探古循今厚积薄发黄志强

黄志强主任中医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,学验俱丰;蜚声甬上。笔者早年曾有幸跟随先生学习,耳提面命,获益匪浅。今日重温其力作《黄志强临床医案100例》,倍感亲切。现试将其论治杂病的独到见解与诊疗特色探讨如下,以飨同道。

1躬身临床,学贯中西

黄志强先生在四十多年的临床实践中,深感中医药学的博大精深,常谓:“中医药学是中国人民智慧的结晶,是中国人的骄傲。它是一门实践性很强的学科,我们要勤于实践,勇于实践,在实践中不断有所发明,有所创新,有所前进。它以自身的特色和优势有别于西医学,要加强对中医药理论的研究,要善于从中医药的最新医疗实践活动中不断汲取营养,总结经验,发现规律,上升为理论,积极促进理论创新,努力实践中医药理论的新突破和新发现。”他身体力行,植根于临床,积累了丰富的经验。如某些慢性咳嗽患者,经多项检查没有发现任何器质性病变,使用多种药物治疗亦不见确切疗效,则通常多为“久咳入络”,乃以其自拟“镇咳三味”治疗,往往一箭中的。“镇咳三味”药仅三味,然用量均重,功专力宏,其中地龙熄风通络、解痉止咳,是为主药;前胡降气化痰,肃肺止咳;百部润肺止咳,可解其久咳之阴伤。三药合用,一透、一降、一润,使邪气得以透络而出,肺气得以肃降,肺阴得以润养,气道挛急遂解,咳嗽之症乃除。故于单纯的刺激性干咳、久咳、剧咳,颇具良效。再如慢性咽喉炎,属中医学“虚火喉痹”范畴,多继发于上呼吸道感染之后,因余热未清,调养失宜,或受烟酒、粉尘的长期刺激及用嗓过度、多食辛辣刺激性的食物等,以致邪热留恋而成为慢性炎症。其特点是病情迁延,常反复发作,经久不愈。先生认为,其发病与情绪变化也有比较密切的关系。当患者情绪激动或抑郁时,常可使本病急性发作。究其原因,乃系情绪变化之时,患者之睡眠质量明显下降,或感身体疲劳等,使咽喉局部免疫力下降,并加重该局部组织的充血水肿。再如支气管哮喘(哮证),据他多年临床观察发现,患者往往兼有过敏性鼻炎、慢性咽喉炎等,常在上呼吸道感染或者受到花粉、烟尘、异味气体等刺激后,出现鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等先兆症状,故在治疗时绝不可小觑这些“门户之患”,宜在处方中加入麻黄、苍耳子之属,不仅具有脱敏之效,而且直接作用于鼻、咽病所,塞源截流,始能免除后顾之忧。正如何廉臣所说:“医必从几经阅历,乃有足见于平时,始有定识于俄顷”。

先生曾担任市级综合性医院院长多年,在师承中医学的基础上,充分利用综合性大医院浓厚的西医学术氛围,认真研读西医理论知识,并运用到临床实践中。尝谓:“中西医各有所长,有些疾病西医疗效好,有些疾病中医药治疗有优势,而另一些疾病则需要中西医相互配合才能取得满意疗效。两者可以互相取长补短,可以殊途同归,但从根本上是不可以相互取代的。”应该说,中西医结合已经走过了近百年的历程,从张锡纯的《医学衷中参西录》至今,已有几代人致力于此项工作,取得了可喜的成绩。但是,由于中医与西医是来自不同母体的异质医学,具体而言,在研究对象上,中医关注整体状态下的人,西医研究机体的结构和功能;从研究方法上,中医重系统,西医重还原。因此,在临床上如何结合,相互取长补短,还是存在许多疑难之处。在这方面,黄志强先生进行了有益的尝试,做了大量的工作。他认为,中医药学是独具东方特色的医学智慧,应该深入去了解它,应该对它怀有温情与敬意。诚然,西医和中医的区别不是简单的新旧之别,更不是先进和落后,它们是两种文化、两种哲学的差别。发展中医,并不是医学的一个流派对另一个流派的反抗和复辟,而是使相异的医学体系在交流中共同推动整个人类医学的进步。就以病毒性心肌炎为例,应当说西医发展至今,由于缺少对病毒具有强力抑制或杀灭作用的药物,故而在治疗上存在一定的不足,而中医的辨证论治恰恰能很好地弥补了这方面的空缺,既可扶正补虚,又能抑制病毒带来的损害‘,标本兼顾,乃是理想的治疗方法。对于病毒性心肌炎,先生认为,气阴两虚是发病的关键,温毒内犯是发病的必要条件,故治疗之时,常用黄芪生脉饮为基本方,以养阴益气,另针对患者所处不同病程,酌加清热解毒、活血化瘀之品。值得一提的是,根据现代药理学研究成果表明,黄芪对感染柯萨奇B病毒的心肌细胞有一定保护作用,可减少心肌病变面积,增加心肌细胞的环磷酸腺苷含量,使正性肌力增加,并可抗心律失常,提高机体免疫能力和抗病毒能力,故先生在处方中常重用黄芪达50g以上,从而收到比较好的效果。

此外,他还善于吸取现代医学对中医药研究的最新成果,应用于临床,常获良效。如有关研究表明,温胆汤能显著降低实验性高脂血症大鼠血中的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白,升高血中的高密度脂蛋白,疗效优于成药“血脂康”。先生便采用温胆汤化裁,用于治疗脑梗死之证属痰瘀浊脂者,并获良效。又如现代药理学研究表明,甘草具有肾上腺皮质激素样作用而无明显毒副反应,故先生于治疗重症肌无力以及其他周围神经系统疾病、骨骼肌疾病及部分中枢神经系统疾病时,用大剂量甘草以代替激素,收效颇佳。再如现代药理研究发现芍药中含的“芍药苷”和桂枝中所含的“桂皮醛”有良好的镇痛解痉作用,故以其配伍治疗腓肠肌痉挛等,不胜枚举。若无对中西医学知识的充分了解,断无此等处方用药思路。可见,对中西医结合应正确理解,恰当运用,才能更好地发挥各自优势。
2熟谙典籍。探古循今

“思贵专一,不容浅尝者问津;学贵沉潜,不容浮躁者涉猎”,这是清代名医程国彭的一句名言。纵观历史,中医成材之路都是“勤求古训,博采众方”;广涉众家名师,博采众家之长。先生是在读书和实践的滋养催化下走向成功的,他总结的医案引用中医历代典籍如《内经》、《伤寒论》、《备急千金要方》、《丹溪心法》、《景岳全书》、《医门法律》、《医学心悟》、《证治汇补》、《医宗必读》、《类证治裁》、《症因脉治》等达数十种之多,以求得到佐证。并每于医案之后,加以按语,阐扬经典,挖掘各家,品评得失,淋漓尽致,其中穿插现代医学知识,阐发医案之义蕴,补医案之未逮。如论治“胆胀”(慢性胆囊炎),先生认为《丹溪心法》曾提到本病病因为“肝火盛,木气实,有死血,有痰流注”等,这些观点难免失于偏颇,他指出本病凡气滞、热郁、湿阻、瘀血、沙石均可致肝胆气郁,胆失通降,久而气滞及血,或郁而化火。日久不愈,正虚邪恋者,痰浊湿热,久酿成石,胆腑通降受阻,脾胃生化不足,进而耗伤正气,可致肝肾阴亏或脾肾阳虚之证。并结合病例加以说明。此患者得病日久,痰浊湿热之邪久郁胆腑,酿为结石,胆腑通降受阻,且木郁土壅,伤及脾胃,中土气机不畅,失于和降,再加上该患者年老,正气本衰,肝脾肾三脏均有亏损,而呈正虚邪实,反复发作。故治疗上遵循

“急则治其标”的原则,当其病发作时,以疏肝利胆、清化湿热为法,方取自拟“利胆1号”(四逆散合苍术、黄芩、茵陈、鸡内金),诸症消失后再以一贯煎滋养肝肾之阴,并作加减以兼顾脾胃而获愈。不仅如此,先生在从事中医临床工作中,探古循今,总结出一系列临床经验。如神经系统疾病,中医“脏腑辨证体系”没有专门论述,以前将其症候归类于“心病”等范畴。先生从中医学角度来分析,认为神经系统疾病的发生、发展和变化过程脱离不了风、火、痰、气、虚、瘀等诸因素。其中“风”可为外界风邪和肝风;“火”可为肝火和心火;

“痰”多为无形之痰;“气”表现为气郁和气逆;“虚”多为气虚、阴虚,其中阴虚又多见肝阴虚和肾阴虚;

“瘀”者即为血瘀,多由气滞或气虚所致。他以此为纲,辨证施治,又在实践过程中不断探索用药之变化,形成了一套独特的方法。一是在治疗头痛时打破古人“细辛不过钱”的说法,细辛最大剂量达到10g,使用多年未发现毒副作用;二是大剂量使用制南星以化痰,最多至每剂30g,取效更佳,而未见毒副作用;三是常将川贝用于无形之痰的治疗,配伍郁金、石菖蒲、远志,组成自拟“四味”,颇有化痰开窍之良效,再伍以温胆汤及天麻、钩藤组成自拟“新温胆汤”,对痰瘀互结、蒙蔽清窍之中风、癫痫、脑干旁囊肿、烟雾病等神经系统重病、疑难病均有良效;四是对气虚血瘀、经络受阻的中风等症,或脾肾亏虚、肢体筋脉失养所致的痿病等,更是大剂量使用黄芪以大补元气,推动血液的正常运行,最多达到120g,取效较好;五是治疗痿病和其他以脾肾亏虚为主的神经系统疾病中,常使用自拟“升提汤”,方中以大剂量炙甘草为主药,成人常规用量为10g,最多用至15g。于此可见先生熟谙典籍、探古循今之一斑。

目前,中医理论正面临在不断系统化、精细化的过程中所带来的那种远离源头、舍本逐末,甚至被曲解的状况,因此,消除为医者在临床和学术上浮躁现象的重要性与紧迫性,正日益凸显。可以说,不读中医典籍,就谈不上扎实的继承;无继承,中医发展必将成为无源之水、无本之木,更妄谈中医的创新和进步。从这方面来看,先生重视典籍,活学活用,坚持临床,积累经验,以应疾病之变的精神,确实值得我们学习。

3喜闱古方,创建新剂

先生处方用药别具一格,以临床疗效为准绳,不抱门户之见。既大量使用经典古方,如麻杏石甘汤治疗急性上呼吸道感染、小青龙汤治疗喘息型慢性支气管炎(喘证)、桔梗汤治疗慢性咽喉炎(喉痹)、龙胆泻肝汤治疗支气管扩张咯血(咳血)、千金苇茎汤治疗肺脓疡(肺痈)、六君子汤治疗残胃炎(胃痞)、四逆散治疗慢性萎缩性胃炎、补中益气汤治疗功能性消化不良症、半夏泻心汤治疗十二指肠球部溃疡、四神丸合真人养脏汤治疗功能性腹泻、温胆汤治疗癫痫,均未出古人所用之旨。也有古方新用,如丹栀逍遥散加穿山甲治疗儿童假性性早熟、竹叶石膏汤治疗复发性口腔溃疡等。此外,他还善于吸取当地名老中医的验方,如用近代宁波名医范文甫先生创制的“五花汤”治疗慢性咽喉炎(喉痹)、五参汤治疗支气管哮喘(哮证)等。

尤为可贵的是,其不囿古人成法,敢于跳出前人窠臼,勇于探索,大胆创新,自拟验方60多首。如自拟羊乳九味治疗慢性支气管炎,其方中以三拗汤加羊乳、鱼腥草、苏子、桑白皮、半夏、浙贝。自拟“化痰三味”治疗顽痰久咳,屡获良效。方中制南星燥湿化痰,现代药理研究表明其有显著祛痰作用,大剂量使用并无明显毒副作用,却能增强效果;天竺黄、竹沥药性一缓一速,相辅相成,共奏清热豁痰之效。自拟“黄芩百部汤”治疗肺结核(肺痨),方中黄芩、百部、百合、白及、川连、鱼腥草等多味中药,经药理研究证实均具有显著的抗结核作用;北沙参、浙贝、桑白皮清热滋阴止咳;煅牡蛎固涩止汗。全方配伍精当,对于结核杆菌有比较明显的抑制作用。自拟“藿香四味”治疗神经性呕吐,方中重用藿香化湿止呕,竹茹除烦止呕,辅以陈皮健脾理气,少用甘草以调和诸药。自拟“川连四味”治疗慢性结肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征等肠道器质性或功能性疾病引起的属于脾胃气虚型慢性腹泻有良好疗效。该方用大剂量黄芪合甘草补气健脾、升阳固涩,广木香行气止痛,川连苦寒燥湿止泻,与芪、草共用,有苦燥厚脾之益而无损阳伤胃之弊。自拟“增液润下汤”治疗肠功能紊乱、习惯性便秘之中医属于阴虚津亏者,该方出自《温病条辨》之增液承气汤,取增液汤(元参、麦冬、生地)养阴增液,栝楼仁、火麻仁润肠通便,枳壳引气下行,鸡内金、甘草健脾助运,增加胃肠道蠕动能力,仅以生大黄一味峻下,而去原方芒硝之苦寒降泄,以防伤阴过度。自拟“二丑汤”治疗肝硬化腹水(鼓胀),其中主药黑白丑总用量达30g,功能泄下逐水,对机体白蛋白合成有显著促进作用,从而能够升高白球蛋白比例,减少腹水合成。古人以为黑白丑毒性较大,不宜长期、大剂量使用,而根据先生的临床经验,30g是一个安全可靠的剂量,若使用剂量过小则达不到扭转白球蛋白比例、减少腹水的作用。自拟“广木香四味”治疗慢性迁延性痢疾(久痢久泻),屡试不爽。方中广木香、槟榔调气化滞,炒扁豆健脾化湿,石榴皮涩肠止泻。诸药合用,既能行胃肠之气,消积导滞,又能涩肠化湿。现代药理研究证实。木香对胃肠道有兴奋或抑制的双向作用,有促进消化液分泌、抑制痢疾杆菌的作用;槟榔中的槟榔碱成分有拟胆碱作用,可增加肠蠕动,促进消化液分泌;石榴皮煎剂对痢疾杆菌有明显抑制效果。其它如自拟“蜈蚣八味”治疗偏头痛等,限于篇幅,不一一枚举。这些自拟方经长时间临床实践,疗效显著,值得我们进一步研究与效法。