从许叔微一则医案看桂枝加厚朴杏子汤

许叔微医案:
戊申正月,有一武弁在仪真,为张遇所虏,日夕置于舟蝗板下,不胜险伏,后数日得脱,固饱食,解衣捉虱而自快,次日遂作伤寒。医者以因饱食伤而下之,一医以解衣中邪而汗之,杂治数日,惭觉昏困,上喘息高,医者怆惶罔知所指。予诊之曰;太阳病,下之表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤,此仲景法也。医者争曰:某平生不曾用桂枝,况此药热,安可愈喘?予曰:非汝所知也。一投而喘定,再投而饿然汗出,至晚,身凉而脉已和矣。医者曰:予不知仲景之法,其神如此,岂诳惑后世也哉。人自寡学,无以发明耳。

花开按:此案最可疑处是发汗后的转归,为什么变为喘,为什么神昏?案中有上喘息高,就可以想见其喘促和胸闷之急了。病起于伤寒,虽经过刚开始的误下,也该没有太多变症,根据伤寒论岁所述,太阳病下后的变证有大概有如下几种:胸胁满闷,结胸,脘腹痞闷,下利,严重的可以直接变成太阴或者少阴证。而这些变证应该都没有出现,不然第二位医生当不会用发表的方剂,而许叔微也不可能用发表剂取效。
那么既然表证未去,则该解表,为何第二位医生用发表剂后,患者会有上喘息高和神昏呢?这些症状当然也可见于阳明,但是阳明当汗出,口渴而燥,谵语,而且也当出现痞满燥实坚等症状,这些症状在这里都是不具备的,所以这个也是不可能的。那么就只有一种可能,此患者被前医所下,而伤其中阳,脾气不运而至中焦停饮湿痰不去。而第二个医生但见其外不察其内,徒发其表,引动内中痰饮上逆,故而渐见神昏。是以用桂枝厚朴杏仁汤解表下痰,内外双解,正合病机,故而一投而中。
再细推此案,患者饥饿惊恐多日,释后又暴饮暴食,脾胃之气本伤可知也,但是经过误下误汗后,其证还在表而不入里,从此处可知其体质强壮,生命力旺盛,所以许叔微只用桂枝汤调和脾胃,达邪出表,加以杏仁厚朴开肺下气,内外两解,并不加人参白术一类,但去其邪,善后调养自能恢复,用人参白术之类反有敛邪之虞。
再对照19条“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳”则更明,久喘之人,未有气不上逆,气逆则可知肺不宣降,肺不宣降,则脾津无以布散,津液凝聚于中焦则变为痰饮,所以风邪引动哮喘,或者素有哮喘的人感受风邪时,在解表的同时应该兼顾到内里的痰饮,则成为一种必然,而桂枝汤本质上是通过调节内里的脾胃,脾气恢复则营卫调和,外证可解,再配上厚朴杏仁,开胸下气,则成脾升胃降之势。而从此处看,近代经方大师胡希恕以半夏厚朴汤做为治疗哮喘的主方,则甚明快了。
这个是在和孙老师学习伤寒论的时候,得出的一点小感悟,还请大家指点。感谢。