X 《中医内科学》:胸痹心痛
2011-08-21 07:59 13楼
【现代研究】
·主要病机研究
经过广泛临床实践认识到冠心病的基本病机是本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰浊多见。病位以心、,肾为主,波及脾脏[国家中医药管理局科学技术司、上海科学技术情报研究所主编.国内外中医药科技进展.上海科学技术出版社.1989:47)。
·证型分类研究
旷氏总结近10年2432例冠心病心绞痛,其中男1360例,女1072例,年龄多在40岁以上,50岁以上占大多数,临床证型共有28种。分析其临床证型结构分布,以心血瘀阻型745例(31.00%)、气阴两虚型341例(14.03%)、寒凝心脉型486例(19.98%)、心阳不振型206例(8.47%)、痰浊闭塞型195例(8.03%)、气滞心胸型170例(6.99%)六型为临床常见证型[中医杂志1997;(12):742]。
·临床主要治法与机理研究
1.益气活血法随着众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识,此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄芪、党参、丹参、当归、三七等。如陈氏以固本通脉冲剂(含黄芪、茯苓、当归、红花、瓜蒌、薤白、檀香、远志)治疗本病185例,结果治疗组总有效率95,14%,优于对照组(口服补心气口服液,总有效率64.5%.,P<0.01);心电图、硝酸甘油停减率、伴随证候、总胆固醇、甘池三酯、心律失常等指标,治疗组均优于对照组[河南中医1997;(4):215)。本法治疗本病的机理,多数医家指出主要是与改善左心室舒缩功能有关。如陈氏以益气活血的“益气通脉口服液”(黄芪、丹参、当归、台乌)等观察对麻醉犬心脏血流动力学的影响,结果表明,该药可显著增加冠脉血流量、降低冠流阻力、明显增加心输出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[华西药学杂志1999;(1):19)。刘氏实验观察到益气活血药可明显改善左心室舒缩功能Ij匕京中医药大学学报1996;(6):42]。
2.活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中药组成的单方或复方,治疗以血瘀为主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通络法(当归、红花、葛根、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、丹参、桃仁)治疗本病60例,结果显效31例,有效24例,无效5例,总有效率92%[中医药学报1997;(1):19]。本法治疗冠心病的机理主要与改善血液流变性异常有关。
3.化痰除浊法廖氏以化痰散结法(基本方:瓜蒌、茯苓、白术、法夏、陈皮、厚朴)治疗本病60例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为95%、70%,优于对照组(口服消心痛,总有效率分别为80%、47%),P值均<0.05[广西医学1997;(5):891L对本型及痰瘀型的生理学">病理生理学基础,许多学者认为与脂质代谢谢紊乱关系尤为密切。如程氏研究发现本病痰浊型血清总胆固醇、游离胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇其亚组分均高于非痰浊型对照组。从而提出以上4项作为诊断本病痰浊型的客观指标[新中医1994;(3):?)。
4,疏肝解郁法孙氏以自拟养心疏肝汤(柴胡、香附、川芎、栀子、党参、五味子、麦冬、赤芍、蒲黄、枣仁、山楂)治疗本病160例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为93.8%、90.6%,优于对照组(用复方丹参片,总有效率分别为61.0%、78.0%),P<0.05[中级医刊1994;(2):55]。崔氏报道肝失疏泄,表现为高级神经活动调节功能障碍[中医药研究1997;(6):《4)。
5.益气养阴法本法是以健脾益气、生血养阴药物组成单方或复方,用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。安徽中医学院用人参针治疗冠心病57例,结果表明人参能显著改善冠心病心气虚证患者心绞痛、心电图异常,改善心气虚症状及血液流变性,而对冠心病心阴虚证患者疗效较差,甚至加重心阴虚症状,表明人参治疗冠心病亦需辨证[安徽中医学院学报1993;(4):12l本病气阴两虚型病理机制,有报道指出与肾素-血管紧张素系统亢进有关。
邓氏观察本型患者服用舒心饮后能显著降低血管紧张素Ⅱ(P<0.01)也证实了这一点。[上海中医药杂志1997;(9):42L
6.宣痹通阳法刘氏以自拟通阳活血益气汤(全瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子参、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松)治疗本病48例,结果显效16例,有效”例,无效5例,总有效率89.5%[中医研究1998;(2):24)。
·方药实验研究
1.一般药理特点近年来研究防治冠心病的方药达百余种,常用防治冠心病方药具有以下药理特点:
(1)扩张冠状动脉;(2)降低心肌耗氧量。虽不能扩冠,但能减慢心率;(3)既能增加冠脉血流量,又能降低心率,减少心肌耗氧量;(4)改善血液流变性,具有抗血小板聚集及抗凝等作用。
2.方药的实验研究
(1)对心脏的直接作用:热证心痛气雾剂、丹参、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号、川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等能增加狗冠脉血流量,降低心肌耗氧量,并对垂体后叶素引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用。冠心苏合丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂能解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,改善心肌缺血,减少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力。安徽中医学院用人参针观察对缺血性心肌有保护作用,并能显著增加心肌组织的血流量[中国中西医结合杂志1992;(7):427]。
(2)对心脏的间接保护作用:①改善血小板功能;②改善血液流变性;③溶解血栓作用[胸痹心痛证治与研究1991:56]。
(3)对心脏的其他作用:川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等能增加心脏的耐缺氧能力。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等能增强心脏收缩功能,尤其能改善左心室的收缩功能,增加心排血量。此外,许多治疗冠心病的方药有一定纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用[胸痹心痛证治与研究1991:63]。
·主要病机研究
经过广泛临床实践认识到冠心病的基本病机是本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰浊多见。病位以心、,肾为主,波及脾脏[国家中医药管理局科学技术司、上海科学技术情报研究所主编.国内外中医药科技进展.上海科学技术出版社.1989:47)。
·证型分类研究
旷氏总结近10年2432例冠心病心绞痛,其中男1360例,女1072例,年龄多在40岁以上,50岁以上占大多数,临床证型共有28种。分析其临床证型结构分布,以心血瘀阻型745例(31.00%)、气阴两虚型341例(14.03%)、寒凝心脉型486例(19.98%)、心阳不振型206例(8.47%)、痰浊闭塞型195例(8.03%)、气滞心胸型170例(6.99%)六型为临床常见证型[中医杂志1997;(12):742]。
·临床主要治法与机理研究
1.益气活血法随着众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识,此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄芪、党参、丹参、当归、三七等。如陈氏以固本通脉冲剂(含黄芪、茯苓、当归、红花、瓜蒌、薤白、檀香、远志)治疗本病185例,结果治疗组总有效率95,14%,优于对照组(口服补心气口服液,总有效率64.5%.,P<0.01);心电图、硝酸甘油停减率、伴随证候、总胆固醇、甘池三酯、心律失常等指标,治疗组均优于对照组[河南中医1997;(4):215)。本法治疗本病的机理,多数医家指出主要是与改善左心室舒缩功能有关。如陈氏以益气活血的“益气通脉口服液”(黄芪、丹参、当归、台乌)等观察对麻醉犬心脏血流动力学的影响,结果表明,该药可显著增加冠脉血流量、降低冠流阻力、明显增加心输出量、心搏出量、降低外周阻力、增加左室作功[华西药学杂志1999;(1):19)。刘氏实验观察到益气活血药可明显改善左心室舒缩功能Ij匕京中医药大学学报1996;(6):42]。
2.活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的中药组成的单方或复方,治疗以血瘀为主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通络法(当归、红花、葛根、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、丹参、桃仁)治疗本病60例,结果显效31例,有效24例,无效5例,总有效率92%[中医药学报1997;(1):19]。本法治疗冠心病的机理主要与改善血液流变性异常有关。
3.化痰除浊法廖氏以化痰散结法(基本方:瓜蒌、茯苓、白术、法夏、陈皮、厚朴)治疗本病60例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为95%、70%,优于对照组(口服消心痛,总有效率分别为80%、47%),P值均<0.05[广西医学1997;(5):891L对本型及痰瘀型的生理学">病理生理学基础,许多学者认为与脂质代谢谢紊乱关系尤为密切。如程氏研究发现本病痰浊型血清总胆固醇、游离胆固醇、高密度脂蛋白、胆固醇其亚组分均高于非痰浊型对照组。从而提出以上4项作为诊断本病痰浊型的客观指标[新中医1994;(3):?)。
4,疏肝解郁法孙氏以自拟养心疏肝汤(柴胡、香附、川芎、栀子、党参、五味子、麦冬、赤芍、蒲黄、枣仁、山楂)治疗本病160例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为93.8%、90.6%,优于对照组(用复方丹参片,总有效率分别为61.0%、78.0%),P<0.05[中级医刊1994;(2):55]。崔氏报道肝失疏泄,表现为高级神经活动调节功能障碍[中医药研究1997;(6):《4)。
5.益气养阴法本法是以健脾益气、生血养阴药物组成单方或复方,用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。安徽中医学院用人参针治疗冠心病57例,结果表明人参能显著改善冠心病心气虚证患者心绞痛、心电图异常,改善心气虚症状及血液流变性,而对冠心病心阴虚证患者疗效较差,甚至加重心阴虚症状,表明人参治疗冠心病亦需辨证[安徽中医学院学报1993;(4):12l本病气阴两虚型病理机制,有报道指出与肾素-血管紧张素系统亢进有关。
邓氏观察本型患者服用舒心饮后能显著降低血管紧张素Ⅱ(P<0.01)也证实了这一点。[上海中医药杂志1997;(9):42L
6.宣痹通阳法刘氏以自拟通阳活血益气汤(全瓜蒌、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、三七粉、檀香、砂仁、太子参、寸冬、五味子、炒柏仁、甘松)治疗本病48例,结果显效16例,有效”例,无效5例,总有效率89.5%[中医研究1998;(2):24)。
·方药实验研究
1.一般药理特点近年来研究防治冠心病的方药达百余种,常用防治冠心病方药具有以下药理特点:
(1)扩张冠状动脉;(2)降低心肌耗氧量。虽不能扩冠,但能减慢心率;(3)既能增加冠脉血流量,又能降低心率,减少心肌耗氧量;(4)改善血液流变性,具有抗血小板聚集及抗凝等作用。
2.方药的实验研究
(1)对心脏的直接作用:热证心痛气雾剂、丹参、复方丹参注射液、复方当归注射液、冠心Ⅱ号、川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、枳实、木香、瓜蒌、菖蒲、茵陈、黄芪、黄精等能增加狗冠脉血流量,降低心肌耗氧量,并对垂体后叶素引起的急性心肌缺血缺氧有保护作用。冠心苏合丸、苏冰滴丸、宽胸气雾剂能解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,改善心肌缺血,减少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力。安徽中医学院用人参针观察对缺血性心肌有保护作用,并能显著增加心肌组织的血流量[中国中西医结合杂志1992;(7):427]。
(2)对心脏的间接保护作用:①改善血小板功能;②改善血液流变性;③溶解血栓作用[胸痹心痛证治与研究1991:56]。
(3)对心脏的其他作用:川芎、赤芍、丹参、红花、生脉散、益气活血注射液、人参、麦冬等能增加心脏的耐缺氧能力。心宝、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等能增强心脏收缩功能,尤其能改善左心室的收缩功能,增加心排血量。此外,许多治疗冠心病的方药有一定纠正心律紊乱、改善微循环、降低或调整血压等多种作用[胸痹心痛证治与研究1991:63]。
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《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”
《素问·调经论》:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血凝泣,凝则脉不通。”
《难经·六十难》:“其五脏气相干,名厥心痛;其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死。”
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”;“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”
“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。”
“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”
《诸病源候论·心病候》:“心为诸脏之主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死,不暇展治。其久心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥也。”
《类证治裁·胸痹》:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛。以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”