八纲辨证及其运用——虚实(下)

虚证与实证的关系:虚证与实证,虽有正气不足和邪气过盛的本质区别,当邪正虚实之间,又是相互联系,相互影响的。其临床表现,有以下几种情况。
(4)虚实夹杂
凡虚实证并见的,都属虚实夹杂,亦称虚实错杂证,这在临床较为多见,特别是慢性疾病,常表现为虚实夹杂的证候。
如肾不纳气的喘息病人,上见痰浊阻肺,咳吐大量痰涎的实证;同时又见下焦阳虚引起的畏寒肢冷,吸气困难,动则喘息,则为下虚上实证。又如臌胀病人,腹部膨隆,青筋暴露,二便不利,呈一派实象;但形体消瘦,饮食减少,气短乏力,脉象沉细,又伴有一派虚象。这也是虚实夹杂的证候。此外,如心肾阳虚所形成的水肿,脾肺气虚所形成的痰浊阻肺等,都属虚实夹杂的证候。
(5)实证转虚
病本属实,因失治、误治等原因,致病程迁延,虽邪气渐去,而正气亦伤,逐渐成虚证。例如高热、汗出、口渴、脉大之实热证,因治疗不当,日久不愈,导致津气耗伤,而见肌肉消瘦,面色枯白,不欲饮食,虚羸少气,舌上少苔,或光净无苔,脉细无力等证,证已转为虚证,治当以补为主了。
(6)因虚致实
病本为虚证,由于正气不足,不能布化,以致产生实邪,而出现因虚致实的证候。如脾肺气虚,运化失职,宣化失常,以致出现痰饮,或水湿等实邪,治当治脾肺之气为主。又如老人气亏,或产妇失血过多,气亏则胃肠传导无力,血虚则津枯肠燥,因之出现大便秘结之实证。治当补虚为主,津气复则大便自调。
(7)虚实真假
1)真实假虚:病本属实证,但由于内实壅滞,经络痹阻,气血不能外达,因而外见假虚象。如热结肠胃、或痰食壅滞的里实证,外见神情默默、身寒肢冷、脉象沉伏或迟涩等类似虚证的假象。但虽神情默默而声高气粗,脉虽沉伏但按之有力,身虽寒冷但不蜷缩,且精神振奋,舌质苍老,这全是一派里真实象。
2)真虚假实:病本属虚证,由于内脏气血不足,运化无力,因而出现腹满、腹胀、腹痛、脉弦等类似实证的假象。然而腹满胀是时满时消,不似实证的常满不减;腹痛但喜暖喜按,不似实证的喜凉拒按;脉虽弦但按之无力。更见舌淡胖嫩而淡润,这完全是一派里虚寒象。
真假虚实的辨别,主要在于以下几方面:
①症状的特点。如腹胀腹满,虚证则时胀时消,实证则常满不减;腹痛喜按为虚,拒按为实等等。
②脉象的有力无力。一般是有力为实,无力为虚。
③舌质的特点。胖嫩为虚,苍老为实。
上述这些辨别要点,临床如仔细观察和推敲,自不难区别。
(8)虚实与表里寒热的关系
1)表虚证与表实证:表证的虚实,主要是体表阳气盛衰不同所出现的两个证候。体表的阳气,具有抵抗病邪、保卫人体的作用,所以又叫卫气。卫气充沛,则汗孔固密不妄出汗(正常状态下,卫阳司开阖玄府之开,在生理需要散热的情况下才开),如果卫气虚,汗孔就不能固密,容易出汗(卫阳衰微,不抵外邪,玄府常开不闭)。所以,表虚证和表实证的区别,就在于表证的同时,有汗和无汗。有汗为表虚证,如风热感冒的表热证,因其有汗,所以又是表虚证;无汗为表实证,如风寒感冒的表寒证,因其无汗,所以又是表实证(此处虚实主要指卫气的虚实,而不是邪气)。
表虚证,仅仅是体表卫气不足,治疗仍用攻邪的方法,因此表虚证的实质,仍然是属于实证的范畴,这和用益气解表法治的气虚感冒不同,气虚感冒是全身性的气虚,所以它是虚中夹实的证候。
2)里虚证和里实证:八纲中的虚证和实证,除了上述的表虚证和表实证外,其余都是里证,但有虚寒、实寒、虚热、实热之分。
①虚寒和实寒:虚寒证即阳虚证,见后“阴阳辨证”。实寒证即前里寒证。
②虚热和实热:虚热证即阴虚证,见后“阴阳辨证”。实热证即前里热证

在辨证过程中有难以分辨,不辨真假时,多以里为准。

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