转载:怪证有时只需轻轻一拨——痰饮 摘自---刘方柏 重急奇顽 证治实录

怪证有时只需轻轻一拨——痰饮

摘自---刘方柏 重急奇顽 证治实录

诊断现场
孙某,男,53岁,初诊日期:2005年11月2日。
胃脘部畏寒10年。
10年前在奥地利寒冷地带工地作业,因天气寒冷复劳累过度,出现胃脘部冷感,总喜暖物护压其上,当地医生无药以治。冷感逐渐加重,近年来不得不以特制之厚棉带裹护,初时盛夏尚可勉强拆去,及至近两年来,更换以特制之绒带紧紧緾裹上腹,且四季均不能离。盛夏酷暑,全身难耐炎热,而胃脘部仍觉冰冷。
先后于奥地利及国内多家大型医院行B超、胃镜等多种检查均无阳性发现。医生多以“神经官能症”诊治,而药后全然无效。两年前工程完成回国,又遍求中医治疗。先后服用附子理中丸、大建中汤、吴茱萸汤等,其症均似稍减而复如故。后一老中医,谓曾治一类似患者,疗效甚佳。处一方令连服20剂,云必可根除。而如数服完后仍不见效。视之,乃丁香柿蒂汤加炮附片、黄芪。
病者已完全失去治疗信心,而家人尤忧心忡忡者,尚不止于此。患者近几年来基本无饥饿感,每日被人呼唤进食时,竟不知已进过餐否。腹中常呜响,并渐见消瘦乏力,神疲。医又以参苓白术散、四磨饮等治,饮食略见好转而饥饿感仍未恢复。
近4个月来开始咯吐清痰,不咳亦咯,且清痰有增多趋势,今日特以此为主述前来我处就诊。
经详细询问,患者方道出前述沉疴痼疾。

刻诊:胃脘冰凉感,以厚绒带裹护。无饥饿感,咯吐清痰。
消瘦、倦怠、懒言。
脉平,舌正。
诊毕,余告之曰,咯吐清痰与胃脘冰冷是紧密联系之证候,服此方必可同时见效。患者因久治无效,闻之并无半点欣喜之情,淡然持方而去。

辨证论治

学生甲:老师诊毕即明确判定先后相隔数年发生的几大症状为同一病证,疏方后又成竹在胸地谓必可同时见效,说明已有完全把握。而这是一例历经10年中西治疗不效的患者,这种把握来自哪里?



诊断:痰饮
予苓桂术甘汤加味:
茯苓15g 桂枝10g 炒白术10g 炙草10g
毕拨10g 公丁10g 干姜10g 大枣15g
泡参30g明参30g 法夏10g陈皮10g
白芥10g生姜15g
水煎,日服1剂,2剂。

11月4日二诊。患者喜形于色,云上方两剂服完后胃脘冷大减,解去护胃绒带已能忍受。
自觉十分舒适。腹鸣亦减,已稍有饥饿感,精神转好。治疗信心倍增。
续上方3剂

11月8日三诊。胃脘部仅遗轻微凉感。不仅完全拆去护胃绒带,
且骑自行车亦不再觉胃脘部冷也。尚偶咯吐少量粘涎痰。
脉平,舌苔黄,质细而紧贴舌面。
初诊方加前胡10g、化红10g、酥牙皂5g 3剂。
11月16日其妻因病来诊,云服完上方后胃脘冷感完全消失,咯吐粘涎痰止,并已知饥而能正常进餐。





思辨解惑

学生甲:本例治验收效之神速,却如“一拨”般快,而这能重复吗?

老师:只要病证相同完全可以重复。2007年5月15日诊一曾姓男患者,71岁,以胃脘冷、痛五年来诊。云遇冷则剧,得温则适,一年四季以厚棉垫包裹脘部,便溏、腹鸣、消瘦。脉迟舌苔白。诊为痰饮内伏,肝胃虚寒之胃脘痛。处以苓桂术甘汤合暖肝煎加胡卢巴,二剂症减,7剂诸症消失。5月25日陪妻来诊,大喜至敞开脘部说,多年护垫已完全甩掉了。
关于“重复”是久被一些人对中医提出质疑的问题之一。中医是辨证论治,所谓“重复”,当然是在“证”指导下的用方的重复。而这种重复是历经千年至今仍在实践着的。如“啬啬恶寒,淅淅恶风, 翕翕之发热鼻鸣干呕”之用桂枝汤;“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”之用小柴胡汤。遵守这样的原则,是未有不能重复的。而所谓不能重复,则多因于审证不确,或本身就是脱离了“证”的用方。

学生甲:先前讲到,对本例病案治疗的完全把握来自三点,请详细讲讲,好吗?

老师:仲景著作为方书之圭臬,其条文论述为临床之准绳。他在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》篇里明确指出,“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”对于痰饮的治疗原则,亦明确定为“病痰饮者,当以温药和之。”而用何方以“和”呢?又出了“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”的条文。这是对痰饮病辨证论治的完整论述。本案由强力劳工而渐消瘦,腹鸣与“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”甚为吻合,因此,遵之焉有不效之理。

学生乙:可病人的痼疾为脘冷,来诊主症为咯吐清痰,此二症仲景均并未提及。

老师:怎么未提及。在上述条文之间,不有“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”的条文吗?
背冷脘冷,义理相同,所不同者,仅为痰饮留停之部位。至于咯吐清痰,篇中多处有“久咳数岁”、
“吐涎沬”、“多唾”和“自吐出水后”等描述,均与咯吐清痰情况相近。余临证数十年间,凡遇上述见症,在排除了其他可能后,悉按痰饮论治,多能应手取效。

学生丙:还有一个问题,即是对治疗经历的分析。其治虽历十年之久,
遍用扶阳、祛寒、理中、破滞、益气、和中诸法,而唯独从未使用温化痰饮之治,
在分析了上述治疗经历后,明确认定了诸法均无效的情况下,本法更有可能生效,是这样吗?

老师:诸法治疗无效,反映了遣方时对它们代表的那么多病机的诊断其实均是误诊,
而它却客观上用药物诊断法帮助一一排除了病变的多种可能。因而,撇开了这种种误诊,
复又有仲景明示和自身临床经验支持,也就有了完全的把握。

学生甲:方才提到“凡遇上述见症,在排除了其他可能后,悉按痰饮论治”,
说明有些局部冰凉感也可能不属痰饮,而当另行论治。

老师:正是如此。痰饮成因,非止一端,有由脾阳不运,有由肺失通调,亦有由肾虚不能主水者等等,加之水停部位的不同,故表现多端治法亦异。而与之相反,亦有他病局部冰冷而貌似痰饮者。如1982年治一中年妇女,因家事郁怒忧思,嗳气频频,心烦易怒,纳呆腹胀,因家境贫寒,未及治疗。继而开始头部发凉,初时如凉风轻拂头面,继之需毛巾裹护,渐至全身怕冷,虽盛夏亦不敢开窗。棉袍厚帽裹戴,蜗居于室。六脉弦细,舌淡红少津。诊为思虑伤脾,肝郁气滞之郁证。以逍遥散加绿萼梅、玫瑰花等数剂而愈。

学生乙:本文标题即“怪证有时只需轻轻一拨”,这在治疗“怪证”时有特殊意义吗?

老师:所谓“怪证”,乃言其症状罕见或表现怪异,属疑难病之一部分。怪证临床少遇,而“一拨”即愈者却多。此特点当为医人所悉晓,故特用之以作篇名。如10年前治一杨姓男子,前阴不时随排气发出声响已近4年。初时不甚,仅隐隐感觉。因无大碍且羞于启齿而未就医。不意近半年来发作次数日频,声响越来越大,不得已而来诊治。
细询得知四年前曾大病一次,虽经治愈,而自此体质大衰。自汗气短,睡眠不实,每多感冒。二便尚调而矢气较多。目前前阴排气发出声响,静时约半小时左右即出现一次,断续作响,状如矢气,不臭,而邻坐之人可闻其声。面少华,脉虚大,舌质淡红,薄白苔。
细思,此病与《金匮要略•妇人杂病》篇“胃气下泄,阴吹而正喧”之症相似。所不同者,彼出阴道,此出阴茎。而先贤余听鸿等早有男子阴吹之治验,故证属阴吹。
该病之病机《金匮》明确为“谷气之实”,一般多将之阐释为胃肠燥结,腑气不畅,以致浊气下泄,治法悉宗仲景用膏发煎。而本患并无腑实证象,相反呈一派气虚之象。考阴吹多发生于生育后之妇女,也说明气血亏虚乃为其重要之发病基础。故断为中气亏虚,摄纳无权,浊气下泄之阴吹证。处以补中益气汤加枳壳、绿萼梅、凌霄花。服药三剂,阴吹次数及声响均十减其八,再服两剂痊愈。可见,所谓“怪证”,实指症状表现之奇异罕见,并不意味着难治或不治。而言只需“一拨”者,乃言其治疗之易。

学生丙:那么,当怎样“拨”和“拨”哪里呢?

老师:撇开症状,亦即不被奇异罕见之现象遮蔽眼目,全力寻找病机,一经确认病机后,直击病机。
提出其治疗有时只需轻轻一拨,有两层意思,一为既称“怪证”则平时必然少见,有的医生或许平生不遇,
因而常常可能望而生畏。但只要冷静思考,深入辨析,看似难之又难的问题或许只通过简单治疗即可取效。
这里,意在提醒医者,必须克服盲目和畏难。
另一层意思则是多数“怪证”的症状均较单一,
只要找准病机,取效之易,常在一二剂药之间,疗效之获取,
却如拨动机器某键盘即可获得信息般地简单快捷。说明怪证治疗并非神秘莫测和复杂难驭。
因而,所提轻轻一拨,是临床治疗之感悟,
也是对同行治疗怪证之信心支持和方法提示。