📄八
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| 📙医学课儿策 |
📃正文 |
4739 |
家大人已立论在前，尤当扩充其意而详说之。
《金匮》云∶“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛吐脓血，五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。”此条经文与今之烂喉丹痧绝似，而治法则不可从，无论蜀椒、雄黄温燥不可服。亦思此症发于春夏，地气本升，不当再用升麻，因于温热，血中伏火不必更用当归，人所共知也。古书绝少今时盛行者，宋元名家多北人，而此病盛于江南也，从来论司天者其说不一，吾以为客气不足凭，当实求之主气。与营运之令气客气如先天之八卦，有定位而无用。主气令气则参互错综，随时而见。如今年春令地气本温而多西北风，阴雨数旬，此太阴湿土令气加临少阳相火。主气病必见湿遏郁伏，烂喉丹痧所由发也。发之何如？因疫之气从口鼻而入于肺胃也。何以烂喉？湿热郁蒸也。如何为痧？与疹为类，是血络中病，与之出于胃者不同，当主芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血，其后逆传心胞，仍不外乎叶老温热之旨。然一症宜分三种，风邪化热者治宜清透，湿邪化热者治宜清渗，痰火凝结者治宜清降。顺症初起，脉紧弦数，恶寒，头胀，肤红，肌热，喉中碎腐而痛，疹现隐隐。三四日后温邪化火，热盛痧透。五六日后，热甚，神昏，喉烂。此火盛逆传，内逼心胞见症也。七日后，热退，偏体焦紫，痧如麸壳脱皮而愈，此顺症也。若逆症，一二日脉见细劲，身虽红痧不外透，神识已昏，语言错乱，气逆喘急，此由邪毒内闭肺胃，内闭则外厥而脱矣。治之之法∶顺症一二日宜疏表，牛蒡解肌汤或银翘散，加消食之品，吹以珠黄散。三四日化火，前方加犀角、羚角、花粉、石斛。五六日，见内逼心胞，症在营分，犀角地黄汤。有汗神清者，邪在气分，玉女煎加胆星、石菖、西黄药珠，甚则紫雪。中后之治法大都如此。其或便结燥实、舌干而黄黑者，凉膈散，即下法也。协热便泄、舌苔白腻者，葛根芩连。至于逆症，火毒内闭于肺胃，用鲜地四两捣汁，加金汁、梨汁、蔗浆更葛根、芩、连。至于逆症，火毒内闭于肺胃，用鲜地四两捣汁，加金汁、梨汁、蔗浆，更用鲜芦根煎汤，磨犀角汁，冲和紫雪丹，或珠黄散，要不外乎清开泄热为主。若夫不治之症，鼻塞流涕者，肺已伤，不治；合眼朦胧者，肝欲坏，不治；色白如粉皮者，气色败，尤属不治。盖元气虚者，不能托毒外出，毒且深伏，虽有清补化邪一法，究属难图，尚不如阴虚者可重用养阴泄热也。治详于温热症下焦篇中。家大人老年议论甚恶夫清之太早者，以感风感湿未曾化火而先清，必有结毒发颐之变。善乎！祖鸿范之言曰∶“初起发热憎寒者，以透散为主，火郁发之也。恶寒已止，内蕴之邪火方张，以凉解为宜，若仍执辛散，火得风而益炽，肿热必增，当于先后次第之间随机权变，各中其款要，斯为尽善。”问∶妇人之病胎产为要，妊子之脉能分辨欤？男女之分可预测欤？试胎之法果孰胜欤？恶阻之因治之之法能详言欤？胎漏小产其因其治能详说欤？妊妇有头痛、心痛、胃脘痛、少腹痛、股痛、环跳痛、目赤、咽痛、甚至于跌仆损伤，能各举其证因治法大略欤？胎死腹中验法下法，亦附详焉。
经曰∶“手少阴脉动甚为妊子，阴搏阳别为妊子，身病无邪脉为妊子，尺脉不绝为妊子。”夫尺者是少阴肾脉也。肾脉滑利亦见带症，惟与手少阴心动脉相应乃为妊子，无疑是即所谓阴搏阳别也。且血留气聚胞宫内实，能无尺阴滑数乎？其与虚劳数脉分别处∶胎脉数中有胃气，劳脉则兼弦涩无胃气也。然亦有中年羸妇细小而不数者，其微弱中必有隐隐滑动之象可凭也。辨男女之脉最难执，左大为男、右大为女之说，不有脏气偏胜者乎？闻之先业师曰∶妇人背阴而面阳，其左男子之右也，右则男子之左也。所以丹溪谓是诊脉者左右手。此不可凭者也，惟两寸浮滑为阳脉，主男胎；两尺沉滑为阴脉，主女胎。庶几近之然。
易不辨之男胎三月动而脐凸硬腹如釜、女胎五月动脐软腹如箕之为直捷也。瘀阻与胎混，不得已而用试法∶陈酒调佛手散（归七分芎一钱），待两时许，脐腹微动为胎，不动者为经滞。法颇稳当，恶阻者恶心，阻其饮食也。其故有二∶一由胃虚，宿有痰饮而兼气滞；一由冲任上壅，气不下行，盖经血既闭，水渍于脏，脏气不宣通，故心烦愦闷、气逆而呕吐。及三月后胎渐大，子能食血，自无上逆之患。然而间有不恶阻者，何也？中宫气健，胃无宿痰，清浊自能升降，不令秽气上壅，自无恶阻矣。治法∶虚者加味参橘饮（温胆加参、木、归、藿、砂），实者小和中饮（陈、朴、苓、查、扁、草），吐酸不止者二香（藿草、香附）为末（服二钱）。大约胃寒者加丁香、豆蔻、砂仁，脾虚有火加黄芩、山栀、竹茹。要不外丹溪两言∶“肥人多痰，瘦人多火。”其法则二陈加减，须知此病不必疑半夏、茯苓二味为碍胎。胎漏小产由于气血虚弱者多，气虚则提摄不固、血弱则灌溉不周。而系胞者肾，腰为肾腑，腰痛则堕，不可不防。外此，则血太热而妄行。大凡暴下水者，胎必堕。若徐下者，可用补气安神治之。此症之脉宜弦牢滑利，忌沉细而微。其治视禀质所偏，阴虚内热者而用艾、附、白术、砂仁，温剂则阴愈消，如草木之无雨露，枯萎立见矣。阳虚内寒者，而用芩、芍，凉血则脾胃虚寒，气血亦弱，如果实秋冬少结矣。三月前宜养脾胃，四月后宜壮腰肾，此大法也。以泰山磐石山散为主方（八珍去苓，加参、断、芩、 ）。血热者加黄柏、阿胶，气寒者加艾叶、炮姜。然而胎漏一症，辨之宜慎。有妊妇血盛月信常来而不堕者，治之反堕；亦有孕妇脉见滑数、月事略少，至三四月止者。今人以为七月生，其实足月也。又有壮盛之妇前三月按月去血点滴者，苟无腰酸胎动，不须服药。此又当合形体论也。再世人一月堕胎者最多，其人好洁，日必举足洗下体而滑也。胎前诸痛、气虚血虚、血热三种宜常目在之。而外感内伤，仍各宜分剖。如头痛血虚多火者，四物加减；感风者，加味芎归（芩、木、茶）；心腹痛或素有痰饮更触外感者，正气散；按之痛者积滞，保元；不痛者脾胃伤，六君；满痛及心，芩、术、芍三味；不时腹痛者血虚，熟地、当归二味煎汤服之；重坠者气虚也，补中益气；胁痛者不宜破气，童便和酒服之；少腹冷痛，小建中加炮姜；腰痛，环跳痛者，宜补；目赤、口舌咽痛者，凉膈亦可服；若跌仆伤者，胶、艾、芎、归加地。此其大略也。至如面青舌红母死子活，面红舌青母活子死，为验死胎之诀，一定无疑。下之之法∶丹溪用佛手散重剂（归一两芎七钱），要不若平胃加芒硝为稳。
问∶胎前症，最多子悬症，多心腹胀满，以紫苏饮为主方，其故何欤？抑另有法欤？又有子嗽、喘咳、子肿、子气、子满、子烦、五心烦热、烦躁口干、子淋、子痫、胎压膀胱遗尿等症，更有吐血、衄血、咳血、便血诸症，其因其治可详言欤？夫妇科诸书似少专门，名家所作每见头绪烦多杂乱无章，如能条分缕晰，俾学人知各门用方之所以然，岂不善欤？子悬者，怀子六七月胸腹满而胎上悬也。中于气郁者多，紫苏饮一方出许学士《本事方》中，自注云∶“有妇产数日催生法不验，此必心怀畏惧、气结不行。经谓恐则气下精神怯，怯则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀、气乃不行。爰制此方服之即产，分明紫苏、川芎、陈皮、腹皮疏气舒郁，归、芍补血，参草补气，皆佐使也。自注又云∶兼治六七月子悬，数有效，亦疏气开郁之意。有热加芩、栀，胀甚加木香汁、归、术，名和气安胎饮。停滞呕吐加苍、朴，名加参平胃散；郁多者加味逍遥；子嗽者，妊妇外感风寒则咳，咳久亦易坠胎，古方用宁嗽散（苏、桑、杏、皮、知、桔、麦、草），亦有土虚不能生金者，归脾；有阴火上炎者六味，斟酌用之。”以余所用胎前咳四五月不止者，橘饼（一枚） 松子肉（一两） 水糖（三钱）煎服 甚效。喘由外感者，参苏饮。然火动而喘，孕妇最多，治不外二母、芩、冬，他若腰痛短气，脾虚则母令子虚，肾气不归元而上乘于肺也，生脉补肺益气汤，补脾须去升、紫为妥，子肿与子气名异而相类。子气肿下体，子肿肿上体，子满又名胎水，在五六月后，因胎大而腹满遍身浮肿耳。
三症皆属脾虚，或因泄利耗伤、病渴多饮、湿渍脾胃、水渍于胞胎易损伤，急治为宜。治法不外健脾利水四字，健脾用六君，利水用五皮出入，两方者利气之乌药、香附、紫苏，甚则加炮姜，古人用五皮，以白术易去桑皮。阎纯玺以为点铁成金手，可类推矣。外此，治水气有天仙藤（即青木香藤）散（香、附、紫六分，木香二分，陈皮四分）。气虚加参术，血虚加归。
《千金》有鲤鱼汤（重一斤者，橘一分，姜七片） 同煮汁入（术、苓、归、芍）同煎，虚加人参，此尤下水最捷法。子烦者，心惊胆怯，烦闷不安，由心肺虚热或积痰于胸，胎动不安，竹叶安胎饮为主方。君以竹叶、条芩、麦冬，臣以枣仁、远志，佐以四君去苓、四物去芍。渴加竹茹，痰积者以竹叶换竹沥、茯苓，躁甚热壅口干者加犀角、知母，气虚倍人参。又有因药多致烦不得眠者用知母二两，枣肉丸弹子大，每日参汤化一丸。又有口干不卧川连一味、米饮调一钱。子淋者，小便淋漓涩少，因气血养胎，不及敷荣渗道，且胞系于肾，肾中虚热移于膀胱，安荣汤主之，君以灯心、通草、苓皮、参术补气，归补血，麦冬清肺，去原方之滑石，恶其重镇而滑也，以石斛、山栀代之。如在脉微弱气陷者，大剂参 。类此者有转胞症，因小便不通，脐下急痛，此由饱食忍尿或忍尿入房，水气上逆，气逼于胞，屈戾不得舒张所致，非小肠膀胱病，当治其气，所谓胎压膀胱也。补中益气为主方，去湿者加油炒半夏六分，血虚加芎、地，急用盐汤吐提。又不若稳婆以香油涂手从产户托起其胎，俾溺之涨解为稳使。此症因虚。子淋之因火者不同，他如遗尿不知胎满之故，用白薇、白芍，酒调末服三钱。虚者同地丹服。子痫、口噤、项强、肢挛、语謇、痰壅、人事不省、忽然卒倒，与 同，不可作风治。多因血虚血燥，阴火上炎，鼓动其痰，主以羚羊角散（钩、枣、独），气虚加（参、 、术），血虚加（归、芍、芩），有用南星（一斤，炭火炕，酒制合）、琥珀（一两）、朱砂（五钱）猪心血为丸，服五十丸，参汤下。此方通治痫症，胎前亦宜。妊家诸血症自当作火论，然“胎前宜清”一语不可拘泥，当分晰其火所由来。第一辨虚实，实火宜清，其中又当分内外。从外感者，风热内郁所化（凉膈加归、地、茅、花），从内发者，肝经怒火（加味逍遥），膏粱积热，加味清胃（川、连、翘、丹、地、归）；郁结伤脾之火（加味归脾），虚火。宜补，当分阴阳，有气不摄血者（补中益气），有阴虚火旺者（地、归、二冬、知母、陈、犀、草、芩、栀、术、苑），有肾经虚火（六味加芩、地），此口鼻血也。二便之血多湿热，便血（槐榆防归乌梅），尿血导赤加（山栀、发灰、阿胶、麦、味）。
问∶肺病咳嗽为多，咳字嗽字何解，能分讲欤？咳嗽症不外外感内伤两种，能分别欤？外感不外风寒暑湿燥火六气，六气分见于四时，四时皆可以受六淫之邪，能各举其见证治法欤？内伤不外阳虚阴虚，阳虚者多痰，阴虚者多见血，能各言其见证治法欤？劳风一症，外感内伤并见，能举其治法欤？先业师论治病莫妙于剖析分明，愈细愈精，曷不剖分而详说之。
咳者何？谐声也，其音开口而出，仿佛亥字之音，故有声无痰曰咳。嗽则如盥嗽然，有物在喉，漾漾而出，故从口从敕。后人遂以有痰者谓嗽。然则咳嗽之病何从生？曰病有万变，要不外内伤外感两端。试言外感。外感者，风寒暑湿燥火尽之。而六者论其常，各主一时为病。论其变，则四时皆可以受六淫之邪。今且即风寒论感风咳者，鼻塞声重、恶风涕清，此证也，左脉浮弦，此脉也。而风之中又有辨，春则伤温风，肝木用事则伤肝。而有又中气中血之别，伤气者为卫（参苏饮、桑菊饮），伤血者为营（芎苏饮）。夏则为热风伤心胞（鸡苏散），或伤冷风者（香茹饮）；秋为凉风犯肺（败毒散），兼痰者（金沸草散）；冬为寒风伤肾（麻黄汤加减），兼饮者（桂枝浓朴杏仁汤），倘冬时天热而感寒风（葳蕤汤、阳旦汤）。惟秋冬有暑湿，如春夏无燥气。他如先伤风而后伤热为热之寒（葳蕤），肺热感寒为寒之热（金沸草散），嗽而痰出稠粘者脾湿胜（二陈），连嗽无痰者肺燥胜（清燥救肺），此皆外感咳嗽也。内伤则痰饮。阴虚两种∶痰饮者多阳虚，浅者六安煎，有火者温胆；虚者金水六君煎，阳虚而不可攻者（玉竹饮子），有痰火者盐降法，喘甚者（降气合贞元）。他若阴虚者阴火上升也，胃气不清者（麦门冬汤），五更咳甚曾见血者（四阴煎），痰多而浓无胃气者（六君加减），痰少嗌干胃气未绝者（六味八仙长寿）。凡若此者，所谓隔二隔三之治，土不生金者补脾，木反侮金者平肝，火上刑心者治心，皆隔一之治也。