程门雪遗稿五篇

胎前篇

妇人胎产,列为专科,代有名家。妇科之书,浩如烟海,非能以数言尽也。《金匮》亦列妇女一门,明乎胎产之证,虽非专家,而其大旨,亦当知晓。故今所言者,乃仅释《金匮》之妇人病耳。妇人门共分三证,即妊娠、产后及杂病也。妊娠、产后均为妇人所独有,杂病治法,本同男子,惟有独为女性所有之杂病则不得不别出治法。

今先言妊娠。妊娠即胎前也。胎前之证虽多,大要不出三种。一为因胎而成病者,一为因病而伤胎者,一为病不关胎,病自病,胎自胎,而治病之法,恐有妨胎,故不得不另设治法者。胎前各证,无能出其范围者矣。

《金匮》妊娠篇第一条,乃言妊娠之脉证,因其脉证,而藉以断其妊娠,并及治法及救误。其原文曰: “ 妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证。设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。 ” 按此条文义,有许多不可通处,按之事实,亦无大用,只能阙疑,存而不论可也。如妊娠本非病,何必主桂枝汤?即用桂枝,何以无寒热?六十日当有此证者何证?岂即阴脉小弱,其人渴,不能食之证耶?此证二月之间,殊不多见,不知何所见而云然。况即有之,亦非要病,何以无病而医,竟至医治而逆耶。加吐下则绝之之 “ 绝 ” 字尤为费解。或谓绝其病根,或谓绝其医治,或又谓绝其妊娠。聚讼纷纷,莫衷一是。实则《金匮》为医家之书,非训病家者。绝其医治,乃告病家之言,非以训医者,意不相合也。若谓药苦,当勿药有喜,于妊娠本可通,何以又用桂枝汤,又何以云医治逆者。有逆必有顺,必非勿药之证矣。若云绝其病根,则语太浑融,何病不当去其病根?何治不当去其病根?而必谆谆于致误之后乎,意亦不当。惟绝其妊娠之一解,尚无破弊,但亦无益于事理,故吾谓可存而不论。揣其大意,则其中恐有缺义,而辞意可分两段:首一段,乃以脉证断妊娠之是否,次一段,则言妊娠恶阻之治法也。何以言之?妇人得平脉,是脉不病也,月事不见,虚者当见虚脉,瘀者当见涩脉,今脉无病象,而月事不来,即其停也非病可知,当属妊娠无疑矣。此即《素问 · 腹中论》 “ 身有病而无邪脉 ” 之义。断孕论脉,以此最确。余若寸口脉动,阴搏阳别诸法,虽出经文,却难必其有验,只以月事不至,脉无病象,断之最效而最易行,故仲景取之也。此第一段,以脉证断妊娠是否之义也。二段则言恶阻,原文 “ 于法六十日当有此证 ” ,而不明言其何证,惟推其语意,则此证为妊娠二月所必见者,故曰 “ 于法六十日当有此证 ” ,可知其证必普通常有,而非奇异之证矣。妊娠二月最常见者,莫如恶阻,则呕吐喜酸恶食是也。原文又谓: “ 医治逆者,却一月加吐下 ” ,吐而曰加,可知原来本吐,特因其医治不合,故加重耳。吐则恶阻也,六十日当有此证,而证中有吐象者,即不明言,无论何人,亦知其恶阻矣。女子以肝为先天,受胎之后,血养胎而不涵木,肝体亏则肝用强,犯胃则呕,胃受剋则恶食,肝体虚,求助于食则喜酸,孕则经停,经停之后,精华则养胎元,其中浊气无从发泄,乘肝之逆而犯胃,胃虚正不胜邪,则呕吐作矣。其必发于六十日者,以六十日为肝胆养胎之时也。由此言之,恶阻之因,虽由于经阻,而恶浊之气上逆,血不养肝,木来乘土,胆胃不降,尤为恶阻之主要病因也。桂枝汤方中,桂枝辛通,初受胎时,凝结未牢,不可轻用。甘、枣味甘,呕家所忌,唯生姜和胃降逆,去秽恶,芍药和肝,为必用正药。全方却不足取,不能盲从。恶阻轻证,不治自愈,二月一过,其证自平。重者日夜呕恶不绝,上逆甚则下必脱,恐致殒胎,非药不可。其治亦不出柔肝和胃,芳香鬯中数法。惟一切行气破气滑利之品,当忌用耳。半夏为止呕主药,后人以动胎忌之,甚可惜。或谓姜制则不碍胎,亦理想之谈,惟众俗所趋,不得不随波逐流,实则不必忌也。妊娠篇第二条: “ 妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥。桂枝茯苓丸主之。 ” 此条则言妊娠之变证,而非谓寻常之病矣。古文太简,又多脱落,后来解者,无一人能明白通畅,反致惑人,不如不释。今特为解释如下。知仲景之文深有至理,固非模棱之语、敷衍之词也。未释此条之先,当知妇人受胎之种别,平时经事调匀,停后毫无病脉,经停而受孕者,常也,然有居经者,三月一至,有避年者,一年一至。当详问平素,不能以其经停即谓之孕也。又有垢胎者,受孕之后,经行如常,经并不停,胎已渐长,不能以其经行而断其无孕也。此条所言之妇人,则垢胎之体耳。其曰: “ 前三月经水利时胎也 ” ,明谓其经行之时,即以受胎矣。垢胎之体,孕后仍当经行,今行而又停二月余,是与素体不合,可知其停,并非因孕而停,乃凝瘀而蓄耳。平常之人,经停受孕之后,而得漏下,则为半产,急宜固胎为主。今体与平人不同,停不因孕,而为瘀凝,即见漏下,亦宿瘀泄,非殒胎也。故申之曰: “ 下血者,后断三月衃也。 ” 明言其所下之血,乃停三月之瘀蓄,是衃而非胎矣。按之常理,胎动当在六月,动时当在脐下,今经断未及三月而动,动又不在脐下,而在脐上,其故何哉?盖其中有二因存焉。胎动应在六月,今未及三月而动,在常人本为不合,若在垢胎之体,则知其受胎之日远在前三月经行之时,益以经断之二月余,是亦六月矣。从其经断三月之不当动,而推得其受孕不在经断之时,非妙法欤。胎无三月能动之理,今虽未及三月而动,实则仍六月也。此理历来注释者均无人知,犹谓三月而动,为胎之变,或谓三月而动,乃衃非孕,最为无稽之谈。仲景妙文,精华内蕴,为后人所湮没丧失者,众矣。此其胎动在未及三月之理也。至其动在脐上者,则另有因。原文不谓其人宿有癥乎?癥者真也,瘀血所结之痞块也。胎动本在脐下,今反在脐上,又询知其人素有癥结,则知其动在脐上者,乃癥痼在下逼其胎向上而动耳。癥碍血行,故经断三月。经断三月,衃留益多,满而外泄,故得漏下不止。是既经之停、经之漏、胎之不安,均属癥痼为害。庆父不去,鲁难未已,不去其癥,病无已时也,故曰当下其癥。下癥当用去瘀之品,有胎之体亦无碍。《内经》曰: “ 有故无殒,亦无殒也。大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。 ” 所主桂枝茯苓丸,方中祛瘀之品,不过桂、芍、丹、桃。其所以不取用大黄、、芒硝等猛剂,殆亦衰其大半之意耳。其言甚可思,凡有孕而当行攻下者,盖当以此为法乎。

其第三条曰: “ 妇人怀妊六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也。当以附子汤温其脏。 ” 此条文字,本极明显,无须注释,意谓怀妊腹痛,证有由于子脏开而得者。其症状原因治法,均详列无遗,照病断证,照法施治,固甚易也,乃为后人一注,便生错误。其胎愈胀,非病象也,乃以为病象,少腹如扇,解作阵阵作冷,如扇扇之,尤误。乃千篇一律,更无独出手眼者。仲景有知,亦当呼冤于地下,今特为正之。怀妊至六七月,其胎已渐长大,非复从前之渺小,故曰其胎愈胀,并非谓其病胎愈作胀也。胎长大则胀,胀则子脏开,不观妇人临产之日,先有白汁淋漓不绝之象乎。则胎胀子脏开,液不藏之原因也。因胎胀而子脏开,因子脏开而受寒,述其因也。恶寒发热,有似表证,脉不浮而弦,弦者寒也。更见腹痛,知其寒在里也。少腹如扇,乃言少腹一起一落,高低急促,与呼吸相应也。如扇乃象形,与鼻扇之扇同一解释。里寒腹痛,脉弦,而见少腹高低,起落如扇,则知寒入子脏,挟冲而动,肝木横逆,胎儿不安,势非轻浅,盖妊娠腹痛之重证,急宜温其子脏之寒。即见寒热,但里重于表,仍从里治。况其寒热,无头痛骨楚之象,非必表证,仍因腹痛脏寒而起者耶。故曰: “ 当以附子汤温其脏 ” 。附子汤方缺而未见,或谓即伤寒附子汤。以药证之,附子温脏寒,为君;白芍和肝止腹痛,为臣;参术温脾固胎,为佐,固极相合,其信然欤。此条本明显无奇,惟历来注释者,均以少腹阵阵作冷,如被扇之状释子脏如扇之证,穿凿附会,点金成铁,为可异耳。

第四条曰: “ 师曰:妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。 ” 此言妊娠腹痛,有胞阻之证也。《医宗金鉴》妇科谓 “ 妊娠腹痛曰胞阻 ” ,大误。要知胞阻乃妊娠腹痛之一证,非尽腹痛均可谓之胞阻。古人解经,可笑如此。本条主要论述妊娠腹痛下血之证治,余俱陪衬文字。胞阻二字,照字面解之,乃阻胞中之气血,似乎当用通利,但以见证及所用胶艾汤方合之,又似不协。愚意当以方证相合为主,不必定从名称上着想,若但以胞阻病名论治,必不能见下血之证,即见下血之证,亦当如前一条因癥下血之论治,和能主胶艾汤。今以方证合之,当是血虚气滞。其下血乃冲任不摄,血不归经。血若不止,必有殒胎之险。方中重用地黄补虚恋胎为君,归、芍、胶、艾养营和肝为臣,佐川芎以行滞气,艾叶以温子脏,且炮黑姜又能引血归经,乃一补多行少之方也。此放即胶艾四物汤,女科以之统治调经、胎、产一切虚寒腹痛下血之证,无不效如桴鼓。本条胞阻既用此方,其证又相同,则其病因,断无纯属气血阻于胞中之理,当舍名取实可也。

又有土湿木菀,木陷土中之痛,脾主湿,脾虚则湿聚,肝主血,木郁则土菀。如第五条所谓 “ 妇人怀娠,腹中 痛,当归芍药散主之。 ” 者是也。 痛者,绵绵而痛,痛无休时也。方用归、芍养血和肝,川芎以行血中之滞气,苓、术健脾,泽泻以泻土湿之有余,亦肝脾并治之法也。方中分量,芍药最重,和肝脾为君也。泽泻次之,渗土湿为次也。其意岂不昭昭若揭乎。从第三条起至第五条,均言妊娠腹痛之证,而各各有别:有子脏开而受寒者,宜附子汤温子脏;有下血腹痛者,为胞阻,宜胶艾汤调冲任;有土湿木郁者,宜当归芍药散和肝脾。推而广之,其变化无涯举矣。

本文: “ 妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之。 ” 半夏降逆和胃,干姜温中祛寒,人参补中益气,方只三味,以其功能推之,则知此条,所谓呕吐不止者,证系脾胃虚寒之呕吐,故以扶正祛寒、和中降逆之方法治之。又可知此条所指之呕吐,必见呕吐清水,苔白脉迟诸虚寒证,方可用此法也。


本文: “ 妊娠,小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。 ” 此条眼目在 “ 饮食如故 ” 四字。盖小便难为脾肾阳虚,膀胱宣化失司,则必见食少纳减之证,今饮食如故,肾阳能蒸动可知。肾阳自足,则不当见小便难,可知其并非肾阳不足、膀胱不能宣化。又无身重腹满之证,则更非水气不行。以其所用方剂证之,当归行血疏肝,贝母解郁化痰,苦参清火泄热,是一疏肝解郁泄热之方。乃知其小便难者,为郁结伤肝,肝失疏泄,五志化火,火郁不申之证矣。推其证侯,小便难之外,必兼烙热黄赤之象,脉必弦数,苔必黄,舌必绛,方合肝郁化火、郁结不舒之证,方可用当归贝母苦参丸之法,后人柴胡清肝、龙胆泻肝等方,均从此脱胎者也。

本文: “ 妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之。 ” 此论胎前有水气之证,即后世所谓子肿、子满、子气各证也。小便不利而见身重,水湿不能宣化而溢于腠理也。水湿内蕴,阳气痹塞不通,则洒淅恶寒,水湿伤阳,清气不得上升,则生眩晕。但用葵子茯苓散淡渗水湿,水湿去则诸病悉愈。惟葵子滑利,胎前所忌,后人每不敢用,且胎前肿满,每起于七八月间,太阴司胎之时。脾肺气虚,亦生肿满,便不能再行渗利。后贤薛立斋谓:胎前作肿,纵生水湿,终属脾虚。所定全生白术散(白术、茯苓、大腹皮、橘皮、姜皮),四君子、六君子等汤,均为健脾之剂,颇能高出一筹。实则肺气虚不能行其津液,水精不布者,尤居多数。前人有以春泽汤去桂枝治子肿,寓有深意,可以取法。胎前作肿,不外健脾渗湿、顺气安胎八字。如《济阴纲目》所言:但一泻气利水,则愈。此谬论也。


本文: “ 妇人伤胎,怀身腹满,不得小便,从腰以下重,如有水气状,怀身七月,太阴当养不养,此心气实,当刺泻劳宫及关元,小便微利则愈。 ” 此条亦属胎前子满、子肿之类,惟与用葵子茯苓条有虚实之辨矣。此言伤胎,非胎伤之后始见各证,乃先有腹满等证,然后伤胎,乃倒装文法。能通其文理,则意义自明。人身之水,化而下行为溺,水中之阳,化而上升为气。气为水所化,故仍化为津液,气结子胎,亦结为水衣,实积气以举胎也。故将产先破水衣,护胎亦赖水衣,水衣护胎而不坠者,气统血故也。若有形之水不行,则逼胎下坠,气陷而不升,则胎不举,故曰伤胎。推原水之不化,由于肺不通调,而肺不通调,又由于心火剋金,故刺泻劳宫、关元,以泻火行水。劳宫心穴,关元肾穴也。刺法不传,代以汤剂,则养肺清心、导心府、宣膀胱,在所必用。昔人谓胎前宜凉,实本此义。惟数典忘祖,不知所自出耳。文中身重,或谓 “ 重 ” 即 “ 肿 ” 字,古文通用,且 “ 重 ” 即有水湿之象,义本通也。

本文: “ 妇人妊娠,宜常服当归散主之。 ”“ 妊娠养胎,白术散主之。 ” 此二条,言胎前通用养胎之法也。当归散用归、芍和营,川芎行气,黄芩清热,白术安胎,乃胎前体热者之法也。芩、术为安胎之药,人多知之,以胎前多热,热则伤胎元,胞系于脾,虚则胎坠。故用黄芩清其热以保胎,白术健其脾以举胎也。但胎前虽属热者多,亦有寒湿之证,如第二条白术散,用白术、牡蛎以燥湿,川芎温血,蜀椒去寒,则胎前寒湿者之方治也。仲景列此养胎二方,极有深意,恐后人之偏凉畏热,故出一当归散以清热,即出一白术散以治寒水,以示无偏之意。而识医之用药,有经有权,不能以一言蔽之也。二方之中,同用川芎,川芎温行,后人忌用,不知补中无行,便成呆补,且平时不疏利气机,临产必多窒碍,故二方均用川芎,以示行动之药,不必尽忌。用之有法,碍而不碍也。仲景著书时,一若预知后人有胎前忌热,忌通行之陋习,而先为此以矫正之,不亦异哉。妊娠门中,共文十一条,方十首,丸散居七,汤居三。盖汤者荡也,妊娠当以安胎为主,攻补皆不宜骤,缓以图之耳。

尚有一条在妇人杂病门中,亦当移入胎前,即转胞之证是也。本文: “ 问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也?师曰:此名转胞不得溺也。以胞系了戾,故致此病。当利小便则愈。宜肾气丸主之。 ” 此言胎前转胞之证治也。下不得通,则反上逆,因不得溺而见烦热,不得卧,倚息,则病在上而本在下。其病因盖由胎重压胞。胞者,脬也。胞系了戾不顺,胞为之转,胞转则膀胱宣化不利,故不得溲溺。水气无有出路,反从上逆也。肾气丸化气通阳,气壮举胎,胎举则膀胱宣化得行,小便通利,下通则上病自愈。此以肾气丸利小便之意,非谓但利小便即可以治转胞也。其证少腹必坠胀难忍,小溲点滴。其病因亦不止胎重压胞一源,惟胎前者居多数耳。《甲乙经》云: “ 转胞不得溺,少腹满,关元主之。 ” 明言转胞有少腹满之形,且当从肾脏主治。关元肾穴,仲景肾气丸有本矣。后人论此证,则有虚实之分。如饱食疾走,忍尿入房,忍精不泄脬热闭塞,均实证也。血少气虚,胎气不举,下压膀胱,则为虚证。治法除肾气丸外,有以沉香、木香利气者,有以盐汤探吐开上,上窍开则下窍利者。而丹溪以补气开举之品为君,佐以探吐。惟上举各法,尤为虚人所宜,故学者每多取用,实能补前人所不及,至足法也。