“抠门”的黄芪建中汤

学习了,以前没注意黄芪量这么小。

小板斧 说:
学习了,以前没注意黄芪量这么小。

谢谢老师关注、交流。

《备急千金要方》中的[黄建中汤]与《金匮要略》中的[黄芪建中汤]药物组成是完全一样的,唯有黄芪的用量翻了一倍,为三两。
其“桂枝”用的是“桂心”,即当今的“肉桂”,由此可知,《金匮要略》[黄芪建中汤]中的“桂枝”,也应该是今天的“肉桂”。

《备急千金要方》[黄建中汤]原文如下:
黄建中汤,治虚劳里急诸不足方。
黄 生姜 桂心(各三两) 甘草(二两) 芍药(六两) 大枣(十二枚) 饴(一升)
上七味 咀,以水一升,煮取三升,去滓,纳饴,温服一升,日三。间日再作呕者,加生姜。腹满者,去枣加茯苓四两,佳。(仲景、《古今录验》并同深师,治虚劳腹满食少,小便多者无饴,有人参二两,半夏一升。又治大虚不足,小腹里急劳寒拘引脐,气上冲胸,短气,言语谬误,不能食,吸吸气乏闷乱必效。治虚劳,下焦虚冷不甚渴,小便数者,有人参、当归各二两。若失精加龙骨、白蔹各一两。《古今录验》治虚劳里急,小腹急痛,气引胸胁或心痛短气者,以干姜代生姜,加当归四两)。

因为《千金》[黄建中汤]黄芪的用量是“三两”,所以其加减法中“腹满者,去枣加茯苓四两,佳”,而《金匮要略》中的[黄芪建中汤]黄芪的用量是“一两半”,所以茯苓只加“一两半”。
以黄芪用量作为基准,按比例折算,应该加茯苓“二两”,可能是考虑到黄芪的用量基数小,只有“一两半”,想多保留一点升发阳气之力,所以茯苓少用了半两。
而加半夏时,用量是按照这个比例折算的:《千金》[黄建中汤]用半夏一升,一升相当于六两,《金匮》[黄芪建中汤]用半夏三两,正好减一半。

我认为仲景对“黄芪体质用药”的把握更为准确。
《金匮要略》[黄芪建中汤]中黄芪只用“一两半”,折合现在21-23克左右,虚劳者中除了体瘦阴虚很重的人之外,黄芪用每日20克左右的用量,引起“腹满”的比例可能还不是很大。
而如果按《备急千金要方》[黄建中汤]中黄芪“三两”的用量,折合现在42-46克(45克左右),可能大部分虚劳者服用之后都会出现“腹满”的症状,而“去枣加茯苓四两”之后,腹满的副作用才会得到明显的改善,有对比才知道差别,所以后面紧接着用了一个“佳”字来肯定这种加减法的效果。

平人求本 说:
多谢老师指点。
我也想过虚阳外越来解脉浮,但此时要么浮而弱,要么沉取弱,都非脉浮可一言概之;
脉浮,气有外行之势,大柴胡案,气郁湿热在里,遏阻气机浮应少见,若以热解浮,沉取不应不足,或更当为洪,所以这个我也解不通,加之统计未见,故有疑问;
至于黄芪,实表走表可温升肝气,大剂升提,此案用法确实学不来

中医有句话说:“执一法不如守一方,守一方不如识一药”。
对于黄芪的用法和“量-效”关系,诸家有丰富的总结:

{邓铁涛}认为血压之升降与脏器的升提是不同:
对于脏器下陷,要重用黄芪以升之。
对于高血压之属于气虚痰浊者,重用黄芪可降。
但对于高血压之肝阳上亢或 内热者想用几两黄芪以降压,则犯“实实之戒”了。因为黄芪毕竟是益气升阳之药。

{张锡纯}对王清任[补阳还五汤]有补充和警示之语:
“然王氏书中,未言脉象如何,若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效。
若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见。”

{黄 煌}认为张仲景用黄芪有3个剂量段:
黄芪大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿,
中量(3两)治疗风痹、身体不仁,小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应用可据之适当变化。
如治浮肿,量可达60～100克,治半身不遂、骨质增生疼痛等,可用30～60克;用于上消化道溃疡,可用15～30克。

{钟 洪}等(南方医科大学)认为,正盛邪实时黄芪用量偏少,正虚邪少时黄芪用量偏大:
一般来说,黄芪用量5～10克能升阳举陷,15～30克利尿作用显著,但用至50～60克则尿量反减少。
老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长,则需用50～80克以益气固摄。脑中风后遗弛缓性瘫痪,宜用30～50克。

{诸医家}:黄芪治疗痿证时,常用100～120克,最大用至500克,大补脾胃之元气,使气旺以促血行,祛瘀通络而不伤正,用时可佐陈皮以防壅滞。

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我个人的看法:
黄芪和柴胡都是小剂量升阳,但黄芪性温且“益气升阳”,更适用于“中气虚陷、无郁热郁邪”的证候,而柴胡性寒且“升阳散邪”,更适用于“阳气内陷、有郁热郁邪”的证候。

对于“黄芪不同用量时表现出升压与降压的双向调节作用”的原理,我是这样分析的:
黄芪既有“益气升阳(强心升压)”的作用,又有“固表生肌(促微循环)”的作用,随着黄芪剂量的加大,这两种作用的增加的幅度是不一致的,于是黄芪“改变血压”和“利尿消肿”这两种功效就会出现“双向性”,即低于和超过一个临界剂量时,表现出完全相反的调节作用。
黄芪剂量小于30克左右时,“益气升阳”的作用大于“扩微血管”,于是表现为“升高血压”,而大于30克左右时,“扩微血管”的作用显著加大,超过了“益气升阳”的作用,于是表现出“降低血压”的功效,同时“利尿消肿”的功效有所降低。
我画了一张草图:《黄芪的药理作用分析及量效关系推测示意图》(含《金匮要略》黄芪七方剂量分布):

梦回老师研究很深入,不知黄芪超过30克后血压下降(虚人)是否有实践?

小板斧 说:
梦回老师研究很深入,不知黄芪超过30克后血压下降(虚人)是否有实践?

本论坛“灼灼芳华”老师的《高血压案》帖子:
/threads/425467/#post-1402283

灼灼芳华 说:
某男,多年高血压,近来收缩压与舒张压约200/120间徘徊,刻诊:面红,脚软,脉弦滑上冲,舌质暗红苔浊腻,予:黄芪50桔梗12枳壳18木香12茯苓20白术20龙骨20牡蛎20泽泻20苡仁30丹参30钩藤20天麻20田七粉10(兑服)益母草30玉米须30白芍20肉桂6附片10川牛膝20地龙10青皮12香附10赭石20炙甘草8,10付后,血压降至正常.嘱戒烟酒,清淡饮食常调养.
此案伸肺脾之气,温肾阳运中焦痰湿,兼平肝潜阳,息风祛瘀,利浊为法.脚软者乃脾肾之关联,苔浊腻质暗红,肺脾运弱而生痰瘀,脉弦滑上冲,肝郁血逆阳不下潜.高血压非一脏之因,余四脏皆与之关联,非一法一方而概全.

灼灼芳华 说:
黄芪丶桔梗鼓肺脾之气通利三焦,助田七丹参益舟母草玉米须以利浊瘀,而左路有平肝息风之天麻钧藤地龙,潜阳之龙骨牡蛎,引血下行之赭石牛膝,固守御邪.多年高血压,服西药效果逐渐减弱,以至无效,又伤脾肾之阳,营卫多有瘀滞,黄芪向外而不中守,以达于表,以疏其滞,加桔梗开提肺气以利于下,三焦通调,余脏各复其责.

另一位老师在此帖回复中分享的亲身治验:

zhouchangqing 说:
我媳妇平时血压高100一150,因前段时间呼吸困难,我用补中益气汤力挽狂澜,黄芪用了50克。她父亲得心肌梗塞,心绞痛,医生做检查说她心脏也不好。所以我认为看是什么类型的高血压,才决定该不该用什么汤。再者一个汤中几味药是相互作用治病,是一个组合。

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网络资料:
《黄芪对猫正常血压的双向调节作用》
http://www.docin.com/p-11068136.html
http://www.doc88.com/p-476332516936.html

黄芪是升阳之药,是否能升高血压呢?然而药理证明,大剂量黄芪能降血压。邓铁涛的经验是,黄芪轻用则升压,重用则降压。治疗低血压常用补中益气汤,其中黄芪用量不超过15克;治疗气虚痰浊型高血压,必用30克以上。但黄芪仍是益气升阳之药,在肝阳上亢或有内热之高血压时,如用黄芪降压就犯“实实之诫”了。张锡纯曾对王清任之补阳还五汤作补充:“然王氏书中,未言脉象如何,若遇脉之虚而无力者,用其方原可见效。若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见。”诚警戒之语。

中医理论认为,黄芪既能升阳举陷,又能利尿;现代药理证明,黄芪能增强心肌的收缩力,保护心肌细胞,扩张血管和冠状动脉,降血压。黄芪是一味能提高机体免疫力、增强细胞生理性代谢的双向调节药物,既能升高低血糖,又能降低高血糖。其不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。黄芪用量差异很大,轻者10～20克即可;若配伍桂枝、甘草等益气升阳升压,用量15～30克;补中益气、降压摄血,用量30～60克,甚至更大剂量,可补气化瘀。

谢谢梦回老师的仔细回复。 看来您分析的对的,超过一定剂量黄芩使的血管扩张从而血压降低。但是前提一定是脾肺之气虚弱之人,正如您引用张锡纯的话‘实证就万万不能这样用’。