两虚者:附桂八味加鹿角粉1.5 克。