“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”辨析

河南省夏邑县人民医院王心好

《素问·至真要大论》云:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。”从文字直译即:热病用寒凉药治之而热不退者,当从阴治疗,寒病用温热药治之而寒不除者,当从阳治疗,即所谓治病求本之法。对于“取之阴”、“取之阳”历代医家注释观点不一,后人又多推崇王冰“益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光”从肾阴虚、肾阳虚而注解的观点,为使后学者能够全面、正确理解经文的含义,现陈述笔者管见,供同道参考。

一、从历代医家不同注释谈“取之阴”、“取之阳”的含义

(一)主张阴虚、阳虚的观点:认为“取之阴”之阴是指阴虚,“取之阳”之阳是指阳虚,至于阴虚、阳虚的病位又有3种解释:
①以王冰、马莳为代表的心肾水火学说:玉冰在《黄帝内经素问》中注云:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,言益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光,故曰求其属也·。岂知脏腑之源,有寒热温凉之主哉。取心者不必济以热,取肾者不必济以寒,但益心之阳,寒亦通行,强肾之阴,热之犹可。.马莳亦云:“帝问治寒以热,治热以寒,乃方士不能废之道。然以寒治热,而热病仍在,以热治寒,而寒病不去,甚至新病复起者何也?伯言人有五脏,肾经属水为阴,今寒之而仍热者,当取之阴经,所谓壮水之主以制阳光者是也。心经属火为阳,今热之而仍寒者,当取之阳经,所谓益火之源以消阴翳者是也,此言求之以本经之所属也”。以五行学说,从水火两脏立论,强调了水火共济,心肾相交的理论。
②张景岳力崇命门水火学说:他在《类经》中注云:“寒之而热者,谓以苦寒治热而热反增,非火之有余,乃真阴之不足也,阴不足则阳有余而为热,故当取之阴,谓不宜治火也,只补阴以配其阳,则阴气复而热自退矣。热之而寒者,谓以辛热治寒,而寒反甚,非寒之有余,乃真阳不足也,阳不足则阴有余而为寒,故当取之阳,谓不宜攻寒也,但补水中之火,则阳气复而寒自消也……。然求其所谓益与壮者,即温养阳气,填补真阻也;求其所谓源与主者,即所谓求其属也,属者根本之谓,水火之本,则皆在命门之中耳。”认为命门总主两肾,为水火之府,阴阳之宅,内寄阴阳,欲补阴补阳则于命门中求之。
③李念莪在《内经知要》中注云:“求其属者,求于本也,一水一火,皆肾中求之。”认为肾为水火之宅,内寄阴阳,欲补阴补阳,则于肾中求之。
以上三种提法从表面上看略有不同,但实质都是从肾中求水火,论阴阳,都宗王冰益火之源以消阴翳,壮水之主以制阳光”的观点,这一观点给后世很大启发,从而开创了补肾学说的先例,因此“取之阴”之阴是指肾阴(水一真阴),“取之阳”之阳是指肾阳(火一真阳)。

(二)主张阴盛、阳盛的观点、认为“取之阴”之阴,是指阴盛,“取之阳“之阳,是指阳盛。
以清代高士宗为代表的阴盛、阳盛观点:他在《黄帝内经素间直解》中注云:“诸寒之而热者,以寒为本,故取之阴,当以热药治之,诸热之而寒者,以热为本,故取之阳,当以寒药治之。夫寒之而热者,治之以热,热之而寒者,治之以寒,所谓求其属以治之也。”认为寒之而热,是真寒假热,阴盛格阳,热之而寒,是真热假寒,阳盛格阴,两者当为反治之法,即“热因热用,寒因寒用”,与王冰、马莳、张景岳、李念莪等之观点,截然不同。

二、对“取之阴”、“取之阳”含义的辨析
(一)以病机谈寒热,辨“取之阴”、“取之阳"
《素问·阴阳应象大论》云:“阴胜则阳病,阳胜则阴病。阳胜则热,阴胜则寒。重寒则热,重热则寒。”《灵枢·论疾诊尺篇》又云:“四时之变,寒暑之胜,重阴必阳,重阳必阴,故阴主寒,阳主热,故寒甚则热,热甚则寒,故曰寒生热,热生寒,此阴阳之变也。”《素问·调经论》亦云:“阳虚生外寒,阴虚生内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。”指出寒热是阴阳盛衰的结果:
A“阳胜则热、”“阳盛则外热”,“阴盛则寒”、“阴盛则内寒”,这个“热”为实热,这个“寒”为寒实,两者俱为实证。
B“重阳必阴”、“热甚则寒”,这是真热假寒,阳盛格阴于外而为寒,“重阴必阳”、“寒甚则热,,这是真寒假热,阴盛格阳于外而为热。前一个“寒热”为真,后一个“寒热”为假,真为本质,假为假象,医者不可被假象所迷惑。
C“阳虚生外寒,阴虚生内热”,这是寒热属虚的证侯,“阳虚生外寒”属虚寒,‘阴虚生内热”属虚热,两者皆为虚证。
综上所述,凡热者有三:阳胜则热,阴虚则热,阴盛格阳于外则热。凡寒者亦有三:阴盛则寒,阳虚则寒,阳盛格阴于外则寒。所以“寒之而热”者,并非阳盛,故日“取之阴”,阴虚则热,阴盛格阳于外亦热,均从“阴”治疗,但所指含义不同,前者指阴虚,以壮水制火,滋阴退热;后者指阴盛,以破阴回阳为主,寒去阳回,热自退。“热之而寒”者,并非阴盛,故日“取之阳”,阳虚则寒,阳盛格阴于外亦寒,均从“阳”治疗,但所指含义亦不同,前者指阳虚,以益火消阴,火旺寒自去;后者指阳盛,以清热泻火,阳郁得散,热除厥自回。

(二)从治则谈寒热,辨“取之阴”、“取之阳"
《素问·至真要大论》曰“逆者正治,从者反治”。因此“寒者热之”,“热者寒之”,为《内经》正治之法,适用于“阳盛则热”,“阴盛则寒”之证。而“寒之而热者取之阴”乃“阳病治阴”之法,“热之而寒者取之阳”乃“阴病治阳”之法,此乃反治之法。《灵枢·经脉篇》又云:“、虚者补之,实者泻之”,阴虚发热者,当以滋阴以退热,阳虚生寒者,当以温阳以去寒。阴盛格阳而热者,当以祛寒以和阳,即“热因热用、阳盛格阴而寒者,当以泻热以和阴,即“寒因寒用”。因此,“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”应全面理解如下:用寒药而热不退者,并非阳盛发热,不可治其阳,法当治其阴,阴虚发热者,应滋阴以退热,阴盛格阳而热者,应祛寒以和阳。用热药而寒不除者,并非阴盛生寒,不可治其阴,法当治其阳;阳虚生寒者,应温阳以祛寒,阳盛格阴而寒者,应清热以和阴。

(三)从处方用药谈寒热,辨“取之阴”、“取之阳,
《素问·至真要大论》云:“寒者热之”“热者寒之”是言正治之法,对于阴盛内寒,用桂、附、姜、椒辛热(阳药)以破阴回阳散寒,阳盛外热,用石膏、知母、芩连甘寒、苦寒(阴药)泻火以清热,阳虚外寒,多属气虚(阳虚)失煦(温),寒从中生,用人参、黄芪、白术之类甘温益气助阳,阴虚内热,多精血不足(阴虚)化燥而生,多用生地、麦冬、沙参、玄参等甘寒养阴而除虚热,这些方药均为诸医熟知。但在特殊情况下,“寒之而热”,“热之而寒”如何处理,《内经》作者提出:“诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”的治则,这是告诫后世医者,不仅要掌握常规治病之法(即正治法)。还要掌握变法(包括反治法在内),才能正确无误的诊治和处理千变万化的复杂疾病。
“寒之不寒无水也,热之不热无火也”,这是对“取之阴”之阴、“取之阳”之阳是指阴虚、阳虚观点的概括。用苦寒之药治疗热病,热不退而反增者,不是火有余,而是真阴不足,虚火妄动之候,所以治疗时以滋肾水为主,可选六味地黄汤,或知柏地黄汤等滋肾阴而火自降。这种肾阴不足,虚火妄动之阴虚发热,又与全身阴液不足,水不制火之阴虚发热略有不同。同为阴虚发热,前者偏于肾阴虚,多见头晕耳鸣,盗汗滑精等证,后者偏于阴血虚,多见头晕心悸,五心烦热,口干口渴,失眠多梦等证;前者治疗应偏于滋肾阴为主,后者治疗应偏于养阴生津为主,前者常用黄柏、知母、熟地、祀子、女贞子等滋肾养阴清热之类,后者常用沙参、麦冬、生地、丹皮、地骨皮等滋阴养血清热之类,但都能“壮水之主以制阳光,。用辛热之药洽疗寒病,寒不减而反甚者,不是寒有余,而是真阳不足,虚寒内盛,所以治疗要补水中之火,可选八味丸以助肾阳,阳气足而寒自消。这种肾阳不足产生的虚寒内盛,又与内伤引起的气虚失煦,寒从中生的虚寒证略有不同。同为虚寒证(阳虚),前者偏于肾阳虚,多见头晕,腰膝冷痛,阳萎,遗尿,滑精等证,后者偏于气虚,除形寒胶冷外,多兼见气短,自汗,乏力等证,前者治疗应偏于补肾助阳,后者治疗应偏于补气温阳,前者常用肉桂、附子、淫羊蕾、冤丝子、巴斡天等温肾助阳之品,后者常用人参、黄芪、白术、干姜、大枣等补气温中之品,但两法都能‘益火之源以消阴璐,。
“寒之不寒,非真热也,热之不热,非真寒也”这是对“取之阴”之阴、“取之阳”之阳指阴盛、阳盛观点的概括。用苦寒药治疗热病,热当退,今反不退者,当辨寒热之真假,诚如《伤寒论》云:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。”这是内真寒而外假热。如系阳盛发热,必身大热,口大渴,扬手那足,不欲衣被,今虽身热而反欲盖衣被,知阴寒盛于内,格阳于外,出现貌似热证之假热象,如医者误认为实热证,妄投石膏、芩连之大寒,如雪覆冰,不仅热不退,反致内寒益盛,逼阳于外,造成阴阳离决之危候,此时急当以大剂参附汤,或通脉四逆加猪胆汁汤温中回阳救逆。如用辛热药治疗寒病,寒当除,而今反不除者,亦当辨寒热之真假,诚如《伤寒论》云:“身大寒,反不欲得衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”,这是内真热而外假寒。如系阴寒内盛,必腹痛,下利清谷,四肢厥逆,畏寒倦卧,虽覆被而不解其寒;今虽身大寒,而反不欲盖被,知阳盛于内,格阴于外,出现热深厥亦深,貌似寒证之假寒象,如医者误认为寒盛,妄投桂、附、姜、椒等辛热助阳散寒之品,不仅寒不除,反致以火助火,更格阴于外,造成阴阳离决之势,此时急当以白虎、三黄之类,取大寒以泻火存阴,郁阳得散,假寒自除。