📄辨阳明病脉证并治
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| 📙伤寒论辑义 |
📃卷四 |
4759 |
案方氏魏氏金鉴。并以此条证。为阳明病由太阳中风而传入者。非也。
问曰。病有得之一日。不发热而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。（发热。玉函。作恶热。千金翼。发上。无不字。）〔周〕案承上言。虽云反恶热。亦有得之一日而恶寒者。曰此尚在太阳居多耳。若至转阳明。未有不罢而恶热者。〔程〕阳明恶寒终是带表。至于腑病。不唯不恶寒。且恶热。表罢不罢。须于此验之。故从反诘以辨出。
案无热恶寒发于阴。此云不发热而恶寒。恐不得为阳明内实之证。玉函作恶热。似极是。
问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。主土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。（成本。玉函。千金翼。无主字。）〔鉴〕此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃。居中。土也。土为万物所归。故邪热归胃。则无所复传。
亦万物归土之义。阳明初病一日。虽仍恶寒。是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止。则是太阳之邪。已悉归并阳明。此为阳明病也。〔柯〕太阳病八九日。尚有恶寒证。若少阳寒热往来。三阴恶寒转甚。非发汗温中。何能自罢。惟阳明恶寒。未经表散。即能自止。与他经不同。始虽恶寒二句。
语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止。便知阳明为病之本矣。胃为戊土。位处中州。表里寒热之邪。无所不归。无所不化。皆从燥化而为实。实则无所复传。此胃家实。所以为阳明之病根也。
本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。
〔方〕彻。除也。言汗发不对。病不除也。此言由发太阳汗不如法。致病入胃之大意。〔程〕汗出不透。
则邪未尽出。而辛热之药性反内留。而助动燥邪。因转属阳明。辨脉篇所云。汗多则热愈。汗少则便难。是也。
〔魏〕太阳初受风寒之时。发其汗。而汗终出不彻者。则在表之邪。亦可以日久变热于外。内郁之热日久。耗津于内。汗难出未太过。而津已坐耗为多。其阳盛津亡。大便因硬。转属阳明。无二也。
案太阳中篇。第四十八条。二阳并病。太阳初得病时发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。云云。正与此条同义。
伤寒发热。无汗。呕不能食。而反汗出 然者。是转属阳明也。（伤寒二字。玉函。千金翼。作病一字。）〔成〕伤寒发热无汗。呕不能食者。太阳受病也。若反汗出 然者。太阳之邪。转属阳明也。经曰。阳明病法多汗。〔钱〕寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。〔程〕反汗出然者。知大便已燥结于内。虽表证未罢。已是转属阳明也。 。连绵之意。俗云汗一身不了。又一身也。
伤寒三日。阳明脉大。
〔鉴〕伤寒一日太阳。二日阳明。三日少阳。乃内经言传经之次第。非必以日数拘也。此云三日阳明脉大者。
谓不兼太阳阳明之浮大。亦不兼少阳阳明之弦大。而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里。邪热入胃。而成内实之诊。故其脉象有如此者。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴者。身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。
大便硬者。为阳明病也。
〔程〕脉浮而缓。是为表脉。然无头痛发热恶寒等外证。而只手足温。是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分。须以小便别之。小便不利者。湿蒸瘀热而发黄。以其人胃中原来无燥气也。小便自利者。胃干便硬而成实。以其人胃中本来有燥气也。病虽成于八九日。而其始证。却脉浮而缓。手足自温。则实是太阴病转属来也。
既已转系阳明。其脉之浮缓者。转为沉大。不必言矣。而手足之温。不止温已也。必 然微汗出。盖阴证无汗。
汗出者。必阳气充于内。而后溢于外。其大便之实可知也。
案太阴篇云。伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实腐秽当去故也。当与此条互考。
伤寒转系阳明者。其人 然微汗出也。（玉函。作 然。千金翼。转。作传。方本。喻本。魏本。亦作然。程本。此条。接上为一条。）〔汪〕此承上文。而申言之。上言伤寒系在太阴。要之既转而系于阳明。其人外证。不但小便利。当 然微汗出。盖热蒸于内。汗润于外。汗虽微而腑实之证的矣。
阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。
若下之。则腹满小便难也。
〔知〕此言阳明兼有太阳少阳表邪。即不可攻也。阳明中风。热邪也。腹满而喘。热入里矣。然喘而微。
则未全入里也。发热恶寒。脉浮而紧。皆太阳未除之证。口苦咽干。为有少阳之半表半里。若误下之。表邪乘虚内陷。而腹益满矣。兼以重亡津液。故小便难也。
案下条云。阳明病能食者。为中风。金鉴则云。阳明谓阳明里证。中风谓太阳表证。非也。
案此条。常器之云。可桂枝麻黄各半汤。又小柴胡汤。汪氏云。以葛根汤为主。加黄芩等凉药以治之。
金鉴云。太阳阳明病多。则以桂枝加大黄汤两解之。少阳阳明病多。则以大柴胡汤。和而下之。若惟从里治。
而遽下之。则表邪乘虚复陷。故腹更满也。里热愈竭其液。故小便难也。
阳明病。若能食名中风。不能食名中寒。（二名字。玉函。千金翼。作为。）〔程〕本因有热。则阳邪应之。阳化谷。故能食。就能食者。名之曰中风。其实乃瘀热在里证也。本因有寒。则阴邪应之。阴不化谷。故不能食。就不能食者。名之曰中寒。其实乃胃中虚冷证也。〔柯〕此不特以能食不能食别风寒。更以能食不能食。审胃家虚实也。要知风寒本一体。随人胃气而别。〔方〕名。犹言为也。
中寒。即伤寒之互词。
案程氏云。论中总无中寒字。独此处见之。犹云风与寒。自内得也。此解恐未允。
阳明病若中寒者。不能食。小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。（成本。寒下。无者字。玉函。千金翼。无若字。食下。有而字。固。作坚。）〔周〕此条。阳明中之变证。着眼只在中寒不能食句。此系胃弱素有积饮之人。兼膀胱之气不化。故邪热虽入。未能实结。况小便不利。则水并大肠。故第手足汗出。
不若潮热之遍身 有汗。此欲作固瘕也。其大便始虽硬。后必溏者。岂非以胃中阳气向衰。不能蒸腐水谷。
尔时。急以理中温胃。尚恐不胜。况可误以寒下之药乎。仲景惧人于阳明证中。但知有下法。及有结未定俟日而下之法。全不知有不可下反用温之法。故特揭此以为戒。〔程〕此之手足 然汗出者。小便不利所致。水溢非胃蒸也。固瘕者。固而成癖。水气所结。其腹必有响声。特以结在胸。为水结胸。结在腹为固瘕。阴阳冷热攸别。〔钱〕注家。以前人坚固积聚为谬。而大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。（案此喻注。后柯氏张氏志聪金鉴。并宗其说。）愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕翕如有热状。奄然发狂。 然汗出。而解者。
此水不胜谷气。与汗共并。脉紧则愈。（成本。无初字。不利。玉函。作不数。并。成本。玉函。作并。脉紧。
千金翼。作坚一字。喻本。程本。有初字。）〔成〕阳病客热。初传入胃。胃热则消谷而欲食。阳明病热为实者。则小盒饭数大盒饭硬。今小便反不利。
大便自调者。热气散漫。不为实也。欲食则胃中谷多。谷多则阳气胜。热消津液则水少。水少则阴血弱。金匮要略曰。阴气不通即骨疼。其人骨节疼者。阴气不足也。热甚于表者。翕翕发热。热甚于里者。蒸蒸发热。此热气散漫。不专着于表里。故翕翕如有热状。奄。忽也。忽然发狂者。阴不胜阳也。阳明蕴热为实者。须下之愈。热气散漫。不为实者。必待汗出而愈。
故云 然而汗出解也。水谷之等者。阴阳气平也。水不胜谷气。是阴不胜阳也。汗出则阳气衰。脉紧则阴气生。
阴阳气平。两无偏胜则愈。故曰。与汗共并。脉紧则愈。
汪氏云。脉紧则愈。补亡论。阙疑。常器之云。一本作脉去则愈。郭白云云。千金作坚者则愈。无脉字。
是误以脉紧为去。为坚者。或漏脉字。或漏者字。当云脉紧者则愈。愚今校正。当云脉紧去则愈。喻氏云。脉紧则愈。言不迟也。脉紧疾。则胃气强盛。周氏柯氏并同。程氏云。脉紧则愈者。言脉紧者得此则愈也。张氏宗印云。此直中之寒邪。不能胜谷精之正气。与汗共并而出。故其脉亦如蛇之纡回而欲出也。魏氏云。紧者。
缓之对言。脉紧者。言不若病脉之缓而已。非必如伤寒之紧也。钱氏云。紧则浮去。而里气充实也。○案以上数说。未审孰是。姑从成注。
阳明病。欲解时。从申至戌上。
〔成〕四月为阳。土旺于申酉戌。向旺时。是为欲解。〔柯〕申酉为阳明主时。即日晡也。
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。攻其热必哕。
〔魏〕阳明病不能食。即使有手足 然汗出等证之假热。见于肤表面目之间。一考验之于不能食。自不可妄言攻下。若以为胃实之热而攻之。则胃阳愈陷而脱。寒邪愈盛而冲。必作哕证。谷气将绝矣。再明其所以然。确为胃中虚冷之故。以其人本属胃冷而虚。并非胃热之实。误加攻下。下陷上逆。则医不辨寒热虚实。而概为阳明病。必当下之之过也。〔志〕高子曰。遍阅诸经。止有哕而无呃。则哕之为呃也。确乎不易。诗云。銮声哕哕。谓呃之发声有序。如车銮声之有节奏也。凡经论之言哕者。俱作呃解无疑。〔钱〕胃阳败绝。而成呃逆。难治之证也。
〔汪〕愚谓宜用附子理中汤。
阳明病脉迟。食难用饱。饱则微烦头眩。必小便难。此欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。（瘅。成本。作疸。微。玉函。作发。柯本。脉迟下。补腹满二字。金匮。迟食间。有者字。微。作发。
必小便难。作小便必难。）〔程〕脉迟为寒。寒则不能宣行胃气。故非不能饱。特难用饱耳。饥时气尚流通。饱则填滞。以故上焦不行。而有微烦头眩证。下脘不通。而有小便难证。小便难中。包有腹满证在内。欲作谷疸者。中焦升降失职。
则水谷之气不行。郁黩而成黄也。曰谷疸者。明非邪热也。下之。兼前后部言。茵陈蒿汤。五苓散之类也。曰腹满如故。则小便仍难。而疸不得除。可知。再出脉迟。欲人从脉上悟出胃中冷来。热蓄成黄之腹满。下之可去。此则谷气不得宣泄。属胃气虚寒使然。下之益虚其虚矣。故腹满如故。〔印〕案金匮。谷疸有二证。此则虚寒而冷HT 者也。〔钱〕谓之欲作。盖将作未作之时也。阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生 胀。若不温中散寒。徒下无益也。
案汪氏云。补亡论。常器之云。宜猪苓汤。五苓散。愚以上二方。未成谷疸时。加减出入。可随证选用。
郭白云云。已发黄者。茵陈蒿汤。此为不可易之剂。张氏云。脉迟胃虚。下之无益。则发汗利小便之法。用之无益。惟当用和法。如甘草干姜汤。先温其中。然后少与调胃。微和胃气。是也。以上二说。似未妥帖。当考。
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。（玉函。千金翼。作阳明病久久而坚者阳明当多汗而反无汗云云。）〔成〕胃为津液之本。气虚津液少。病则反无汗。胃候身之肌肉。其身如虫行皮中者。知胃气久虚也。〔程〕阳明病。阳气充盛之候也。故法多汗。今反无汗。胃阳不足。
其人不能食可知。盖汗生于谷精。阳气所宣发也。胃阳既虚。不能透出肌表。故怫郁皮中。如虫行状。虚字指胃言。兼有寒。久字指未病时言。〔柯〕此又当益津液和营卫。使阴阳自和。而汗出也。
案汪氏云。常器之云。可桂枝加黄 汤。郭白云云。桂枝麻黄各半汤。愚以还当用葛根汤主之。金鉴云。
宜葛根汤小剂。微汗和其肌表。自可愈也。魏氏云。补虚清热。人参白虎汤之类。并似与经旨相畔矣。
阳明病。反无汗。而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。
（【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。）〔成〕阳明病法多汗。反无汗。而小便利者。阳明伤寒。而寒气内攻也。至二三日。呕咳而支厥者。寒邪发于外也。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。是寒邪但攻里。而不外发。其头亦不痛也。
案此条难解。录数说于下。方氏云。此亦寒胜。故小便利。呕。手足厥。喻氏云。得之寒因。而邪热深也。然小便利。则邪热不在内而在外。不在下而在上。故苦头痛也。程氏云。胃中独治之寒。厥逆上攻。故头痛者标。咳呕手足厥者本。张璐注与喻同。云。仍宜小青龙主之。汪氏云。此阳明经伤寒。热气上攻。必苦头痛。当用葛根汤。类要。用小建中汤。常氏用小柴胡汤。并非也。钱氏云。其所以无汗者。寒在阳明之经。而小便不利者。里无热邪也。柯氏云。此胃阳不敷布于四肢。故厥。不上升于额颅。故痛。缘邪中于膺。结在胸中。致呕咳而伤阳也。当用瓜蒂散吐之。呕咳止。厥痛自除矣。两者字。作时看更醒。
阳明病。但头眩不恶寒。故能食而咳。其人咽必痛。若不咳者。咽不痛。（【原注】一云。冬阳明。○玉函。作各阳明病。千金翼。作冬阳明病。）〔钱〕但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首。所谓不恶寒反恶热之义也。能食。阳明中风也。咳者。热在上焦。而肺气受伤也。中风之阳邪。壅于上焦。故咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦不痛。此条纯是热邪。当与前条之不咳不呕。手足不厥头不痛一条。两相对待。示人以风寒之辨也。〔程〕夫咽痛。惟少阴有之。今此以咳伤致痛。若不咳则咽不痛。况更有头眩不恶寒。以证之。不难辨其为阳明之郁热也。
案此条证。常器之张璐并云。茯苓桂枝白术甘草汤。常氏又云。咽痛者。桔梗汤。柯氏云。此邪结胸中。
而胃家未实也。当从小柴胡加减法。
阳明病。无汗。小便不利。心中懊 者。身必发黄。
〔成〕阳明病无汗。而小便不利者。热蕴于内。而不得越。心中懊 者。热气郁蒸。欲发于外而为黄也。
〔志〕阳明之气。不行于表里上下。则内逆于心中。而为懊 。阳热之气留中。入胃之饮不布。则湿热窨HT 。而身必发黄。〔柯〕口不渴。腹不满。非茵陈汤所宜。与栀子柏皮汤。黄自解矣。
案金鉴云。心中懊 。湿瘀热郁于里也。宜麻黄连轺赤小豆汤。若经汗吐下后。或小便利。而心中懊者。热郁也。便硬者。宜调胃承气汤。便软者。宜栀子豉汤。视之柯注。却似于经旨不切矣。
阳明病。被火。额上微汗出。而小便不利者。必发黄。（成本。无而字。玉函同。）〔喻〕阳明病。湿停热郁。而烦渴有加。势必发黄。然汗出。热从外越。则黄可免。小便多。热从下泄。
则黄可免。若误攻之。其热邪愈陷。清液愈伤。而汗与小便。愈不可得矣。误火之。则热邪愈炽。津液上奔。
额虽微汗。而周身之汗与小便。愈不可得矣。发黄之变。安能免乎。〔柯〕非栀子柏皮汤。何以挽津液于涸竭之余耶。