骨盆及骶髂部的解剖

【骨盆解剖】?
骨盆是构成躯干下部的骨性基础,由位于后方的骶尾同位于两侧和前方的左右髋骨构成。这些骨借两个滑膜关节(即左、右骶髂关节)、两个纤维软骨性联合(即耻骨与骶尾联合)及一些韧带相连接而成盆状。骨盆具有保护内脏、承受并传导重力的作用。?

1?骨盆的分部:

骨盆沿骶骨岬、髂骨弓状线、耻骨梳和耻骨结节形成一环形线——界线,该线将骨盆分为两部分:界线以上的骶骨翼和髂骨翼参与腹后壁的形成;界线以下的骶骨、尾骨、耻骨、坐骨及髂骨的余部围成具有四壁的骨性腔,这是盆腔的骨性基础,其内外表面为肌和筋膜覆盖,下方为盆膈和尿生殖膈封闭,腔内容纳泌尿、生殖和消化等器官。?

2?与重力传导有关的几个弓:

当人体处于立体时,其上身的重力经骶髂关节和髋关节传往下肢,因此,从骶骨上部至骶髂关节、至髋臼的骨质变得粗厚,称为股骶弓;当坐位时,重力从骶髂关节传向坐骨结节,因而重力所经过的骨质也较粗厚,称为坐骶弓;另外,两侧的耻骨支与坐骨支形成左右约束弓,它们对于维持骨盆外形及缓冲上述两个弓的重力传导均有重要作用。?

3?骶尾骨:

骶尾骨是构成骨盆的部分,两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节。骨盆后部由两个负重的主弓构成,骶骨是两个弓的汇合点。股骶弓由两侧髋臼向上,通过髂骨的加厚部分到达骶骨,此弓在站立位时支持体重。坐骶弓由两侧坐骨结节向上,经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨,此弓在坐位时支持体重。其神经来源于第4～5腰神经和第1～3骶神经前支的骶神经丛。臀上神经经梨状肌上孔穿出,臀下神经、股后侧皮神经和坐骨神经经梨状肌下孔穿出,走向臀部

【骶髂关节解剖】

骶髂关节由指向后外侧的骶骨耳状关节面与指向内侧的髂骨关节面组成。此关节凭借关节面不规则的凹凸和周围韧带稳定关节。两关节面在上、下、前、后四个方面能做轻微的相对运动。在前后运动时,关节伴随旋转;在步行或跳跃时,关节可稍微展开。?

1?加固骶髂关节的韧带主要有:?

(1)骶髂骨间韧带:连接于相对的骶粗隆和髂粗隆之间。?(2)骶髂背侧韧带:由髂后上、下棘到骶骨背外侧。?

2?加固髂骨与脊柱间的韧带主要有:?(1)髂腰韧带:由第五腰椎横突到髂嵴内侧的深面。?(2)骶结节韧带:由髂后上、下棘和骶尾骨后外侧到坐骨结节,它是臀大肌的止点之一,位于臀大肌深层。?

3?对骨盆能施加影响的肌肉主要有:?(1)起于髂前上棘的阔筋膜张肌与缝匠肌;?(2)起于髂前下棘的股直肌;?(3)起于坐骨结节的股二头肌,半腱肌和半膜肌。?

由以上解剖特点可知,影响骶髂关节运动的软组织附着点是:髂前上、下棘,髂后上、下棘,坐骨结节,骶骨背外侧,第五腰椎横突,骶粗隆及髂粗隆

【臀部软组织解剖】

一、梨状肌?

梨状肌是臀部深层肌肉,大部分起于第2、3、4骶椎前面,小部分自骶髂关节的关节囊前方,骶棘韧带和骶结节韧带的骨盆部分发出,沿小骨盆壁向外下行,该肌上方为臀中肌,下方为臀小肌。通过坐骨大孔时,将该孔分为上下两孔,以细长的肌腱止于股骨大转子内侧面,距转子尖0.8～1cm。因其外观似梨状,故名梨状肌。该肌腱纤维自起点向外集中,经坐骨大孔出盆,紧贴髋关节囊后上部。坐骨神经在腱下通过。在梨状肌抵止处的肌腱与髋关节囊之间,有一不恒定的梨状肌囊。梨状肌的作用主要是使髋关节旋外。即外旋大腿并协助外展、后伸。?梨状肌受第1～2骶神经支配。在梨状肌上孔有臀上神经、臀上动、静脉血管通过;在梨脉肌下孔有臀下神经、坐骨神经、阴部神经、股后皮神经及臀下动、静脉血管和阴部内动、静脉血管通过。?坐骨神经来自L4～S1的脊神经根,并沿骨盆后壁走行。当通过坐骨大孔时与梨状肌的位置关系有几种不同的形式。?

有人解剖1510个成人下肢,观察坐骨神经与梨状肌的关系。根据尸检结果分成以下四型(如图21-1)。?图21-1坐骨神经与梨状肌的解剖关系

1?坐骨神经全部由梨状肌下缘穿出者占88%,并分为腓总神经及胫神经。? 2?坐骨神经在未穿出骨盆之前即分为二支,一支由梨状肌中间穿出,将梨状肌分为2个头;另一支由梨状肌下缘穿出,占11%。?

3?坐骨神经一支由梨状肌上缘穿出,一支由梨状肌下缘穿出,占0.?86%。? 4?坐骨神经从梨状肌中间穿出,将梨状肌分成两部分,占0.13%。?第一型最多,为正常型,其他为异常型。?梨状肌周围有多条神经、血管通过,且某些神经先天性变异较大,这是梨状肌损伤易出现较复杂症候群的解剖因素。?

二、韧带?

髂腰韧带起自髂嵴后上部内侧面,抵达第5腰横突顶点及其下缘,其走向向下向内斜行。具有牵拉和稳定第5腰椎,加强骶髂关节的作用。是下肢支撑人体上半身重量的重要结构。骶棘肌的止点在此处附着和联结。髂腰韧带与第5腰椎、骶骨、骶棘肌的连接决定了三者的解剖位置如有任何改变都会影响该韧带。第5腰椎在整个椎骨中活动度较大,支撑作用大,但稳定性较差。其受外力作用发生形态、位置改变的机会最多,故髂腰韧带极易损伤。?

三、坐骨结节?

坐骨结节是坐骨上、下支移行处的后部,骨质粗糙而肥厚。坐骨结节可分为上、下二部。其上部又被横嵴分为上、下两处。半膜肌附着处在上,股二头肌及半腱肌附着在下。其下部粗糙不平,有大收肌附着。坐骨结节的上缘、内侧缘、外侧缘分别为下?肌、骶结节韧带、股方肌的附着部。在肌腱与坐骨结节之间有滑液囊。滑囊是结缔组织中的囊状间隙,它的内壁为滑膜,囊内有少许滑液,以减少肌腱与骨的摩擦。?

四、臀部肌肉?

1?臀大肌?

臀大肌是臀部最大、最表浅的一块肌肉。肌的外表面覆有臀筋膜。臀大肌起于髂骨外面和骶骨的后面。肌束斜向下外,止于股骨的臀肌粗隆及髂胫束。止于臀肌粗隆的部分是长约6cm、宽约3cm、厚约0.5cm的腱性组织(图21-2)。受臀下神经及坐骨神经分支(L4～S2)支配。臀大肌是髋关节的有力伸肌,此外尚可使股骨旋外。?


图21-2臀大肌解剖图

2?臀小肌?

(1)臀小肌起于臀前线下方,髋臼上方的髋骨骨面,形成扁腱后止于大转子前缘及外上部,与臀中肌共同从上面覆盖髋关节,受L4～S1脊髓节段的臀上神经支配。?

(2)肢体下垂时,臀小肌与臀中肌共同起悬挂作用,以防止关节囊拉长及肢体坠落。?

(3)两侧下肢站立时,臀中肌、臀小肌能防止股骨头自髋臼脱出。生物力学实验证实,在身体强壮的成年人,臀小肌的支持力约为142kg,臀中肌为130kg。所有朝上朝内的肌肉(梨状肌、闭孔外肌、旋外肌、臀中肌、臀小肌)联合支持力约为500kg,仅臀中肌、臀小肌的负担约占一半以上的支持力。其中,臀小肌占到28%以上。故在站立时,臀小肌对髋臼的稳定起极为重要的作用。?

(4)臀小肌的主要作用是外展髋关节,同时,其前部纤维有内旋及前屈作用。在髋关节屈伸、内收、外展、内旋、外旋等运动中,臀小肌与不同功能的肌肉组合有如下作用:①作为主要外展肌,与臀中肌共同作用,在阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌、闭孔内肌和臀大肌协助下外展髋关节;②作为主要内旋肌(臀小肌与臀中肌前部纤维和阔筋膜张肌),在协同力量较弱的半腱肌、半膜肌、髂腰肌内旋髋关节;③臀小肌与臀中肌共同协助最强大的臀大肌,可使数十斤的整个下肢后伸并可抵抗可观的重量;④作为协同肌,臀中肌、臀小肌后部纤维与耻骨肌和髂腰肌等在髋关节外旋中起稳定关节的对抗作用,但其肌力的合力远小于梨状肌、股方肌、闭孔内、外肌及上下?肌,故临床上外旋畸形远较内旋多见。?

3?臀中肌?臀中肌位于臀大肌深面,起于髂翼外侧,其前2/3肌束是三角形,后1/3肌束为羽翼状,在下端集中成短腱止于大转子外面及其后上角。其神经支配是源于L4～5和S1的臀上神经。它是髋关节主要的外展肌,其前部纤维可内旋大腿,后部纤维可外旋大腿。站立时可稳定骨盆,特别在步行中单足着地时,其作用尤为重要。