详察形候,纤毫勿失——名医精细辨证

编者按

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药一般都不至于出格,除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。

20世纪70年代,广西中医学院会诊病例。患者是一老干部,发烧40多天不退。用过各种抗生素,服过不少中药,体温始终不降,于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候,林沛湘老中医注意到一个细节:病人从暖瓶中倒了一杯水,马上就喝下去了。当时天气很热,喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子,发现还在烫手。热天喝这样烫的水,说明体内大寒,仅此一点,病情就明白了。于是,林老力排众议,以少阴病阴寒内盛、格阳于外论治,处以四逆汤加味,药用附子、干姜、肉桂等,一剂而体温大降,几剂后体温恢复正常。
这个病例很说明问题。西医看病,靠的是化验、影像学等检查手段,重视的是客观依据,往往忽略医生的主观能动作用;中医看病,靠的是望、闻、问、切四诊合参,重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索,这需要医家细致观察,用心体会。

正如孙思邈所言:“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失,处判针药,无得参差。虽曰病宜速效,要须临事不惑,唯当审谛覃思(审慎分析,深入思考)。”这里,“至意深心,详察形候,纤毫勿失”三句话,提出了医家诊察疾病的高标准高要求,即:用心一至意深心;全面一详察形候;仔细一纤毫勿失。

上案中,林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节,才断定此案乃是“阴寒内盛,格阳于外”引起,透过现象,看到真寒假热的病机本质,用四逆汤本属的对之方,故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方,一般谁都会用。但本案中,其他人都没看出来该用,这就是林老中医的高明之处,而他靠的就是细心。

一般而论,行医之难,不在于治病,而在于认证识病。病证认对,病机找准,用药就不至于出格。名医能治好常医治不好的病,不见得用药有多独特新颖,主要还是在识证认病方面,能动脑筋,肯下功夫。这个功夫,无非就是孙思邀所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说名医之所以为名医,能治疑难病,可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。

南京名医干祖望老先生对此很重视,他说:看病要“吹毛求疵,尽量找一些不受人们注意的小小变异之处,加以特别重视。那些细碎琐事,平时不加注意的那些不起眼的变化,顺藤摸瓜,会发现出很大的事来,诚如佛家所谓的须弥小事。”著名医家张孝骞院士也说过:“诊断疾病的工作,就是侦探破案工作,哪怕一点小线索也不能丢失。”看来既使西医也强调精细诊察的原则。

下面列举一些案例,看看用心精细辨证的理念,被名医们发挥得何等出色。

【医案1】

汤御龙,清代乌程县名医,治病能匠心别具,独出心裁。昔月有二人凌晨争吵,互相拉扯到一起,其中一人忽僵卧不醒,急请汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之,并未殴斗。后勘其脉,沉思良久,急取川椒、使君肉煎汤灌之,须臾而醒,下蛔虫一升许乃愈。询其故,曰:视其身体无处伤痕,且亦确未殴斗,脉亦并无死象,而面色发青,形体羸瘦,故断为虫积发作,促成厥逆。幸而未脱,故得愈之。

按:争吵拉扯之中,忽然仆倒,无非斗殴,抑或气厥,但汤医“沉思良久”。均予排除。望闻问切,四诊合参,可谓“详整形候”矣。审视面色发青,形体赢瘦”,确为肝病之色,辨得蛔厥之症,投药取效自在情理当中。

【医案2】

宁波名医范文甫(1870—1936)诊病处处留心,常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹,他医用硫磺等治之更甚。范至其家,见其水缸盖上放有许多晒制信石,因问:“合家吃此水乎?”答曰:“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解,令从皮肤外达。遂以单味防风煎服,果然得愈。

【医案3】

又慈城冯某,素患痰饮之疾。夏月发病,长期低热不退,他医曾用甘温除热法治之无效,往求范文甫诊治。范处以附子理中汤,家人告之已服此方多帖。范氏告曰:忌葱,并谓知犯戒否?原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼盆,询知乃病人平素嗜食之物。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

按:此二案例,前者医生未识病源,后者未察服药犯忌,故而无效。范氏用药均不稀奇,而能收效,皆由细微小事中察出病源或投药不效原因,可谓“至意深心”矣。

【医案4】

曾经担任周恩来总理保健医的高辉远曾治疗一高烧病人,男,23岁。暑季发热已4天,体温39.4℃,身大热,汗大出,口渴,脉洪大,一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤,自以为必效。可是连服二剂仍旧高热不退。高辉远临诊细察,见患者舌中心有白腻苔如拇指大,又诉胸闷,投以苍术白虎汤,两剂热退病愈。原来舌中心拇指大白腻苔,提示热中夹湿,湿阻中焦,白虎汤用治高热多有良效,应对夹湿兼症,则不敷于用。治应清热同时兼予燥湿,仅于白虎汤中加一味苍术,而取佳效。

按:前医“自期必效”之方,用之却无效,高辉远仅于前方添加一药,竟收全功,二者就差在观察细致与否。舌中一点白腻苔,确属纤毫之迹,留心与否,即见名医、常医高下之分。

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晋•杨泉《物理论•医论》指出:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”虽然说的是对医理的掌握要精细入微,实际上也包括诊病察证要“贯幽达微,不失细小”,不如此不能为良医。明代名医张景岳说:“医有慧眼,眼在局外;医有慧心,心在兆前。如果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”当然,要做到具有慧眼慧心,“知几知微”,必须博学精思,前贤所谓“学不博无以通其变,思不精无以烛其微”是也。

来源:《品读中医》,人民卫生出版社出版,张存悌等编著。