伤寒论第159条辨析

2021-07-25 22:36 楼主
159. 伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。
伤寒服汤药,“下利不止”,服的是什么汤药?发汗药还是攻下药还是涌吐药?“心下痞硬”说明,很有可能是用了攻下药。但为何医生要用攻下药?也许病人症状很像是符合攻下的症状。那初始症状是什么样的伤寒症状?

“服泻心汤已”,“复以他药下之”。奇怪了,既然用泻心汤解决了问题,为什么还要用“他药下之”?这医生脑子出毛病了吗?显然有原因,到底出现了什么问题导致“复以他药下之”?然后就又是“利不止”,这个“”到底是什么原因导致,才使得“医以理中与之,利益甚”?后文说,这个“利”在下焦。

上述思考希望能得到各位深入探讨,不要随便打马虎眼过去。

此外,这里的“痞”是否涵盖食道里感觉有食物吞不下去(但实际没有食物)但还不至于呕吐的症状,如果不含,这类症状有无任何中医的说法或称呼?
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2021-07-28 17:10 2楼
你参考一下这个说法:
实际上这一条我们应当把它看成是论述治利四法,他把治疗下利的四种方法,四个方子都罗列在这里,让你进行鉴别,让你进行比较,以便你在临床上不要发生错误。第一个泻心汤类,第二个理中汤类,第三种方法,赤石脂禹余粮汤,它叫涩肠固脱法。最后一个方法,叫利小便实大便法。这属于水走后阴,大便稀溏,不能制止,所以我们就用利小便的方法使水走前阴,然后使大便逐渐干燥,这就叫利小便以实大便的方法。
2021-07-29 14:29 3楼
杏林独行 说:
你参考一下这个说法:
实际上这一条我们应当把它看成是论述治利四法,他把治疗下利的四种方法,四个方子都罗列在这里,让你进行鉴别,让你进行比较,以便你在临床上不要发生错误。第一个泻心汤类,第二个理中汤类,第三种方法,赤石脂禹余粮汤,它叫涩肠固脱法。最后一个方法,叫利小便实大便法。这属于水走后阴,大便稀溏,不能制止,所以我们就用利小便的方法使水走前阴,然后使大便逐渐干燥,这就叫利小便以实大便的方法。
不错,这一条暗示了四种应对下利的方法。只是原条文中的“复”字,前后因果关系并未理顺,那么这四个方法的选用,尤其是后两者,如何辨别?比如怎么知道利在下焦?何时该用涩肠固脱法而不是利小便实大便法?我认为,涩肠固脱法,本质上是比理中汤还严重的情况使用的,而利小便实大便方法,应该是水液代谢出了问题,这个难道是更严重的情况?
2021-07-30 22:43 4楼
159. 伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。

这关键是要弄清原文是啥意思。我觉得可以这样解读:

伤寒病数日,由于大便不通,医生给患者服了泻下药,于是出现“下利不止,心下痞硬”,这病本来呢是可以用泻心汤治愈的。可是医生再次误判,觉得“心下痞硬”、肠道还没有打通,就继续用泻下药,可还是拉不止。医生觉得既然用泻下药不行,那就改用理中汤,结果使其拉得更加厉害。
为什么用理中汤会拉得更加厉害呢?因为这是个胃热脾虚寒的证候,单用泻法清法温补法都不行,必须用泻心汤类。
2021-07-30 22:48 5楼
杏林独行 说:
你参考一下这个说法:
实际上这一条我们应当把它看成是论述治利四法,他把治疗下利的四种方法,四个方子都罗列在这里,让你进行鉴别,让你进行比较,以便你在临床上不要发生错误。第一个泻心汤类,第二个理中汤类,第三种方法,赤石脂禹余粮汤,它叫涩肠固脱法。最后一个方法,叫利小便实大便法。这属于水走后阴,大便稀溏,不能制止,所以我们就用利小便的方法使水走前阴,然后使大便逐渐干燥,这就叫利小便以实大便的方法。
郝万山就是这样理解的,但我觉得理解原文最重要的还是要忠实于本义。
2021-07-31 18:23 6楼
一桥飞架南北 说:
郝万山就是这样理解的,但我觉得理解原文最重要的还是要忠实于本义。
4楼的那种理解,相当于把“服泻心汤已”这几个字看成是注文,而非正文。康平本《伤寒论》较大程度保留了原貌(排版格式上,从顶格到退一格,退两格,嵌注,小字注之类都有),可以分得清哪些是原文,哪些是后人附益的部分。

康平本:伤寒服汤药。下利不止。心下痞鞕。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚○注理中者,理中焦。此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。○注复不止者。当利其小便。

显然,服泻心汤已并非注文,也不是“本来可以服用泻心汤治疗好”的意思(按照伤寒论的文风,应该说成“可与泻心汤”或“宜泻心汤”,甚至直接说“泻心汤主之”才能这样解释),因为有个“复”字,暗含是在前者基础上进行的操作。

不过所谓利在下焦、利其小便等都是注文。
2021-07-31 23:17 7楼
kastin 说:
伤寒服汤药,“下利不止”,服的是什么汤药?发汗药还是攻下药还是涌吐药?“心下痞硬”说明,很有可能是用了攻下药。但为何医生要用攻下药?也许病人症状很像是符合攻下的症状。那初始症状是什么样的伤寒症状?

“服泻心汤已”,“复以他药下之”。奇怪了,既然用泻心汤解决了问题,为什么还要用“他药下之”?这医生脑子出毛病了吗?显然有原因,到底出现了什么问题导致“复以他药下之”?然后就又是“利不止”,这个“”到底是什么原因导致,才使得“医以理中与之,利益甚”?后文说,这个“利”在下焦。

上述思考希望能得到各位深入探讨,不要随便打马虎眼过去。

此外,这里的“痞”是否涵盖食道里感觉有食物吞不下去(但实际没有食物)但还不至于呕吐的症状,如果不含,这类症状有无任何中医的说法或称呼?

《伤寒论》是一部{医学论著},不是一本{医案集}或者{病例治疗实录}。

一、伤寒服汤药,当然服的是解表散寒的药了,难道一定要用错了药才会出现下利不止?
比如去年疫情开始的时候就报道有些新冠患者以腹泻为主要症状,推荐的防治方药里面还有藿香正气水。
太阴脾虚体质的人感受风寒外邪容易得胃肠型感冒,就有可能出现下利不止,而胃肠型感冒如果按一般风寒感冒的治法用解表散寒的方药,当然下利会止不住了。
这句话就是提示医者,用发表药下利不止而心下痞硬的胃肠型感冒,要改用泻心汤才能治愈。

二、复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
后两句的首字“复”应该理解为“又有另外的一种情况”,而不是接着前面的病情继续治。
1、用攻下药伤了大肠黏膜造成的下利不止,要用“涩肠固脱法”来治。
2、“涩肠固脱法”仍然不能完全治愈的,要给水湿以出路,通过利小便来分消。


======

如何参悟仲师对{误治变证}和{不同病证}的论述,
在刘渡舟教授的《伤寒论十四讲》中有一段精辟的话:

《伤寒论》 约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病,在治疗上没有发汗,而误用了或吐、或下、或火的各种治法,由子治疗的差错,使原来的表证不复存在,而新的变证从此油然而生。

变证在临床确有其事,对它的论述,也是十分必要的。
但我反复地思考,感到《 伤寒论》记载的误治“变证”,有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的,因而未必都实有其事
例如:《 伤寒论》的63条至70条的内容(指赵本条文号码),是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的,是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。

所以,对误治的“变证”也要一分为二。真的也有,造作的也有,不能绝对化
如果我体会不差的话,那么,就应把误治的着眼点放在辨变证的上头,不必拘于误治的形式和过程
如能这样去看,就跳出了误治的框框,自有海阔天空,鸟瞰全局之快,也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放,做“守株待兔”那样的傻事了。
为此,对于变证,宜从辨证的前提出发,抓辨证的大方向,以达到在伤寒中论杂病的目的
2021-08-01 21:03 8楼
梦回杏林 说:

《伤寒论》是一部{医学论著},不是一本{医案集}或者{病例治疗实录}。

一、伤寒服汤药,当然服的是解表散寒的药了,难道一定要用错了药才会出现下利不止?
比如去年疫情开始的时候就报道有些新冠患者以腹泻为主要症状,推荐的防治方药里面还有藿香正气水。
太阴脾虚体质的人感受风寒外邪容易得胃肠型感冒,就有可能出现下利不止,而胃肠型感冒如果按一般风寒感冒的治法用解表散寒的方药,当然下利会止不住了。
这句话就是提示医者,用发表药下利不止而心下痞硬的胃肠型感冒,要改用泻心汤才能治愈。

二、复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。
后两句的首字“复”应该理解为“又有另外的一种情况”,而不是接着前面的病情继续治。
1、用攻下药伤了大肠黏膜造成的下利不止,要用“涩肠固脱法”来治。
2、“涩肠固脱法”仍然不能完全治愈的,要给水湿以出路,通过利小便来分消。


======

如何参悟仲师对{误治变证}和{不同病证}的论述,
在刘渡舟教授的《伤寒论十四讲》中有一段精辟的话:

《伤寒论》 约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病,在治疗上没有发汗,而误用了或吐、或下、或火的各种治法,由子治疗的差错,使原来的表证不复存在,而新的变证从此油然而生。

变证在临床确有其事,对它的论述,也是十分必要的。
但我反复地思考,感到《 伤寒论》记载的误治“变证”,有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的,因而未必都实有其事
例如:《 伤寒论》的63条至70条的内容(指赵本条文号码),是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的,是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。

所以,对误治的“变证”也要一分为二。真的也有,造作的也有,不能绝对化
如果我体会不差的话,那么,就应把误治的着眼点放在辨变证的上头,不必拘于误治的形式和过程
如能这样去看,就跳出了误治的框框,自有海阔天空,鸟瞰全局之快,也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放,做“守株待兔”那样的傻事了。
为此,对于变证,宜从辨证的前提出发,抓辨证的大方向,以达到在伤寒中论杂病的目的
你睁大眼睛仔细看条文,原文是说服汤药后下利不止,不是原来就有下利症状的。你举的例子全都是原本就有腹泻症状的,而且新冠不属于伤寒病,属于时疫。关于古代怎么区分流行病,外感病和内伤病之类,国内有不少论文考证,你自己去搜搜看看。此外,你再看159条之前的条文,全都是误治出现下利不止。古人行文思路是有逻辑的,如果换个思路,自然会提示,否则就默认顺承前文。这都说明,你的理解是错的。

至于“复”字的含义,你这种的理解只是自己的演绎,没有证据证明仲景有过这种用法。除非你在其他条文也找到类似用法有多处,方可证明你说的“复”指的是另一种情况。

应把误治的着眼点放在辨变证的上头,不必拘于误治的形式和过程。这句话是有道理的,可是怎么辨别?比如你说的“用攻下药伤了大肠黏膜造成的下利不止”,你怎么知道是伤了大肠粘膜?古人可没有现代仪器检验,总不能先试试涩肠固脱法,然后事后诸葛亮式地解释说是伤了大肠黏膜吧?伤寒论不是医案集或者病例治疗实录,所以条文并非单纯随意罗列,其安排自然有其内在逻辑,否则打乱排序还是伤寒论吗?古人写文章可不是瞎写的,怎么安排都是精心布置好的。现代人不喜欢按逻辑来分析,只是自己想怎么理解就怎么理解,甚至还为了附会自己的解释,擅自更改条文字词,也是做学问中的一大怪状。

另外,我想问的就是这个内在的逻辑,也就是达到“能这样去看,就跳出了误治的框框,自有海阔天空,鸟瞰全局之快,也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放”。否则的话,你光看看症状来辨别,不还是把伤寒论当成是“治疗实录”或者“医案集”来用吗?
2021-08-01 21:35 9楼
kastin 说:
伤寒服汤药,“下利不止”,服的是什么汤药?发汗药还是攻下药还是涌吐药?“心下痞硬”说明,很有可能是用了攻下药。但为何医生要用攻下药?也许病人症状很像是符合攻下的症状。那初始症状是什么样的伤寒症状?

“服泻心汤已”,“复以他药下之”。奇怪了,既然用泻心汤解决了问题,为什么还要用“他药下之”?这医生脑子出毛病了吗?显然有原因,到底出现了什么问题导致“复以他药下之”?然后就又是“利不止”,这个“”到底是什么原因导致,才使得“医以理中与之,利益甚”?后文说,这个“利”在下焦。

上述思考希望能得到各位深入探讨,不要随便打马虎眼过去。

此外,这里的“痞”是否涵盖食道里感觉有食物吞不下去(但实际没有食物)但还不至于呕吐的症状,如果不含,这类症状有无任何中医的说法或称呼?

《伤寒论》第159条解析

《伤寒论》第159条解析 www.th55.cn
这个理解似还可以。

不过其中的病症部位也有不合适的地方,条文说服泻心汤已,说明泻心汤有效,而是“复以他药下之”而导致的泻下不止,所以是明显的误下证。当时的主证应该是心下痞,而不是利不止,所以复泻心汤已。而误下之后,把寒湿直接引入下焦才是造成理中汤不管用的原因。
2021-08-01 21:47 10楼
这是刘渡舟的讲解:

伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕(1),服泻心汤已,复以他药下之,利不止(2),医以理中与之,利益甚(3)。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之(4)。复不止者,当利其小便(5)。[159]

赤石脂禹余粮
(6)

赤石脂一斤,碎 太一禹余粮一斤,碎

上二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

〔讲解〕
本条概括论述治利四法。

(1)伤寒服汤药,……痞鞕:证本伤寒而妄投汤药泻下,因而损伤了脾胃之气,脾胃之气既伤,运化无权,清浊不分,故“下利不止”;中焦升降紊乱,气机壅塞,则“心下痞硬”。正如经云:“清气在下,则生飱泄,浊气在上,则生䐜胀”。治疗当和胃消痞,用泻心汤类,此治利一法。

(2)服泻心汤已,……不止:本来服用泻心汤则病可愈,而医者误认为心下痞为实邪,反用攻下之法,则下利益甚。

(3)医以理中与之,利益甚:医见下利不止,又认为中焦虚寒,而投理中汤以温中焦之虚寒,此治利二法。如用此法利益甚,则知证非中虚。

(4)理中者,……主之:理中汤是治疗中焦虚寒的方剂,服理中汤后而利仍不止,此属下焦肾气受伤,固摄无权,关门不固,滑脱不禁之下利,则当用收涩固脱的赤石脂禹余粮汤治之,此治利三法。

(5)复不止者,……小便:若下利仍然不止,可结合利小便之法,使大肠之水湿多从小便分利而去,则下利自止。此治利四法。

(6)赤石脂禹余粮汤:本方由赤石脂禹余粮二药组成,二药均有收涩固脱之功,且赤石脂尚有温摄下焦之力,故对久泄滑脱之证,确有其效,即所谓“涩可去脱”之法。

〔临证意义〕1)柯韵伯在《伤寒附翼》中论述赤石脂禹余粮汤时说:“大肠之不固,仍责在胃;关门之不闭,仍责在脾。……二石皆土之精气所结,味甘归脾,气冲和而性凝静。” “石脂色赤入丙,助火以生土;余粮色黄入戊,实胃而涩肠,用以治下焦之标实,以培中宫之本也。此症土虚而火不虛,故不宜于姜附。”指出了本方与理中、四逆之异。

2)赤石脂禹余粮汤在临床上不仅治久利滑脱,还可治疗中气下陷之咳则遗尿、脱肛、子宫脱出等证。

3)本条从分析病机入手,着重讨论下利的若干治法,以示人设法御变,而非以药试病。例如,寒热错杂,痞利俱甚者,用甘草泻心汤和胃消痞止利;太阴虚寒下利者,用理中汤温中健脾止利;久利滑脱,关门不固者,用赤石脂禹余粮汤固涩止利;水液偏渗,清浊不分者,则用五苓散利水止利。学者宜举一反三,结合以前介绍过的葛根汤证、葛根芩连汤证,和将要介绍的黄芩汤、桂枝人参汤、四逆汤证,以及热结旁流等证,以了解各种下利的病理特点与内在联系,对下利一证的辨证论治则可得心应手。
2021-08-01 21:57 11楼
看看前文中153条,可知159条条文中所说的“伤寒服汤药,下利不止,心下痞鞕”应该是试过汗法之后或者说发汗过度之后病没好,还有发热恶寒,然后医生觉得可能得用下法所以就变成了心下痞鞕,利不止,这也是不当下而下的变证,引邪直入下焦。

太阳病,医发汗,遂发热恶寒(1)。因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独(2)。复加烧针,因胸烦(3)。面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈(4)。[153]

〔讲解〕
本条论太阳病汗下后复加烧针而引起的变证,以及变证的预后。

(1)太阳病,……恶寒:太阳病,医发汗,本为正治,但因汗不得法,病必不除,故仍有发热恶寒之证。“遂”字当“仍”字体会。

(2)因复下之,……阴独:太阳病,一汗不解,本可再汗,医者辨证不清,反用了下法,一误再误,使脾胃受伤,表邪乘虚内陷,出现“心下痞”。因汗不得法而伤其表,复用下法又伤其里,乃致“表里俱虚,阴阳气并竭”。阴,里也;阳,表也。“竭”,指正气虚乏。表证罢为“无阳”;只见“心下痞”的里证为“阴独”,故曰“无阳则阴独”。

(3)复加烧针,因胸烦,误下成痞,本是脾胃受损,升降失司,气机壅塞之证,本应以和胃消痞为法,选用诸泻心汤类治之,但医者却用“烧针”以劫迫其汗,火气内扰于心,故见心胸发烦之证。

(4)面色青黄,……易愈:一误再误,已成坏病,不仅邪热壅聚中焦,而表里之气已虚,正虚邪实,预后难料。若见面色青黄不华,青为肝之色,黄为脾之色,是为肝气刑脾,木来克土之象,主肝、脾同病。又见肌肤瞤动,则是肺、脾两虚,肌肤失养所致。故知肝、脾、肺诸脏之气已大伤,实是“难治”。若面色微黄而不青,乃脾土之正色,标志中气尚未大伤;且脾主四肢,今手足温和,提示脾胃之气未衰,胃气未绝,故曰“易愈”。

〔临证意义〕本条望色与察手足寒暖,以推断阳气的盛衰和脾胃之气存亡的方法,对临床判断预后有实用价值,当注意掌握和运用。
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