四逆散应用经验
2009-04-25 11:38 2楼
二、验案举例
验案1
李某,男,38岁,1988年9月7日诊。
右下腹疼痛1年余,多方治疗不愈,经成都某大医院直肠镜检,确诊为 “非特异性结肠炎(回盲部)”。诊见右下腹压痛,疼痛部位稍硬,长期稀大便,黏滞不爽,口苦膩浊,舌红黄膩苔,脉弦。
证属气机郁阻,湿热壅滞。
治宜调畅气机,清热燥湿。
处方:柴胡12g 炒枳实20g 白芍20g 甘草5g 炒川楝子12g 红藤30g 黄连10g
3剂,水煎服。
二诊:服上方3剂,腹痛明显减轻,自觉原硬处变软。药已对症,效不更方,仍以原方3剂。
三诊:腹部平软,疼痛已除,大便成形,每日1次,黄膩苔减,时有肠鸣。原方去红藤,枳实易为枳壳,黄连减半,加茯苓、怀山药。6剂,调理而愈。
按:本案属中医肠痈范畴。肠痈乃寒温不适、饮食不节等原因导致大肠运化痞塞,气血瘀滞而湿热内生,积于肠中而发病。方用四逆散为主,柴胡与炒枳实同用,理气通滞,白芍与甘草配伍,缓急止痛,且白芍通血络、和血脉;柴胡、白芍均入肝经,以疏肝解郁清热为主,加入炒川楝子增加行气止痛功效;加入红藤、黄连旨在清热燥湿。诸药共用起到理气活血,清热除湿作用。无论热重、湿重、气滞三者皆可用之。笔者尚将其用于急、慢性阑尾炎的治疗,疗效显著。
验案2
杨某,男,37岁。1992年9月15日诊。
患慢性胰腺炎2年余,饮食稍有不慎,则左侧胁肋部疼痛胀闷。近日因进食牛奶疼痛又发,左胁连胃脘部胀闷疼痛,拒按,时嗳气,大便溏,小便可,舌红,苔薄黄,脉弦细。
证属热郁气滞。
治宜清热解郁,理气止痛。
处方:柴胡12g 枳壳20g 白芍20g 甘草5g 玄胡15g 蒲公英30g 忍冬藤30g
3剂,水煎服。
服药1剂后痛减:3剂后痛止,饮食正常。现已过10多年始终未复发。
按:本案属中医胁痛。《景岳全书·胁痛》指出:引起胁痛的原因众多,忿怒疲劳,焦躁忧虑,**内伤,水道壅闭等皆可引起胁痛,亦有“饮食劳倦而致胁痛者”,无论何种原因,总以“气逆不解”为其病机。故以四逆散为基本方加味治疗,对于控制炎症,消除疼痛疗效显著。方中以四逆散理气解郁,重用白芍缓急止痛,合用玄胡增强行气通滞止痛效果,加用蒲公英、忍冬藤清热燥湿。慢性胰腺炎难以根除,愈后复发时,仍可再服用本方。笔者用本方加味治疗急性肝炎、慢性肝炎、胆囊炎亦获良效。
验案3
林某,女,35岁。1992年5月,12日诊。
胃脘疼痛1年余,经本市某医院胃镜检查,诊为“浅表性胃炎”。先后服用三九胃泰、丽珠得乐等胃药,无明显疗效。近来病情加重,胃脘灼热,痛连背心,时攻胸胁,嗳气频频,时有泛恶,舌红薄黄苔,脉弦细。
证属肝胃不和之胃痛。
治以疏肝解郁,理气和胃。
处方:柴胡12g 生白芍15g 枳壳15g 炙甘草5g 广木香10g 黄荆子10g 苦荞头20g
3剂,水煎服。
二诊:服药3剂,胃痛明显减轻,嗳气除,背心痛减,时有胃脘闷胀感。上方去苦荞头、黄荆子,加青皮12g、炒川楝子12g、神曲15g、蒲公英30g。
两剂药后胃痛止,余症皆失而病愈。现已10多年未见复发。
按:本案属中医胃痛范畴。凡辨证属肝郁气滞、胃失和降之肝胃不和的胃痛,包括胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胆囊炎、胃肠功能紊乱所引起的上腹部疼痛,皆可用四逆散方加味治疗。四逆散疏肝理气,降气和胃;配伍木香、黄荆子、青皮等增加行气解郁通滞止痛功能;加用苦荞头、蒲公英在于清解胃热;神曲消食和胃。对于胃痛属肝胃不和者疗效确切。
验案4
宋某,女,24岁。1994年6月7日诊。
痛经2年余,每于月经将至时,小腹疼痛难忍,上连胸乳,胀痛不舒,恶心呕吐,手足不温。月经通行第2天后,上述症状缓解,逐渐消失,每月如此。诊见舌红苔薄,脉细弦。
证属肝气郁滞,冲气上逆。
处方:柴胡10g 炒枳实15g 白芍15g 炙甘草5g 川芎10g 法半夏10g 炒香附12g 台乌12g 益母草30g
3剂,水煎服。
以上方每于月经前两天开始服用,连服3剂,连续治疗4个月经周期,患者恢复正常而痊愈。追访半年余,未见复发。
按:本案属肝郁不舒,气滞血行不畅,导致冲气上逆。四逆散加味,以柴胡配伍香附疏肝解郁;白芍、炙甘草柔肝缓急,炒枳实配伍台乌通滞降逆;川芎、益母草活血调经,法半夏和胃降逆止呕。诸药共奏调经疏郁,降逆止呕之功。笔者于临床对于妇女肝郁导致的月经不调、痛经、乳房疾患等,常应用四逆散为基础方加味治疗,每有良效。
验案1
李某,男,38岁,1988年9月7日诊。
右下腹疼痛1年余,多方治疗不愈,经成都某大医院直肠镜检,确诊为 “非特异性结肠炎(回盲部)”。诊见右下腹压痛,疼痛部位稍硬,长期稀大便,黏滞不爽,口苦膩浊,舌红黄膩苔,脉弦。
证属气机郁阻,湿热壅滞。
治宜调畅气机,清热燥湿。
处方:柴胡12g 炒枳实20g 白芍20g 甘草5g 炒川楝子12g 红藤30g 黄连10g
3剂,水煎服。
二诊:服上方3剂,腹痛明显减轻,自觉原硬处变软。药已对症,效不更方,仍以原方3剂。
三诊:腹部平软,疼痛已除,大便成形,每日1次,黄膩苔减,时有肠鸣。原方去红藤,枳实易为枳壳,黄连减半,加茯苓、怀山药。6剂,调理而愈。
按:本案属中医肠痈范畴。肠痈乃寒温不适、饮食不节等原因导致大肠运化痞塞,气血瘀滞而湿热内生,积于肠中而发病。方用四逆散为主,柴胡与炒枳实同用,理气通滞,白芍与甘草配伍,缓急止痛,且白芍通血络、和血脉;柴胡、白芍均入肝经,以疏肝解郁清热为主,加入炒川楝子增加行气止痛功效;加入红藤、黄连旨在清热燥湿。诸药共用起到理气活血,清热除湿作用。无论热重、湿重、气滞三者皆可用之。笔者尚将其用于急、慢性阑尾炎的治疗,疗效显著。
验案2
杨某,男,37岁。1992年9月15日诊。
患慢性胰腺炎2年余,饮食稍有不慎,则左侧胁肋部疼痛胀闷。近日因进食牛奶疼痛又发,左胁连胃脘部胀闷疼痛,拒按,时嗳气,大便溏,小便可,舌红,苔薄黄,脉弦细。
证属热郁气滞。
治宜清热解郁,理气止痛。
处方:柴胡12g 枳壳20g 白芍20g 甘草5g 玄胡15g 蒲公英30g 忍冬藤30g
3剂,水煎服。
服药1剂后痛减:3剂后痛止,饮食正常。现已过10多年始终未复发。
按:本案属中医胁痛。《景岳全书·胁痛》指出:引起胁痛的原因众多,忿怒疲劳,焦躁忧虑,**内伤,水道壅闭等皆可引起胁痛,亦有“饮食劳倦而致胁痛者”,无论何种原因,总以“气逆不解”为其病机。故以四逆散为基本方加味治疗,对于控制炎症,消除疼痛疗效显著。方中以四逆散理气解郁,重用白芍缓急止痛,合用玄胡增强行气通滞止痛效果,加用蒲公英、忍冬藤清热燥湿。慢性胰腺炎难以根除,愈后复发时,仍可再服用本方。笔者用本方加味治疗急性肝炎、慢性肝炎、胆囊炎亦获良效。
验案3
林某,女,35岁。1992年5月,12日诊。
胃脘疼痛1年余,经本市某医院胃镜检查,诊为“浅表性胃炎”。先后服用三九胃泰、丽珠得乐等胃药,无明显疗效。近来病情加重,胃脘灼热,痛连背心,时攻胸胁,嗳气频频,时有泛恶,舌红薄黄苔,脉弦细。
证属肝胃不和之胃痛。
治以疏肝解郁,理气和胃。
处方:柴胡12g 生白芍15g 枳壳15g 炙甘草5g 广木香10g 黄荆子10g 苦荞头20g
3剂,水煎服。
二诊:服药3剂,胃痛明显减轻,嗳气除,背心痛减,时有胃脘闷胀感。上方去苦荞头、黄荆子,加青皮12g、炒川楝子12g、神曲15g、蒲公英30g。
两剂药后胃痛止,余症皆失而病愈。现已10多年未见复发。
按:本案属中医胃痛范畴。凡辨证属肝郁气滞、胃失和降之肝胃不和的胃痛,包括胃炎、胃及十二指肠球部溃疡、胆囊炎、胃肠功能紊乱所引起的上腹部疼痛,皆可用四逆散方加味治疗。四逆散疏肝理气,降气和胃;配伍木香、黄荆子、青皮等增加行气解郁通滞止痛功能;加用苦荞头、蒲公英在于清解胃热;神曲消食和胃。对于胃痛属肝胃不和者疗效确切。
验案4
宋某,女,24岁。1994年6月7日诊。
痛经2年余,每于月经将至时,小腹疼痛难忍,上连胸乳,胀痛不舒,恶心呕吐,手足不温。月经通行第2天后,上述症状缓解,逐渐消失,每月如此。诊见舌红苔薄,脉细弦。
证属肝气郁滞,冲气上逆。
处方:柴胡10g 炒枳实15g 白芍15g 炙甘草5g 川芎10g 法半夏10g 炒香附12g 台乌12g 益母草30g
3剂,水煎服。
以上方每于月经前两天开始服用,连服3剂,连续治疗4个月经周期,患者恢复正常而痊愈。追访半年余,未见复发。
按:本案属肝郁不舒,气滞血行不畅,导致冲气上逆。四逆散加味,以柴胡配伍香附疏肝解郁;白芍、炙甘草柔肝缓急,炒枳实配伍台乌通滞降逆;川芎、益母草活血调经,法半夏和胃降逆止呕。诸药共奏调经疏郁,降逆止呕之功。笔者于临床对于妇女肝郁导致的月经不调、痛经、乳房疾患等,常应用四逆散为基础方加味治疗,每有良效。
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一、用方心法
仲景创立的四逆散,是调理气机的祖方,后世很多疏肝理气调畅气机的方剂皆本于此,如《太平惠民和剂局方》的逍遥散,《景岳全书》的柴胡疏肝散等。“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”(《伤寒论》318条)。《伤寒论》的四逆散,旨在疏肝和胃,调理气机,透达郁阳,用于治疗阳郁四逆、泄利下重证。仲景原文中论及的“四逆”非阳虚的手足逆冷,而是阳气郁结,不能外达所致,所以四逆散治疗的是阳郁而非阳虚,这也是四逆散与四逆汤的本质区别。
四逆散适应证广泛,归纳起来临床上主要应用在以下几个方面。
其一,治疗气郁各种痛证。肝为厥阴,主疏泄,胆为少阳,主决断。其经脉布两胁,循少腹,绕阴器。若肝郁气滞,络脉郁阻,则出现胸胁、两乳、颈部、少腹、外生殖器等局部胀痛不舒。气属无形,时聚时散,故疼痛走窜不定,并以胀痛为特点。
其二,治疗肝胃不和证。脾胃的运化功能有赖于肝胆的疏泄,两者相互依存相互制约,维持着人体正常的生理功能。若肝气郁结,最易影响脾胃的升降功能;若胃气失和,则食欲不振,吞酸嘈杂,脘腹疼痛;若胃气上逆,则恶心呕吐、嗳气、呃逆:若脾不升清,运化失职,完谷不化,清浊不分,混杂而下,并走大肠,则泄利下重。正如吴鹤皋云:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚。脾虚肝实,故令痛泻。”
其三,治疗情志之证。人的精神情志活动,除了由心主宰外,还与肝的疏泄功能密切相关,故有“肝主谋虑”之说。若肝之疏泄不及,则表现为抑郁,多愁善感,沉默少言,气短太息;若疏泄太过,则表现为兴奋、烦躁易怒、口苦头晕等,气郁化火,还会出现耳鸣、吐血、咳喘等证。妇女肝气郁结,情志之证多见。肝藏血,主疏泄,故有“女子以肝为先天”的说法,若肝失调达,则有月经不调、乳房胀痛、痛经、闭经等妇科病证。
其四,治疗阳气内郁证。肝之疏泄功能失常,气机不能通达,阳气内郁,不能达于四肢,而出现四肢逆冷,并见心下痞闷,胸胁苦满或腹中痛者。
临床上因气机不畅所引起的病证极多,虽证候表现不同,但大都可用气机郁滞的病机来概括,而气机不畅又每与肝脏的生理病理密切相关。盖肝主疏泄而条达气机,主藏血并调节血液,其经脉循行分布较广,自足贯巅,经过肝、胆、乳房、阴器、眼、喉等重要器官及少腹、胸胁等部位。在正常情况下,肝气调畅,升降适宜,气血冲和,病邪难侵。若肝失疏泄,则气机紊乱,脏腑功能失调,诸病由生。因四逆散以调达气机为主,故应用范围广泛,笔者使用时有两个指征:一是病证表现与肝脏的生理病理有关;二是病证与肝经循行分布有关。两者据一,不必悉具,只要加减得当,可获捷效。
余喜用四逆散,将之用于非特异性结肠炎、阑尾炎、慢性胰腺炎、胃炎、胆囊炎、急性肝炎、妇女月经不调、痛经、乳腺疾患等病证,皆有良效。根据笔者临床实践体会,不论内、外、妇、儿各科疾病,凡辨证属气机郁滞不通,病性属实者,皆可应用本方随症加味治疗,疗效满意。