内科医案 高辉远妙用附子救治危急重案赏析

茯神

声名鹊起
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一代名医高辉远教授(1922~2002年),祖代业医,幼承家学,后师从于著名中医学家蒲辅周先生。行医60余载,医术精湛,造诣颇深。对治急危重症,妙用附子,每能化险为夷。值此导师仙去3周年忌日,以誌纪念。特择其治案数则于后,以窥先师治验之一斑。

1.发热案
某男,88岁。1983年11月20日初诊。素罹多种老年疾病,突发心痹,心痛彻背,2日后出现高热,咳嗽,痰黄而稠,体温39℃,心电图示急性广泛前壁心肌梗死。西医诊断:急性前壁心梗伴肺部感染,采用抗生素及扩冠药物治疗。某中医会诊辨为肺热不宣,投大剂清热解毒苦寒之品,冀图速效,但病情未见转机,大便由正常变溏。高师会诊后认为,患者年高不应予大剂苦寒之品,一旦中阳溃败,恐将导致正愈伤而邪愈炽,阳愈脱,救治不及矣。彼仍未采纳,以为邪去正自安。3周后,终导致五脏俱损:一致大脑神明失司,神志不清;二致心阳虚微,心力衰竭;三致肺源上绝,满肺炎变,呼吸衰竭,被迫气管切开,使用呼吸机辅助呼吸;四致肝脏受损,出现黄疸、腹水;五致肾竭于下,尿少浮肿,尿蛋白(++++),尿素氮升高;六致脾胃中阳大伤,上不受纳,下泻不止,日大便10余次。西医诊断为菌群失调、伪膜性肠炎。大便培养为难辨梭状芽孢杆菌,被迫停用全部抗生素。中西医束手无策,患者危在旦夕。遂请高师会诊,认为患者已处于正衰邪炽阳欲脱之危候,惟一办法,急扶正气,别无他途。予附子汤加味:川附子10g,野山参15g(另煎),白术15g,赤芍药15g,茯苓连皮20g,绵茵陈15g。水煎去渣浓缩成100ml,日2次鼻饲;另选上好莲子、芡实、大米(炒黄),磨粉为糊,缓缓鼻饲。服药4剂,病情即有转机,冷汗止,日大便次数减少。此时某中医针对患者的体温、血象较前略增高,提出附子汤不宜再用。高师曰:此乃正衰有复,正邪斗争增强之象。坚持继续上方1周,病情日渐改善。守上方继用2周后,病人泄泻止,黄疸,胸、腹水,浮肿消失,肺部感染控制,心肝肾功能渐趋恢复,体温、血象正常,大便培养难辨梭状芽孢杆菌转阴,胃已能纳,诸症悉平转安。


此案高师立足整体,洞察全貌,详审病机,明识有五虚:高龄体弱是一虚,素有疾病为二虚,病程较长为三虚,应用多种大量抗生素,耗其正气乃四虚,大剂苦寒伤及中阳致五虚,终致患者正衰邪炽阳欲脱之势。高师断然应用仲景附子汤加味,令正气胜而邪自退。反之若正气再败一分,则邪气将进一寸。高师去伪存真,药中病机,终始患者转危为安。如此纷繁复杂危殆之症,惊心动魄之治迹,足见高师救误挽治功底与胆略,堪为后学楷模。

2.真心痛案


某男,67岁。1989年11月17日初诊。患者于昨晚餐后,左胸前区突发剧痛,伴憋闷气短,大汗出,持续约3小时。曾含服硝酸甘油片、消心痛等药,因症状未缓解,遂来院急诊。患者1984年确诊为“冠心病心绞痛”。测血压13/8kpa,脉搏98次/分钟。心电图示:“急性前壁心肌梗死”而入院。经抢救心绞痛已缓解,血压尚未稳定,特邀高师会诊。证见患者面色苍白,胸闷气短,偶有心前区隐痛,口干烦躁,汗出,皮肤湿冷,四肢欠温,舌淡暗,苔薄欠津,脉沉细。辨证为阴阳两伤,病势危急,颇有厥脱之虑。当急予双固阴阳,与西医共同抢救。拟参附、四逆汤合生脉散加味:川附子(先煎)15g,西洋参(另煎对服)10g,麦门冬15g,五味子8g,干姜10g,玉竹10g,煅龙牡各15g,丹参15g,玄胡10g,炙甘草8g。服3剂,血压渐趋稳定。四肢转温,汗出减少,但仍胸闷气短,心前区不适,头晕口干,舌质淡暗,苔薄少津,脉沉细。继守上方改川附子10g,西洋参8g,干姜5g。再进4剂后,精神转好,心前区疼痛已缓解,知饥欲食,时有心悸,神疲倦怠,动则易汗。再用上方改川附子8g,西洋参6g,加黄芪15g,又服6剂,精神见好,体力明显恢复,汗止肢温,惟口干,时胸闷,心悸寐差,大便偏干,心电图示:“前壁心肌梗死恢复期”。舌淡暗,苔薄少津,脉细。改投益气养阴,安神定志法,调治月余而安。


高师据其患者心梗症状辨属心阳衰竭,累及心阴,颇有阴阳欲脱之势,斯时非大剂人参固气,附子回阳,不足以挽回垂危之证。加黄芪甘温补气,更助人参之力,再配干姜温中散寒,使参附回阳救逆之力益大;麦冬、玉竹既可养阴生津,又可防姜附燥烈之性,龙牡、五味子最善敛汗固脱;丹参、玄胡养血活血、理气止痛;炙甘草和中益气,有补正安中之功,全方共奏益气回阳,坚阴固脱之功效。待阳气渐复,阴津始生后改投益气养阴、安神定志之剂而收功。如此施治,终始重笃之证,转危为安,可谓得附子运用之要领矣。

3.黄疸案


某男,29岁。因急性黄疸住某医院。患者发热,体温39℃以上,身目俱黄,黄色晦暗,疲乏无力,腹部胀满,食欲不振,尿如浓茶,大便稀溏。查血小板下降,胆碱脂酶降低,凝血酶原时间延长,肝功能及转氨酶异常,血总胆红质增高。西医诊断:亚急性黄色肝萎缩。应用多种保肝药物治疗,并口服强的松(60mg/日)。某中医会诊辨证为湿热瘀滞之阳黄,采用中药“去黄灵”静滴,并口服清热解毒之中药汤剂。中西医结合治疗20余天无效,病情进一步恶化。请高师会诊时已报病危,观之:神志昏迷,面色晦黯,大便溏泄,日8~9次,身目俱黄,色如烟熏,脉细濡无力,舌质晦黯,苔白腻而厚。高师曰:此非阳黄,乃阴黄。急宜温阳健脾,益肝退黄,以附子理中汤加味主之。药用吉林参(另煎)10g,川附子8g,白术10g,炮干姜8g,炙甘草5g,白芍10g,茵陈15g。每日1剂,水煎300ml,分2次鼻饲。3日后,病情稍见转机,体温略降每日大便2~3次,意识渐复。继服10剂后,体温正常,黄疸明显消退,腹泻已止,神志清楚,已能进食。守上方又服10剂,黄疸尽退,各项化验指标基本正常。改投健脾益肝中药10剂后出院,门诊调治半载,完全康复。


本案前医只观其急性黄疸与高热之象,无视黄色如烟熏,脉细濡无力等症,错将阴黄辨为阳黄,用清热解毒利湿之中药制剂“去黄灵”静滴,又口服清热解毒之苦寒中药,实乃以水济水,药不对症而误治,致病情增剧。高师详审病情,认证准确,用附子理中汤加味,温阳以制阴毒,方药得法,次第有方,力挽重危,化险为夷。

4.臌胀案


某男,64岁。患者罹肝硬化,糖尿病20余年,长期以来邀请高师诊治,证情尚稳定。近因腹水、遂再度住院。症见腹胀满如箕,腹皮筋脉怒张如网状,腹部叩诊有移动性浊音,下肢浮肿,大便偏干,纳差,面色黧黑,舌质暗红,苔薄苔腻,脉弦涩。血糖在正常范围。此为脾虚肝瘀,气不化津,水湿泛滥,治拟健脾益气,温化水湿。药用太子参10g,川附子8g,茯苓连皮20g,白术10g,陈皮8g,炙甘草5g,白芍15g,莪术8g,茵陈15g,车前草15g,建曲10g。6剂药后下肢仍浮肿,近日阴囊出现水肿,知水湿泛滥之势尚未遏止,重拟健脾温肾利水法。药用太子参15g,川附子8g,茯苓连皮20g,泽泻10g,猪苓10g,白术10g,白芍10g,茵陈15g,生姜皮10g,冬瓜皮10g。连投20余剂后,下肢浮肿退尽,腹渐柔软,阴囊肿消复原,纳谷增进,二便调,舌苔薄白,脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守上方佐入消癥积之品,再调治月余,腹水告愈,诸症稳定出院。


患者肝病20余载,腹臌如箕,青筋绽露,全身浮肿,阴囊肿大,此为臌胀难治之症。据证肝病既久,必传其脾,脾虚不能制水,水湿逗留,五脏之病,穷必及肾。此肝脾肾三脏俱病,且兼瘀滞,可谓又难治中之难治也。高师遵仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,治肝重在健脾,兼以淡渗利水。然此阴水之患,不只脾虚失其运化之职,且肾阳亦惫,蒸化、鼓动无权,脾肾阳虚则阴邪用事。故高师于健脾方中配入附子,实釜底增薪法,投剂后果然肿势顿挫,病入坦途。可见高师运用附子,不墨守成规,惬合适宜而巧用,亦确为一妙。
 

村野草民

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