大承气汤和大陷胸汤

摘自《郝万山讲伤寒论》

南岛有个医生,是个外科主任,他在学习中医,他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证,他看到一个小册子说,痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证,然后就在临床上找这些证候,他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人,自觉上下胀满不通,符合痞的特征,有胀满的问题,满有燥,大便常常燥结,有燥的问题,这是实证,而且肚子坚硬,他就认为这是大承气汤证,结果用完大承气汤以后,病情恶化,甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向,然后他赶快中转手术,他是外科主任,结果救治五个人,用大承气汤以后,最后全中转手术,还死了两个,所以他就写了一篇报道,这是二十年前,写了一篇报道说,痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的,他不仅不是大承气汤的适应证,而且应当是大承气汤的禁忌证,就寄到南方的某一个杂志,因为在这篇文章中,他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证”的老师的名字,而这个老师就是我们学校的,所以这个杂志没有敢轻易的发表,因为这个老师当时在全国很有名的,就寄给这位老师了,可惜的是,这位老师当时在日本,师母看到这个信之后,比较紧张,批判老师,就给他的学生看怎么处理?学生就把这个信拿来给我看,我说这不是老师的错,是外科医生他学《伤寒论》学得不透,他把大陷胸汤证误认为是大承气汤证,应当用大陷胸汤而误用了大承气汤,那当然病就坏了,我把我的话给他说完之后,就按照这个给杂志社写信,杂志社后来当然就没有发表这篇文章了,我想可能是冤家路窄,或者是机缘未断,这个人过了几年以后,又把这个内容写了一篇文章,寄到中医杂志社,没想到中医杂志社又把这篇文章送给我,由于我是讲《伤寒》的,他写的是《伤寒论》里面的东西,我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨论,所以我记不清是七十年代还是八十年代,说他的文章我同意发表,随后我们要进行一次讨论,让大家分清楚什么是阳明腑实证,什么是结胸证,随后发表了我的文章,发表了李克绍的文章,发表了西苑医院时振声老师的文章,发表了南京的陈亦人老师的文,都在讨论”胃家实”,我记不清楚是哪一年,连着发表了六七篇文章,基本讨论清楚了,可是到现在为止,我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清楚,怎样分清楚这两个方子的适应证,很关键的就是有腹膜刺激征的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的,这是大陷胸汤证,这是结胸证。没有腹膜刺激征,只有腹满腹痛,有压痛的,当然加是日晡所发潮热、谵语、不大便这些症状,这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅,他是清末的一个医生,平素就有慢性的胃痛,然后有一天出诊,可能吃得不合适吧,在回来路上,胃痛突然发作,这次的发作他感觉和过去的发作不同,痛如刀割,难以忍受,勉强回到家里,就把邻居的针灸医生请来,说我这肚子痛得实在受不了了,你给我扎针吧,扎针后针留了四个小时,腹痛也没有缓解,这个针炙医生说:”王大夫你这个肚子坚硬如石,恐怕用针炙是解决不了问题的,你是内科大夫,自己开点药吧”,他心想有两天没有大便了,痛得成这个样子,肚子又很硬,要不用用大承气汤,他就自己开了大承气汤,他又有药房,他是自己开业的一个医生啊,然后自己配了大承气汤以后,煮完了,喝完了,喝完了然后是排出一点大便来,可是肚子还是痛得那么厉害,没有缓解,他说看起来我需要再吃,然后又吃了一付大承气汤,没想到吃完第二付大承气汤以后,大汗淋漓,辗转反恻,心慌心跳,就要虚脱,然后急进独参汤一杯,好,正气恢复了,虚脱的症状缓解了,可是腹痛如故,这时候他就想,我这个病攻又不可,攻就要虚脱,补又不成,因为用完独参汤以后汗不出了,心慌心跳暂缓解了,肚子痛得又不能忍受,又在满床上打滚儿,补又不可,攻又不行,吾命至此,难道休矣?就完了吗?这时候突然想到学医的时候,曾经背过《伤寒论》,”从心下到少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”,一碰肚子,真是不可近,从心下至少腹硬满,说难道这就是大结胸证吗?难道这就可以用大陷胸汤吗?他当了半辈子大夫了,纸上得来终觉浅,还没有经过这个事情,他也不会辨证,他想反正是我,既然大承气汤不行,那我就用大陷胸汤试试吧,决计死马当作活马医,可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗?难道我把枳实、厚朴去掉,换成甘遂就能治我这个病吗?不管三七二十一,自己试试吧,然后就用大黄、芒硝,冲服甘遂末,他喝了这个药以后,发现这个药的作用,和大承气汤完全不同,大承气汤是喝完了,直抵少腹,不到半小时就拉了,吃了这个药,药力盘旋于胸膈之间,久久乃下,半日许,过了半天的样子,才泻下如棉油汁状碗许,显然上消化道有穿孔,有出血,所以大便有潜血,棉油是一种很黑的油,顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了,但是没有完全缓解,就觉得宽畅多了,(他想)这才是找到了治我这个病的方子,过了半天再吃一回,胸膈间的疼痛再进一步缓解,第二天再吃,第三天再吃,最后发
现肚皮软了,发现压痛、反跳痛消失了,而且能够吃饭了,(他想)这个药真好,最后他觉得肚子还有点不畅快,说我千万不能留根,再吃一回吧,没想到最后吃下这回药,刚咽下去就觉得心如掀,肺如捣,五脏鼎沸,五脏象开锅一样,随后心慌心跳,全身无力,大汁淋漓,又要虚脱,又急进独参汤一杯,总算正气又恢复了,肚子也软了,也不痛了,治好了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结,治疗结胸证,治疗消化道穿孔引起的腹膜炎,这确实有效的,可是大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,剩下的骨肉果菜,食养尽之,勿使过之,以伤正也,我们这个王先生开始用药,用大承气是不对的,所以他要虚脱,后来用大陷胸汤,用对了,但是中病即止,不可再用,没想到他要追穷寇,除恶务尽,要除根,所以最后这次吃完了(药),就伤了正气,幸亏他家有独参汤,他是大夫,否则的话,这不会导致不良后果吗?所以用这类方子,要中病即止,,,,,,