龙火不守案一例
2010-11-03 18:25 12楼
👤闻草堂主人
如果您有兴趣可以参考我在此网发表的其他医案---欢迎批评指正
[引用]
[编辑]
[删除]
[举报]
2010-11-03 19:21 14楼
张仲景提出,阳气衰微,虚阳浮越,或为烦躁不得眠,或为格阳、戴阳,或为破汗大出。干姜附子汤证之“昼夜烦躁不得眠,夜而安静”和通脉四逆汤证之“其人面色赤”,皆属此类。王好古总结为:“假令身体微热,烦躁面赤,其脉沉而微者,皆阴证也。身微热者,里寒故也。治者不看脉,以虚阳烦躁,误以为实热反于凉药,则气消成大病矣。《外台秘要》云:阴盛发躁,欲坐井中,宜以热药治之。仲景少阴证,面赤者,四逆加葱白汤主之。”
李东垣认为若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒热。盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其营卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。
张景岳指出:“虚火之病源有二,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也,此病原之二也”。同时,又对阳虚火浮证指出了分类:“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者,此外虽热内则寒,所谓格阳之火也;三曰陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热,则治益宜火,益火之法,只宜温热,大忌清凉。第温热之效速,每于一二剂间,便可奏效……治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也,又曰温能除大热也。”
阳虚火浮的症状
阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。
阳虚火浮的机理
肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用,是全身阳气的根本。肾阳虚衰,闭藏功能下降,真阳不能潜藏于肾宫,浮越于外,另外,阳虚温煦失职,阴寒内盛,逼阳浮越,两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越,向外浮张,引起格阳、戴阳等证,阳气郁积之处,可引起各种热象,成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛,虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象,《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷,脉微欲绝,或下利清谷,但“身反不恶寒”为其典型表现,此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间,张介宾称其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上,浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象,症见颧红面赤,咽痛,烦躁,口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间,张介宾称其为“无根之火”;三是肾司二便,肾阳有蒸腾气化的作用,肾阳虚,气化失司,津气不行,症见小便清长,大便稀溏,此乃虚阳离其本位所致,张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象,皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现,只有在阴寒极盛,真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现,这是一个重症、危症,再进一步发展就要出现阴阳离决,所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段,其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象,临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段,乃精气离决的边缘,其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段,包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面,由于症状上寒热错杂的迷惑性,容易被人错辨。阳虚则阴盛,阳虚则寒,在肾阳虚之后,机体阴寒之邪自然偏盛,随着阳虚的加重,阴寒也随之愈发亢盛,阴盛逼阳于外,浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外,阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰,温煦、气化失职,导致阴寒内盛,水湿、痰浊、瘀血形成,这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。
阳虚火浮的治则
虚火在性质上不同于一般之火,“得湿则炳,遇水则燔”,故在治疗上应“以火逐之,则焰灼自消,炎光扑灭”,应用益火法和引火法,即温肾壮阳,阳气壮才能吸火归原,使真阳闭藏于坎宫;引火归原,浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰:阳虚火浮“乃因其在上之热,而直探其在下之根言之。病既根于下,则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉,是益助其下焦之寒,火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者,引火归原以导龙入海,此内伤虚火之治也。内伤之火,虚火也……得水则炎,故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火,以补为清。”又说:“肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行。所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出:“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者,宜治以引火归原之法,洵为见道之言。”可见温补肾阳,引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主,但根据配伍原则及病症中产生的病理产物,还要兼用滋阴药和利水药。
阳虚火浮的处方用药
肾阳虚火浮治以温肾助阳,引火归原,选用肾气丸加减,《医方论》说:“附桂八味,为治命肾虚寒之正药,亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说:“又有寒药治热病而热不愈,反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者,此即假热之病,以热从治之法也,亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多,实者少,故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大,为温肾壮阳,引火归原之主药。附子回阳补火,通行十二经,其作用迅猛急烈,能追复散失欲绝之元阳,前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝,因肉桂的作用和缓浑厚,能补下焦肾中不足之真火,善引上浮之火下归于肾,以息无根之火,因此前人称它能“救阳中之阳”,如《本草汇》云:“肉桂,散寒邪而利气,下行而补肾,能导火归原以通其气”。总之,肉桂、附子辛甘大热,气厚而下行通肾,峻补下元真火,能引上浮之虚火下归于肾,使之复入其宅,这是疾病的本质,所谓治病必求于本;干地、山萸、山药滋阴益精,补阳药中配伍滋阴之品有两层含义:肾阳是受肾阴制约的,即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳,这个阳才能在下焦起到温化的作用,不致浮越,单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后,没有阴的制约,就不能安居在下,就要妄动。这样不但达不到补阳的目的,而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液,重用补阳药而轻用滋阴之品,妙在制约补阳药之辛热燥烈之性;二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡;茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义,一是泄利水邪,肾阳虚衰,不能化气利水,所以水湿内停,产生各种水邪;二是降泄通阳,引诸阳药冲破阴寒直入坎宫,正如《医宗己任编》中说:虚阳上浮,“欲纳之复归于宅,非借降泄之势,不能收摄宁静”,故用茯苓之淡泄,以降阴中之阳,泽泻之咸泻,以降阴中之阴,丹皮之苦寒,导湿泄热,利用“三泻”的降泄之势,使浮火直达于下,复归于坎宫,而发挥其温煦、生发之生理作用,达到阴平阳秘的生理状态
李东垣认为若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐,损耗元气。既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也。起于下焦,其系系于心。心不主令,相火代之。相火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位,故脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒,而生寒热。盖阴火上冲,则气高喘而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行,则无阳以护其营卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也。
张景岳指出:“虚火之病源有二,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也,此病原之二也”。同时,又对阳虚火浮证指出了分类:“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者,此外虽热内则寒,所谓格阳之火也;三曰陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热,则治益宜火,益火之法,只宜温热,大忌清凉。第温热之效速,每于一二剂间,便可奏效……治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也,又曰温能除大热也。”
阳虚火浮的症状
阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。
阳虚火浮的机理
肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用,是全身阳气的根本。肾阳虚衰,闭藏功能下降,真阳不能潜藏于肾宫,浮越于外,另外,阳虚温煦失职,阴寒内盛,逼阳浮越,两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越,向外浮张,引起格阳、戴阳等证,阳气郁积之处,可引起各种热象,成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛,虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象,《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷,脉微欲绝,或下利清谷,但“身反不恶寒”为其典型表现,此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间,张介宾称其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上,浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象,症见颧红面赤,咽痛,烦躁,口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间,张介宾称其为“无根之火”;三是肾司二便,肾阳有蒸腾气化的作用,肾阳虚,气化失司,津气不行,症见小便清长,大便稀溏,此乃虚阳离其本位所致,张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象,皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现,只有在阴寒极盛,真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现,这是一个重症、危症,再进一步发展就要出现阴阳离决,所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段,其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象,临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段,乃精气离决的边缘,其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段,包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面,由于症状上寒热错杂的迷惑性,容易被人错辨。阳虚则阴盛,阳虚则寒,在肾阳虚之后,机体阴寒之邪自然偏盛,随着阳虚的加重,阴寒也随之愈发亢盛,阴盛逼阳于外,浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外,阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰,温煦、气化失职,导致阴寒内盛,水湿、痰浊、瘀血形成,这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。
阳虚火浮的治则
虚火在性质上不同于一般之火,“得湿则炳,遇水则燔”,故在治疗上应“以火逐之,则焰灼自消,炎光扑灭”,应用益火法和引火法,即温肾壮阳,阳气壮才能吸火归原,使真阳闭藏于坎宫;引火归原,浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰:阳虚火浮“乃因其在上之热,而直探其在下之根言之。病既根于下,则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉,是益助其下焦之寒,火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者,引火归原以导龙入海,此内伤虚火之治也。内伤之火,虚火也……得水则炎,故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火,以补为清。”又说:“肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行。所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出:“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者,宜治以引火归原之法,洵为见道之言。”可见温补肾阳,引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主,但根据配伍原则及病症中产生的病理产物,还要兼用滋阴药和利水药。
阳虚火浮的处方用药
肾阳虚火浮治以温肾助阳,引火归原,选用肾气丸加减,《医方论》说:“附桂八味,为治命肾虚寒之正药,亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说:“又有寒药治热病而热不愈,反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者,此即假热之病,以热从治之法也,亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多,实者少,故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大,为温肾壮阳,引火归原之主药。附子回阳补火,通行十二经,其作用迅猛急烈,能追复散失欲绝之元阳,前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝,因肉桂的作用和缓浑厚,能补下焦肾中不足之真火,善引上浮之火下归于肾,以息无根之火,因此前人称它能“救阳中之阳”,如《本草汇》云:“肉桂,散寒邪而利气,下行而补肾,能导火归原以通其气”。总之,肉桂、附子辛甘大热,气厚而下行通肾,峻补下元真火,能引上浮之虚火下归于肾,使之复入其宅,这是疾病的本质,所谓治病必求于本;干地、山萸、山药滋阴益精,补阳药中配伍滋阴之品有两层含义:肾阳是受肾阴制约的,即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳,这个阳才能在下焦起到温化的作用,不致浮越,单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后,没有阴的制约,就不能安居在下,就要妄动。这样不但达不到补阳的目的,而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液,重用补阳药而轻用滋阴之品,妙在制约补阳药之辛热燥烈之性;二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡;茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义,一是泄利水邪,肾阳虚衰,不能化气利水,所以水湿内停,产生各种水邪;二是降泄通阳,引诸阳药冲破阴寒直入坎宫,正如《医宗己任编》中说:虚阳上浮,“欲纳之复归于宅,非借降泄之势,不能收摄宁静”,故用茯苓之淡泄,以降阴中之阳,泽泻之咸泻,以降阴中之阴,丹皮之苦寒,导湿泄热,利用“三泻”的降泄之势,使浮火直达于下,复归于坎宫,而发挥其温煦、生发之生理作用,达到阴平阳秘的生理状态
2010-11-03 19:24 15楼
李可论龙火上燔
引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法,属於从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。识其性者,反常其理,以火逐之,则燔灼自消,焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论,将引火归原广泛用於临床。但由於“离原之火”理论上的不确定,造成了诸多认识上的混乱,不少医家陷於相互矛盾之中。如既称阴虚之火,又称阳虚之火;既指有根之火,又指无根之火;既包括格阳,又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗,喜用傅青主之引火汤,其原方组成为熟地90g,巴戟天、麦冬各30g,茯苓15g,五味子6g,主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则,整理出以下有关内容。
l.水浅不养龙、龙火离位上奔
李可认为,肾为先天之本,内寄命门之火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,明平阳密。水足则火藏於下,温煦脏腑,统领一身气化,是为健康无病。若因外感内伤,致水亏於下,则火失其制,古人喻为火浅不养龙,於是离位上奔(240页)。下面看一则水浅不养龙案。
血管神经性头痛﹕李某,女,38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院,诊为血管神经性头痛,经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制,邀李氏会诊。自冬至近1 个月以来,每到太阳出山便觉有热流上攻头面,面赤如醉,轰热难忍。一周前拂晓,突觉热流攻冲不止,右下颌角突然如电击、火灼,阵阵剧痛窜至右太阳,约3- 5分钟发作1次。每日如此反覆发作10余次,5时痛起,日中痛剧,下午5时渐松,太阳落山痛止,入夜则如常人。便燥口干,双膝独冷,夜难成寐。脉洪大而虚,舌光红无苔。脉证合参,当属肾阴亏损,阴不抱阳,水浅不养龙,故龙雷之火上奔无制。阴虚之患,寅末日将出而病,日中阳气大盛,故病重。日落阳气衰,得天时之助而暂癒。入夜阴气渐充,故如常人。法宜大剂滋水,导龙归海,引火归原,佐人酸甘柔肝缓急:熟地90g,巴朝、天麦冬各30g,茯苓15g,五味子 6g,白芍100g,炙草30g,葛根60g。二诊:药进3剂,当天热流攻冲之势大缓,次日轰热止而痛亦止。偶於下午2-3时有短暂发作,脉敛,面色转淡,舌上生出薄白苔,带原方3剂出院。追访3年未复发(239页)。
按﹕龙雷之火,顾名思义,是形容它产生於顷刻之间。突然而来。中医认为,肝肾同源,肾水既亏,肝失滋荣,势必随肾中龙火上燔,而成燎原之势。证见日出便热流上攻,面赤如醉,日落痛止。治以引火汤壮水,芍药甘草汤缓急柔肝,3剂而解。
2.水寒不藏龙 无根之火上抗
李可认为,肾水寒於下,逼真火浮游於上,亦可致成火不归原之证(241页)。下面看一则水寒不藏龙案。
齿衄﹕王某,男,44岁。腹泻日3-5次,月余不癒。近1周来,上下牙龈出血,红肿如柿色。舌红少苔,脉细肢凉,双膝尤冷。腰困不耐坐立,近日尤感气怯身软。证由泄泻日久,中阳大伤,脾失统血之能,且下焦肾气虚寒已露,火不归原。拟四君补脾,三仙炭止血,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原、党参、焦术、茯苓各30g,炙草、姜炭、三仙炭各10g,熟地、砂仁各10g,山药、山萸肉各30g,五味子、泽泻各10g,骨碎补12g,肉桂冲服3g。二诊:6剂後泻止,牙龈肿敛,出血亦止。原方守服3剂善後(297页)。
按﹕此案牙龈出血,红肿如柿色,舌红少苔,脉细肢凉,膝冷腰困,证属肾气虚寒,无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂,温脏敛阳。但本例病人,脾虚泄泻,中阳大伤,故改为四君补脾,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原。
3.阴盛格阳浮阳上越
所谓格阳证,是指阴寒内盛而格阳於外;戴阳证,是阴寒下盛而格阳於上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证。白通加猪胆汁汤证,便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证,与龙雷之火有相近之处,故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例,例如:
阴盛格阳﹕赵某,女,29岁。因无故头面阵阵发热,服升阳散火汤1剂,变为心悸,气喘,自汗,头面轰热不止,面色嫩红,烦躁欲寐,足膝冰冷,多尿失禁,脉微细而急,120次/分。本属阴盛格阳,误作上焦郁火而投升散之剂,致有此变。幸在壮年,未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤,破阴通阳为治。附子、干姜各30g,葱白3节,童便、猪胆汁各1杯对入,2剂。次日来告,上药服1剂,心悸喘汗均止,足膝已热,月余之轰热证亦罢。本病病机为下焦阴寒独盛,格拒真阳不能回归宅窟而浮越於上,故见种种上热假象。以自通汤破阴通阳,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消除格拒,引浮越之阳归於下焦而病癒(187页)。
按﹕李氏在本案中指出,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消除格拒,引浮越之阳归於下焦。“引浮越之阳归於下焦”实际就是“引火归原”。
肺结核合并肺心病(戴阳危证)英某,女,68岁。传染科住院病人,诊断:肺结核;肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效,请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花,双目神采外露,发热烦躁,咳喘月余。盗汗,渴喜热饮,双膝极冷,心动神摇,六脉细数无伦,心率132次/分,舌淡。患者年近古稀,肾元久虚,复加久病耗伤,过服清热凉剂,致成上盛下虚戴阳格局,有欲脱之虞。急急固肾敛肝,引火归原,纳气归根为治:山萸肉90g,红参(另炖)15g,龙牡、白芍各 309,炙草15g,油桂3g(米丸吞),附子30g。上药连服3剂,脱险,出院回家调养(23页)。
按﹕此戴阳为下元虚极,真阳不能下守,浮游於上,阴盛格阳之危候。又因过用秦荒鳖甲之类,开破肝气,致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g,红参15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g),加油桂固摄下焦。温纳浮阳,重用山萸肉敛肝固脱(23页)。
4.八脉失养冲脉上攻
李可认为,奇经八脉病有两大特点,一是久治不癒的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症(冲脉病变)的特效疗法(194页)。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点,与龙火上奔有相近之处,故在此举例证之:
奇经频发痼疾﹕赵某,女,45岁。1周前晚8时,忽觉舌根部如电击样麻辣,抽搐,口不能言,继而双腿从踝部以上,震颤抖动不止,寒战嘎齿,不能自制,10 余分钟後渐止。此後,每晚8时,准时发病。心荡神摇,恐惧殊甚。脉急而细,120次/分。舌红。口渴喜热饮。西医诊为癔病,用药3日不能控制,请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死,久病耗伤,损及於肾,肾阳虚不主温煦,寒由内生。肾之经脉络舌本,寒主收引,故舌根麻而抽搐;肾在变动为“栗”,在志为恐,故震颤抖动,无故恐惧;肾精不充,血海空虚,八脉失养,故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草),重用附子50g、油挂10g,壮命门之火,加茂归阿胶益气养血,龟鹿胶填充八脉,龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升,於每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂,发作停止,3剂後痊癒,予培元固本散1料治本(386页)。
按﹕本案每晚8时准时发病,双腿震颤,舌根麻辣,寒战嘎齿,不能自制。证由5年前暴崩欲死,损及於肾,八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火,龟鹿胶填充八脉,茂归阿胶益气养血,3剂而癒。
5火不归原证的特点李可认为,龙雷之火是脏腑内生虚火,与六淫外感实火大不相同。龙火上奔,多见种种上热见证,如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿他目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘,耳呜如潮、口舌生疮。咽痛如灼等(240页)。现根据其医案,归纳以下内容:
5.l火不归原发病特点
龙火上潘有两大特点:1).交节病作。遇阳则动。李可指出,龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓;日出病作,日中病甚,日落病缓,人夜自癒(240页)。如“鼻衄奇案”,病发冬至时节,清晨4时突然鼻衄出血(279页)。2).来势暴急。顷刻突变。李可说,龙火上燔往往来势暴急跋扈,如迅雷闪电,顷刻突变(241页)。如“白塞氏综合症案”,其口腔。外阴溃疡,每逢冬至当日立刻发病,一两分钟即令人不能忍耐(291页)。
5.2火不归原证候特点
可以这样概括:头面五官赤痛衄,上热下寒热上攻,尿多不渴膝独冷,舌红无苔脉大洪。分述如下:1).头面五官赤痛帆:证见头痛、头晕。面赤如醉、耳鸣如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌呶。口舌生疮,齿痛。齿浮。目赤如鸠、白睛溢血。心悸暴喘等。
2).上热下寒热上攻:热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,按火不归原治速效。外感无此现象,误用苦寒直折则危。
3).尿多不渴膝独冷:下寒常见膝冷、尿多不渴,还见腰困。足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例,其中膝冷者12人,多尿者5人,不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别,轻者为自觉膝冷,重则膝扪如冰,或足膝扪之如冰。
4).舌红无苔脉大洪:全书火不归原案,舌红无苔者12人,脉洪、或大、或洪大者12 人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。
6.火不归原分型论治
6.1火不归原基本型
李可把火不归原分为两个基本证型:水浅不养龙,阴虚於下,则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙,逼真火浮游於上,致成火不归原之证。病机既明,当用“甚者从之”之法。水亏者,以引火汤壮水敛火,导龙归海;水寒者,以引火汤加油桂饭丸先吞,温脏敛阳、引火归原(241页)。笔者理解,水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的,其主要指证是双膝冷甚(363页),它不是实寒、阴证,而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”,李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露,用七味地黄益肾,骨碎补。油挂引火归原(297页);“虚寒性糖尿病案”,阴虚於下,水浅不养龙雷,故目赤轰热;阴损及阳,命火衰微而津液不能上达,故饮多;肾失统束而膀脱失约,故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原(55页)。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者,用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂,其原因何在?笔者分析:1).引火汤乃滋阴大剂,熟地用至90克,力量专一,取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴,而见头面升火之火不归原证,引火汤两剂必退(363页)。2).引火归原用巴戟30克,五味子6克,油桂3克,寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞,取於乌梅丸之法,专用於下焦痼疾,最宜深究。
6.2火不归原变通型
对於火不归原兼脾虚泄泻者,用引火汤易增加腹泻,故李氏改用四君子合肾四味变通。详见下面案例。
复发性口腔溃疡﹕燕某,女,29岁。口舌生疮6年,1月数发,时癒时作。近1月来,因流产後恣食瓜果生冷,复因暑热,夜睡不关电扇,门窗大开,又遭风寒外袭,遂致身痛呕逆,食少便稀。外感癒後,口舌於今晨突发白色丘疹一圈,灼痛不可忍。脉细弱,舌淡欠华,面色萎黄,腰困膝软,此属肾虚脾寒虚火上做《证治准绳》治此类口疮,用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛,极效。但本例病人,脾胃气弱殊甚,寒凉滋腻不可沾唇,变通如下:红参(另炖)10g,焦白术、茯苓各30g,炙草、姜炭、细辛各10g,油桂1.5g(饭丸先吞),肾四味各15g,3剂。二诊:诸证均癒。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲),10剂,培元固本,以杜再发(286页)。
按﹕此方为四君理中汤培土敛火,肾四味、肉桂引火归原,加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人,即投上述变通方,皆效。
7.引火归原有狭广二义
自明清以来,温补派医家在临床上频繁应用引火归原法,用於阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等,其方法有内服、外敷、噙含等,使得该理论有些泛化,造成诸多认识上的混乱。笔者认为,探讨引火归原的内涵与外延,应认清以下有关问题:
7.l上热下寒之真假
为了说理方便,可把与引火归原有关的上热下寒证,分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证,主要指格阳与戴阳,《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证,便是明证。上热下寒之真寒真热证,主要指龙雷之火,上热与下寒俱真,皆为离位之火上移所致。
7.2上热下寒之从治
引火归原是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以,认清上热下寒之从治有哪几种情况,也是必要的。水浅不养龙,用壮水敛火法,属於“寒之而热者取之阴”,为从治;水寒不藏龙,用温脏敛阳法,属於“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈破阴回阳,属於“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐,为反治之妙也。
7.3火不归原证
火不归原为病因病机,亦为证候;而引火归原是治法。李可认为,水浅不养龙,阴虚於下,则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙,逼真火浮游於上,致火不归原之证(241页)。他在这里明确提出“火不归原”证候概念,即指水浅不养龙和水寒不藏龙。
7.4引火归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现,他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”,但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”,如“阴盛格阳案”用自通汤加人尿猪胆汁(187页);“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服(298页);“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克(115页)等,便是明证。格阳、戴阳证,由於里寒太盛,热药常被格拒不纳,所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐,或热药冷服,使同气相求,引阳药直入阴中,故称之为引火归原。至於四逆汤少佐肉桂的问题,还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出,温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成,是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量,李可经验:君药附子,轻证温养用10克,大病阳衰15-30克,危急重证、破阴救阳100-200 克;肉桂平剂温阳10克,火不归原用小量3克米丸先吞等(372页)。他在这里,只提肉桂为引火归原,而不提附子,这是为甚麽?因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现象,遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去,欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口,这是一个棘手的技巧问题。附子偏於阳气,而肉桂独入血分,故引火归原只用肉桂,而不提附子。以肉桂为向导,3克米丸先吞,取其同气相求,引浮游之假热归於下焦,然後再服四逆辈治本,就不存在格拒问题了。笔者还注意到,李可对由内伤而来的戴阳(即素阴虚,而病患戴阳),多用四逆辈少佐肉桂,或附子剂少佐肉桂,如“肺结核合并肺心病戴阳案” (23页),“肺心病奇症案”(375页),“急性盆腔炎寒证案”(115页)等。
7.5引火归原有狭广二义
火不归原证与引火归原法,格阳、戴阳证与引火归原法,既有联系,又有区别。为了理清它们之间的关系,笔者根据李可之上述理论,提出引火归原有狭广二义: 1).狭义引火归原指火不归原证,即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);2).广义引火归原除了火不归原证,还涵盖格阳、戴阳之热药冷服,或热药反佐苦寒,或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属於治法,而後者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归於技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服,古人称之为“偷渡上焦”,李可称之为披上“冷”的伪装,“骗”过咽喉一关,入胃则热性缓缓发挥,引浮游之假热归於下焦病癒(290页)。所谓“偷”、“骗”、“伪装”等都是一个意思,即“巧诈法”。所以後者之引火归原,可称为巧诈法。3).格阳、戴阳证与引火归原法:引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分,只有上述3种情况可称为引火归原法,其它如格阳、戴阳之“足心发热案”(236页)、重症呃逆案”(196 页)。“阳虚型高血压案”等(383页),李氏均不称其为引火归原法,其旨义当细心揣摩。
8.火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处,鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例,格阳、戴阳案16例,奇经八脉案5例,整理出以下鉴别要点:
8.l火不归原与格阳、戴阳鉴别
要点﹕1).寒热真假:火不归原之上热下寒俱真,格阳、戴阳为真寒假热证。2).交节发病:二者均为交节发病,但火不归原为遇阳则动,遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动,遇阳则静。如“足心发热案”,日轻夜重(236页)。3).暴急突变:火不归原证,来热暴急,顷刻突变;而格阳、戴阳证,虽屡误治,却无急变,详见“咽痛寒症案”(298页)。4).面色特徵:火不归原之面赤如醉,即色红鲜艳。如“倒经衄血案”(281页);格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹),即面色嫩红,如“抱儿痨案”(304页)。其中“妆”字最耐寻味,已含有假象之义。5).附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂,如“舌衄案”引火汤加附子10克(296页);而格阳、戴阳之附子,多为大剂(30克以上),如“重症呃逆案”之附子为30克(196页)。
8.2火不归原与奇经八脉证鉴别
要点﹕1).定时发作:奇经八脉痼疾,多为八脉皆虚,阴损及阳,肝肾阴寒夹冲脉上攻,故遇阴则动,遇阳则静,如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病(386页)。而火不归原则正好相反,遇阳则动,遇阴则静。2).病势上攻:火不归原为热势上攻,每自脚底、脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉,多从双脚外侧、脐下而起。3).附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂;而奇经八脉之附子,多为大剂,如“奇经频发痼疾案”3个病例中,附子均为30- 50克(384页)。下面看一则火不归原鉴别案。
咽痛案症﹕王某,男,50岁。患咽干痛、口舌生疮,用清心火。滋肾阴正治诸法,服药60余剂,六神丸、梅花点舌丹各1瓶,皆无效,渐渐食少、便稀、神倦,缠绵3月不癒。邀李可诊治,询知其症日轻夜重,不渴尿多,双膝冷痛,脉沉细,舌淡润。来势缓,虽屡屡误治,却无急变。知非火不归原证型。四末不温,非极烫之水不喝,直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙,挟舌本。若肾宫寒极,逼其火浮游於上,则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒:炙草60g,干姜 30g,附子30g,桔梗、益智仁各10g,水煎冷服2剂。二诊:药後诸证已减七八,原方续进2剂,痊癒
引火归原是用温药治疗龙火上燔的一种方法,属於从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔。不知其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。识其性者,反常其理,以火逐之,则燔灼自消,焰光扑灭”。明清温补医家根据上述理论,将引火归原广泛用於临床。但由於“离原之火”理论上的不确定,造成了诸多认识上的混乱,不少医家陷於相互矛盾之中。如既称阴虚之火,又称阳虚之火;既指有根之火,又指无根之火;既包括格阳,又涵盖戴阳。李可对引火归原治疗,喜用傅青主之引火汤,其原方组成为熟地90g,巴戟天、麦冬各30g,茯苓15g,五味子6g,主治阴虚乳蛾。现根据其医案40余则,整理出以下有关内容。
l.水浅不养龙、龙火离位上奔
李可认为,肾为先天之本,内寄命门之火,为水火之脏。肾中水火,共处一宅。水火相抱,明平阳密。水足则火藏於下,温煦脏腑,统领一身气化,是为健康无病。若因外感内伤,致水亏於下,则火失其制,古人喻为火浅不养龙,於是离位上奔(240页)。下面看一则水浅不养龙案。
血管神经性头痛﹕李某,女,38岁。患者因剧烈右偏头痛7日入院,诊为血管神经性头痛,经用安络痛、当归注射液穴位封闭不能控制,邀李氏会诊。自冬至近1 个月以来,每到太阳出山便觉有热流上攻头面,面赤如醉,轰热难忍。一周前拂晓,突觉热流攻冲不止,右下颌角突然如电击、火灼,阵阵剧痛窜至右太阳,约3- 5分钟发作1次。每日如此反覆发作10余次,5时痛起,日中痛剧,下午5时渐松,太阳落山痛止,入夜则如常人。便燥口干,双膝独冷,夜难成寐。脉洪大而虚,舌光红无苔。脉证合参,当属肾阴亏损,阴不抱阳,水浅不养龙,故龙雷之火上奔无制。阴虚之患,寅末日将出而病,日中阳气大盛,故病重。日落阳气衰,得天时之助而暂癒。入夜阴气渐充,故如常人。法宜大剂滋水,导龙归海,引火归原,佐人酸甘柔肝缓急:熟地90g,巴朝、天麦冬各30g,茯苓15g,五味子 6g,白芍100g,炙草30g,葛根60g。二诊:药进3剂,当天热流攻冲之势大缓,次日轰热止而痛亦止。偶於下午2-3时有短暂发作,脉敛,面色转淡,舌上生出薄白苔,带原方3剂出院。追访3年未复发(239页)。
按﹕龙雷之火,顾名思义,是形容它产生於顷刻之间。突然而来。中医认为,肝肾同源,肾水既亏,肝失滋荣,势必随肾中龙火上燔,而成燎原之势。证见日出便热流上攻,面赤如醉,日落痛止。治以引火汤壮水,芍药甘草汤缓急柔肝,3剂而解。
2.水寒不藏龙 无根之火上抗
李可认为,肾水寒於下,逼真火浮游於上,亦可致成火不归原之证(241页)。下面看一则水寒不藏龙案。
齿衄﹕王某,男,44岁。腹泻日3-5次,月余不癒。近1周来,上下牙龈出血,红肿如柿色。舌红少苔,脉细肢凉,双膝尤冷。腰困不耐坐立,近日尤感气怯身软。证由泄泻日久,中阳大伤,脾失统血之能,且下焦肾气虚寒已露,火不归原。拟四君补脾,三仙炭止血,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原、党参、焦术、茯苓各30g,炙草、姜炭、三仙炭各10g,熟地、砂仁各10g,山药、山萸肉各30g,五味子、泽泻各10g,骨碎补12g,肉桂冲服3g。二诊:6剂後泻止,牙龈肿敛,出血亦止。原方守服3剂善後(297页)。
按﹕此案牙龈出血,红肿如柿色,舌红少苔,脉细肢凉,膝冷腰困,证属肾气虚寒,无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂,温脏敛阳。但本例病人,脾虚泄泻,中阳大伤,故改为四君补脾,七味益肾,骨碎补、肉桂引火归原。
3.阴盛格阳浮阳上越
所谓格阳证,是指阴寒内盛而格阳於外;戴阳证,是阴寒下盛而格阳於上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证。白通加猪胆汁汤证,便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证,与龙雷之火有相近之处,故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例,例如:
阴盛格阳﹕赵某,女,29岁。因无故头面阵阵发热,服升阳散火汤1剂,变为心悸,气喘,自汗,头面轰热不止,面色嫩红,烦躁欲寐,足膝冰冷,多尿失禁,脉微细而急,120次/分。本属阴盛格阳,误作上焦郁火而投升散之剂,致有此变。幸在壮年,未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤,破阴通阳为治。附子、干姜各30g,葱白3节,童便、猪胆汁各1杯对入,2剂。次日来告,上药服1剂,心悸喘汗均止,足膝已热,月余之轰热证亦罢。本病病机为下焦阴寒独盛,格拒真阳不能回归宅窟而浮越於上,故见种种上热假象。以自通汤破阴通阳,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消除格拒,引浮越之阳归於下焦而病癒(187页)。
按﹕李氏在本案中指出,因有假热在上,以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐,热因寒用,宣通上下,消除格拒,引浮越之阳归於下焦。“引浮越之阳归於下焦”实际就是“引火归原”。
肺结核合并肺心病(戴阳危证)英某,女,68岁。传染科住院病人,诊断:肺结核;肺气肿合并急性感染。经抗结核、抗菌治疗无效,请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花,双目神采外露,发热烦躁,咳喘月余。盗汗,渴喜热饮,双膝极冷,心动神摇,六脉细数无伦,心率132次/分,舌淡。患者年近古稀,肾元久虚,复加久病耗伤,过服清热凉剂,致成上盛下虚戴阳格局,有欲脱之虞。急急固肾敛肝,引火归原,纳气归根为治:山萸肉90g,红参(另炖)15g,龙牡、白芍各 309,炙草15g,油桂3g(米丸吞),附子30g。上药连服3剂,脱险,出院回家调养(23页)。
按﹕此戴阳为下元虚极,真阳不能下守,浮游於上,阴盛格阳之危候。又因过用秦荒鳖甲之类,开破肝气,致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g,红参15g,龙牡、白芍各30g,炙草15g),加油桂固摄下焦。温纳浮阳,重用山萸肉敛肝固脱(23页)。
4.八脉失养冲脉上攻
李可认为,奇经八脉病有两大特点,一是久治不癒的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是治疗奔豚症(冲脉病变)的特效疗法(194页)。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点,与龙火上奔有相近之处,故在此举例证之:
奇经频发痼疾﹕赵某,女,45岁。1周前晚8时,忽觉舌根部如电击样麻辣,抽搐,口不能言,继而双腿从踝部以上,震颤抖动不止,寒战嘎齿,不能自制,10 余分钟後渐止。此後,每晚8时,准时发病。心荡神摇,恐惧殊甚。脉急而细,120次/分。舌红。口渴喜热饮。西医诊为癔病,用药3日不能控制,请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死,久病耗伤,损及於肾,肾阳虚不主温煦,寒由内生。肾之经脉络舌本,寒主收引,故舌根麻而抽搐;肾在变动为“栗”,在志为恐,故震颤抖动,无故恐惧;肾精不充,血海空虚,八脉失养,故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草),重用附子50g、油挂10g,壮命门之火,加茂归阿胶益气养血,龟鹿胶填充八脉,龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升,於每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂,发作停止,3剂後痊癒,予培元固本散1料治本(386页)。
按﹕本案每晚8时准时发病,双腿震颤,舌根麻辣,寒战嘎齿,不能自制。证由5年前暴崩欲死,损及於肾,八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火,龟鹿胶填充八脉,茂归阿胶益气养血,3剂而癒。
5火不归原证的特点李可认为,龙雷之火是脏腑内生虚火,与六淫外感实火大不相同。龙火上奔,多见种种上热见证,如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿他目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘,耳呜如潮、口舌生疮。咽痛如灼等(240页)。现根据其医案,归纳以下内容:
5.l火不归原发病特点
龙火上潘有两大特点:1).交节病作。遇阳则动。李可指出,龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓;日出病作,日中病甚,日落病缓,人夜自癒(240页)。如“鼻衄奇案”,病发冬至时节,清晨4时突然鼻衄出血(279页)。2).来势暴急。顷刻突变。李可说,龙火上燔往往来势暴急跋扈,如迅雷闪电,顷刻突变(241页)。如“白塞氏综合症案”,其口腔。外阴溃疡,每逢冬至当日立刻发病,一两分钟即令人不能忍耐(291页)。
5.2火不归原证候特点
可以这样概括:头面五官赤痛衄,上热下寒热上攻,尿多不渴膝独冷,舌红无苔脉大洪。分述如下:1).头面五官赤痛帆:证见头痛、头晕。面赤如醉、耳鸣如潮、鼻咽、咽痛如灼、舌呶。口舌生疮,齿痛。齿浮。目赤如鸠、白睛溢血。心悸暴喘等。
2).上热下寒热上攻:热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面,按火不归原治速效。外感无此现象,误用苦寒直折则危。
3).尿多不渴膝独冷:下寒常见膝冷、尿多不渴,还见腰困。足膝软弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例,其中膝冷者12人,多尿者5人,不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要位置。笔者还注意到“膝冷”有轻重之别,轻者为自觉膝冷,重则膝扪如冰,或足膝扪之如冰。
4).舌红无苔脉大洪:全书火不归原案,舌红无苔者12人,脉洪、或大、或洪大者12 人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。
6.火不归原分型论治
6.1火不归原基本型
李可把火不归原分为两个基本证型:水浅不养龙,阴虚於下,则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙,逼真火浮游於上,致成火不归原之证。病机既明,当用“甚者从之”之法。水亏者,以引火汤壮水敛火,导龙归海;水寒者,以引火汤加油桂饭丸先吞,温脏敛阳、引火归原(241页)。笔者理解,水寒不藏龙是在水浅不养龙基础上发展的,其主要指证是双膝冷甚(363页),它不是实寒、阴证,而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”,李氏明确指出是下焦肾气虚寒已露,用七味地黄益肾,骨碎补。油挂引火归原(297页);“虚寒性糖尿病案”,阴虚於下,水浅不养龙雷,故目赤轰热;阴损及阳,命火衰微而津液不能上达,故饮多;肾失统束而膀脱失约,故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原(55页)。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者,用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂,其原因何在?笔者分析:1).引火汤乃滋阴大剂,熟地用至90克,力量专一,取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴,而见头面升火之火不归原证,引火汤两剂必退(363页)。2).引火归原用巴戟30克,五味子6克,油桂3克,寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞,取於乌梅丸之法,专用於下焦痼疾,最宜深究。
6.2火不归原变通型
对於火不归原兼脾虚泄泻者,用引火汤易增加腹泻,故李氏改用四君子合肾四味变通。详见下面案例。
复发性口腔溃疡﹕燕某,女,29岁。口舌生疮6年,1月数发,时癒时作。近1月来,因流产後恣食瓜果生冷,复因暑热,夜睡不关电扇,门窗大开,又遭风寒外袭,遂致身痛呕逆,食少便稀。外感癒後,口舌於今晨突发白色丘疹一圈,灼痛不可忍。脉细弱,舌淡欠华,面色萎黄,腰困膝软,此属肾虚脾寒虚火上做《证治准绳》治此类口疮,用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛,极效。但本例病人,脾胃气弱殊甚,寒凉滋腻不可沾唇,变通如下:红参(另炖)10g,焦白术、茯苓各30g,炙草、姜炭、细辛各10g,油桂1.5g(饭丸先吞),肾四味各15g,3剂。二诊:诸证均癒。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲),10剂,培元固本,以杜再发(286页)。
按﹕此方为四君理中汤培土敛火,肾四味、肉桂引火归原,加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人,即投上述变通方,皆效。
7.引火归原有狭广二义
自明清以来,温补派医家在临床上频繁应用引火归原法,用於阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等,其方法有内服、外敷、噙含等,使得该理论有些泛化,造成诸多认识上的混乱。笔者认为,探讨引火归原的内涵与外延,应认清以下有关问题:
7.l上热下寒之真假
为了说理方便,可把与引火归原有关的上热下寒证,分为真寒假热和真寒真热。上热下寒之真寒假热证,主要指格阳与戴阳,《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证,便是明证。上热下寒之真寒真热证,主要指龙雷之火,上热与下寒俱真,皆为离位之火上移所致。
7.2上热下寒之从治
引火归原是根据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以,认清上热下寒之从治有哪几种情况,也是必要的。水浅不养龙,用壮水敛火法,属於“寒之而热者取之阴”,为从治;水寒不藏龙,用温脏敛阳法,属於“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈破阴回阳,属於“热因热用”,为从治;格阳、戴阳证,用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐,为反治之妙也。
7.3火不归原证
火不归原为病因病机,亦为证候;而引火归原是治法。李可认为,水浅不养龙,阴虚於下,则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙,逼真火浮游於上,致火不归原之证(241页)。他在这里明确提出“火不归原”证候概念,即指水浅不养龙和水寒不藏龙。
7.4引火归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现,他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”,但有3种情况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”,如“阴盛格阳案”用自通汤加人尿猪胆汁(187页);“咽痛寒证案”四逆汤热药冷服(298页);“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克(115页)等,便是明证。格阳、戴阳证,由於里寒太盛,热药常被格拒不纳,所以要在热药中加入人尿猪胆汁苦寒反佐,或热药冷服,使同气相求,引阳药直入阴中,故称之为引火归原。至於四逆汤少佐肉桂的问题,还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出,温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成,是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量,李可经验:君药附子,轻证温养用10克,大病阳衰15-30克,危急重证、破阴救阳100-200 克;肉桂平剂温阳10克,火不归原用小量3克米丸先吞等(372页)。他在这里,只提肉桂为引火归原,而不提附子,这是为甚麽?因为格阳、戴阳证已见浮阳上越的现象,遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去,欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂通过上热的关口,这是一个棘手的技巧问题。附子偏於阳气,而肉桂独入血分,故引火归原只用肉桂,而不提附子。以肉桂为向导,3克米丸先吞,取其同气相求,引浮游之假热归於下焦,然後再服四逆辈治本,就不存在格拒问题了。笔者还注意到,李可对由内伤而来的戴阳(即素阴虚,而病患戴阳),多用四逆辈少佐肉桂,或附子剂少佐肉桂,如“肺结核合并肺心病戴阳案” (23页),“肺心病奇症案”(375页),“急性盆腔炎寒证案”(115页)等。
7.5引火归原有狭广二义
火不归原证与引火归原法,格阳、戴阳证与引火归原法,既有联系,又有区别。为了理清它们之间的关系,笔者根据李可之上述理论,提出引火归原有狭广二义: 1).狭义引火归原指火不归原证,即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);2).广义引火归原除了火不归原证,还涵盖格阳、戴阳之热药冷服,或热药反佐苦寒,或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属於治法,而後者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归於技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服,古人称之为“偷渡上焦”,李可称之为披上“冷”的伪装,“骗”过咽喉一关,入胃则热性缓缓发挥,引浮游之假热归於下焦病癒(290页)。所谓“偷”、“骗”、“伪装”等都是一个意思,即“巧诈法”。所以後者之引火归原,可称为巧诈法。3).格阳、戴阳证与引火归原法:引火归原是格阳、戴阳治法中的一部分,只有上述3种情况可称为引火归原法,其它如格阳、戴阳之“足心发热案”(236页)、重症呃逆案”(196 页)。“阳虚型高血压案”等(383页),李氏均不称其为引火归原法,其旨义当细心揣摩。
8.火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有相似之处,鉴别起来有一定的难度。笔者根据李可之火不归原案20例,格阳、戴阳案16例,奇经八脉案5例,整理出以下鉴别要点:
8.l火不归原与格阳、戴阳鉴别
要点﹕1).寒热真假:火不归原之上热下寒俱真,格阳、戴阳为真寒假热证。2).交节发病:二者均为交节发病,但火不归原为遇阳则动,遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动,遇阳则静。如“足心发热案”,日轻夜重(236页)。3).暴急突变:火不归原证,来热暴急,顷刻突变;而格阳、戴阳证,虽屡误治,却无急变,详见“咽痛寒症案”(298页)。4).面色特徵:火不归原之面赤如醉,即色红鲜艳。如“倒经衄血案”(281页);格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹),即面色嫩红,如“抱儿痨案”(304页)。其中“妆”字最耐寻味,已含有假象之义。5).附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂,如“舌衄案”引火汤加附子10克(296页);而格阳、戴阳之附子,多为大剂(30克以上),如“重症呃逆案”之附子为30克(196页)。
8.2火不归原与奇经八脉证鉴别
要点﹕1).定时发作:奇经八脉痼疾,多为八脉皆虚,阴损及阳,肝肾阴寒夹冲脉上攻,故遇阴则动,遇阳则静,如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病(386页)。而火不归原则正好相反,遇阳则动,遇阴则静。2).病势上攻:火不归原为热势上攻,每自脚底、脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉,多从双脚外侧、脐下而起。3).附子用量:火不归原之阴损及阳型,其附子为小剂;而奇经八脉之附子,多为大剂,如“奇经频发痼疾案”3个病例中,附子均为30- 50克(384页)。下面看一则火不归原鉴别案。
咽痛案症﹕王某,男,50岁。患咽干痛、口舌生疮,用清心火。滋肾阴正治诸法,服药60余剂,六神丸、梅花点舌丹各1瓶,皆无效,渐渐食少、便稀、神倦,缠绵3月不癒。邀李可诊治,询知其症日轻夜重,不渴尿多,双膝冷痛,脉沉细,舌淡润。来势缓,虽屡屡误治,却无急变。知非火不归原证型。四末不温,非极烫之水不喝,直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙,挟舌本。若肾宫寒极,逼其火浮游於上,则成上假热、下真寒格局。宜与温少阴、逐里寒:炙草60g,干姜 30g,附子30g,桔梗、益智仁各10g,水煎冷服2剂。二诊:药後诸证已减七八,原方续进2剂,痊癒
| ⬅ 中医实践与补遗-------医林采撷:威灵仙显威灵——小药治大病 | 老茶馆 | 治肝气犯脾腹脘满闷一则 ➡ |