舌诊中的“独处藏奸”

舌诊中的{独处藏奸}​

本文摘自《舌诊十讲》作者:张坚
(中国中医药出版社·2019)​

导读

我所说的独处藏奸理论是《景岳全书》的作者张景岳提出的,大意就是在看病的时候,我们通过收集的四诊证据来断病,如果大部分证据与诊断结果在病机上都比较一致,但是有一到两处跟其他的证据不一致,这个时候不能盲目地遵守少数服从多数原则。往往不起眼的证据才能真实反映事实的真相。比张景岳更早时期的《黄帝内经》中也发现了这个规律,《素问·三部九候论》中,黄帝问:何以知病之所在?岐伯答:察九候独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独热者病,独寒者病,独陷下者病。这段话其实写的就是独处藏奸理论在脉诊中的运用,大意是我们在给患者把脉的时候,分三部九候很多部位,摸到哪个地方的脉跟别处特别不一样的时候,这往往就是问题所在。我在临床观察舌象的时候发现,独处藏奸理论其实在舌诊临床应用中也十分合适。而且主要是运用在定位诊断中。

独红、厚、凸、凹均是病​

——论独处藏奸理论在舌诊中的应用​

明代医家王肯堂分析了舌与脏腑经络的联系,又加上自己的临床实践,首次提出来各脏腑在舌表面的分属区域。他在著作《医镜·论口舌证》中写道:凡病俱见于舌,舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。这应该是脏腑在舌面分部的较早记载了,后世医家大都在此基础上进行发挥,几乎没有太大进展。大量的临床实践证明这样的划分基本是准确的。
我结合独处藏奸理论和舌的脏腑分区内容,也模仿《黄帝内经》中黄帝和岐伯的对话,拟了这么一段:
黄帝问:岐老师,看舌头怎么知道哪里病了呢?
岐伯说:看舌面前后左右当中,特别红的地方是病,苔特别厚的地方是病,特别陷下去的地方是病,特别凸起的也是病。
下面就这句经典对话给大家一一举例:

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特点一:独红者病——特别红的地方是病​

图1​
有次看了一个小伙子,舌头一伸(图1),整体看还好,但是有一块地方红红的没苔。我先以为是他吃了什么或喝了什么东西染的。细问小伙子得知也没吃啥喝啥,我就大胆猜测:是胃不舒服?小伙子觉得太神奇了。舌诊的分区是很准确的,舌中整体属于脾胃,脾胃是中医说法,其实所对应的西医实质器官通常包括食管、胃、肠。独独那么一块红,你不觉得异常么?为什么我会觉得那就是胃呢?详细参看本章节“特别凸出的地方是病”中最后三个例子,详见文末。

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特点二:独厚者病——苔特别厚的地方是病​

图2


图3


图4
​ 上面图中(图2、图3、图4)三个病人的舌苔,是不是不一样,图2是舌苔整体均匀地厚,图3是中间偏后的地方厚,而且是越到后面越厚,图4是只有舌根厚腻。这三个人都是我的老病人,图3和图4中的患者都有前列腺炎,总觉得下面潮湿,小便滴滴拉拉,解不干净,前面阴囊后面肛门都潮湿。舌根主肾,舌根厚常常表现为下焦盆底问题,舌根厚腻者经常会有下面潮湿症状。
女性常常表现为盆腔部位的妇科问题,常伴有白带异常、疼痛等症状。如果舌苔黄腻,往往白带也黄得明显,比如图5这位妇女:


图5


图6
​ 治疗前(图5)与治疗后(图6)舌苔对比明显。
下面是另外一名下焦湿热的前列腺炎患者。这些是图7前列腺炎患者治疗前中后的对比图(图7、图8、图9):


图7
​ 该患者由开始的舌根黄腻明显(图7),治疗一次后变白腻(图8),然后继续治疗后腻苔的范围也显著缩小(图9)。患者本人的感受也特别明显,潮湿感逐渐消失,小便也畅快许多。对于这种下焦湿热明显的患者,我常常以四妙丸为底方:黄柏10g,薏苡仁30g,牛膝10g,苍术10g。有齿痕脾虚明显者加用党参10g,白术10g。治湿常用的一些方法有:加风药、活血药、调理气机药,如防风、川芎、白蒺藜、桔梗、升麻、枳实等。


图8


图9
​ 现代人久坐办公的特别多,缺乏运动,下焦盆底血液循环不畅,常易发生慢性炎症,有积聚湿热证的患者特别多。
奇妙的是,基于这样的原理,通过仔细观察图10中的舌苔,我诊断出下图这位患者患一侧腹痛。
请看,这里一侧舌苔独厚,积聚了一团黄腻苔。


图10
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特点三:独陷下者病——独陷下的地方是病​

图11是当初第一个引起我对舌诊定位诊断极大兴趣的患者,患者自诉小时候就得过消化道溃疡,现在胃口一直不好,舌上总有一个大坑,深深的。从那以后我观察了很多病例,发现舌定位诊断确有道理。


图11​
类似的再给一例(图12):


图12​

特点四:独凸者病——特别突出的地方是病​

图13这个肝癌患者让我终生难忘,两侧凸出极为夸张,并且舌苔极其不干净。舌边主肝胆,舌两边有异常凸出时要小心是肝胆的问题。


图13


图14
​ 图14是个遗精患者,长期吃中药治疗,后来找我治疗,第一次看他的舌头,发现舌两边突出明显,我就询问他肝功能是否正常,他说吃中药期间有次查转氨酶发现升高很多,提示肝功能损伤明显。
图15这个患者左侧舌边突出,西医考虑诊断舌下血管瘤。我根据中医理论,指导该患者查肝胆功能,发现果然有异常,结果提示患者有许多胆囊结石。西医只考虑到了局部的问题,没有考虑到关联的脏器问题。


图15


图16
​ 有个病人把舌头拍了照片发给我进行咨询(图16),我问他箭头指的那块是沾了什么东西么?他说不是,擦不掉。我说你胃有问题吗?他当时很吃惊,回答说一直受胃病困扰,今年9月10号刚刚做了胃镜。内镜医生报的是浅表糜烂性胃炎。但是该患者听我说他胃不好,又感觉近期确实胃不是特别舒服,于是虽然才隔了2个月,他又去做了一次胃镜。虽还是报的浅表糜烂性胃炎,但是这次内镜医生显然看得更仔细。镜下描述:胃体黏膜粗糙,有结节感,胃体胃窦部明显。原来他的胃里面胃体局部也凸出来类似东西了。


图17​
这位老太太舌头表面长了一块舌癣(图17),时发时止。询问老太太得知其胃病多年,胃部十分敏感脆弱,一食生冷就会呕吐。


图18​
独处藏奸是这一类原理的总称,遇到其他舌表面异常情况要想到这一点。
再结合前面几个涉及胃的例子(独红、独凸),不难看出,其实箭头指的这一块(图18),对应的就是人体实质器官胃(图19)。


图19


小结 ​
独红者病,独厚者病,独陷下者病,独凸者病,这几个口诀只是独处藏奸理论在舌诊中应用的示范,要重点掌握这个原理,碰到书中没有介绍到的情况也要会诊断。
开始学习王肯堂关于舌诊中区域划分的内容时,体会还不深,随着临床实践的积累,以及受足底反射区域划分的启发,我觉得在舌诊中也可以做到舌与人体各部位的精确对应。
但是其中也有一些问题值得我们进一步思考和验证,比如按照全息理论,头对应舌尖,舌根对应盆腔。那么,西医心脏的位置,应该对应在舌中间偏上的位置,而不是舌尖(图20)。舌尖的位置应该对应的是大脑。


图20​
这就是中西医不同的语言和分类体系,中医所讲的脏腑心包含了西医脑的功能和心脏的功能。另外盆腔的脏器在同一个水平面,同样都是反映在舌根,光靠看舌我们很难确定是前阴还是后阴哪个具体的脏器。但是中医向来重宏观,轻微观,区分得特别细致在一定程度上对于中医的治疗帮助也不是特别大,因而中医的先人就统称盆腔的脏腑为下焦。