周信友:慢性萎缩性胃炎治疗经验

慢性萎缩性胃炎系指不同病因引起的慢性胃黏膜性病变,为临床常见病、多发病,严重影响着患者的身心健康。

病理上主要表现为黏膜腺体萎缩,并常伴有肠化和不典型增生。当肠化和不典型增生在中度以上,则有癌变可能。根据临床特征不同,其应归属于中医学 “胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂” 等范畴。


一、病因病机

本病病因复杂,涉及多个方面,常见病因有寒邪客胃、饮食不节、情志失调及脾胃虚弱等,各种病因又常相互影响。

(1) 寒邪客胃: 腹部受凉,或恣食生冷,致寒凝气滞,胃气不和,收引作痛。《素问·举痛论》 谓: “寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛”。“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”。

(2) 饮食不节: 暴饮暴食,恣食肥甘,损脾伤胃,胃气阻滞,食滞不化,则痞满疼痛。《素问·痹论》 云: “饮食自倍,肠胃乃伤”。《明医杂著》 又云: “人唯饮食不节,起居不时,损伤脾胃,胃损则不能纳,脾损则不能化,脾胃俱虚,纳化皆难,元气斯弱,百邪易侵,而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泻痢等证作矣”。

(3) 情志失调: 《素问·宝命全形论》 曰: “土得木而达”,忿怒不畅,肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,则胃病生矣。如 《临证指南医案》 中提到 “肝为起病之源,胃为传病之所”,“情志不遂,肝木之气逆行犯胃,呕吐膈胀”。

(4) 脾胃虚弱: 素体不足,脾胃虚弱,或久病不愈,脾阳不足,寒从中生,或胃阴不足,胃络失养而作痛。寒邪客胃、饮食、情感所伤而导致的胃气阻滞,和降失司,食滞不化,痞满疼痛等,此属邪实,而其发病多是在脾胃虚弱基础上而致,形成了虚实夹杂的病理特点。中医学尚认为,“久病气虚致瘀”、“气滞血瘀”、“久痛入络” 等,因此胃络阻滞,亦是本病的主要病机。参照临床胃镜所见胃黏膜充血水肿、色暗或灰暗、黏膜粗糙不平、或呈结节隆起等,皆属局部血脉瘀滞,与临床血瘀所见一致。

综合而言,本病属于虚中夹杂,而此中尤以脾胃虚弱与气滞血瘀为主,且互为因果,交错出现。脾胃愈虚,则脾虚不运,气机不畅,可致胃络瘀阻益甚; 胃络瘀阻,气滞血瘀,又可致脾胃升降难复,脾主运化功能失职,气血生化乏源,导致中州之气愈益虚损。

二、辨证施治

本病病机主要表现为气虚、气滞、寒凝、血瘀之特点;尚有肝失条达,胃失和降,痰湿中阻,而表现蕴湿化热,伤及胃阴之病理特点。对本病可分气虚寒滞型和阴虚瘀热型论治。临床上以前者多见,根据 “久病久虚致瘀”、“气滞血瘀”、“寒凝血瘀” 等理论及临床经验,健脾、益气、理气、祛瘀、温中,即调气法与活血化瘀法并用是治疗本病的基本原则。

1 .气虚寒滞型

上腹部胀闷,疼痛,嗳气,遇寒加重,得热则舒,倦怠懒动,纳谷减少,大便溏稀,舌淡暗,或边有齿痕,脉细弱。

处方: 党参20g,炒白术9g,黄芪20g,枳实20g,厚朴9g,香附9g,砂仁9g,鸡内金9g,炒白芍20g,郁金15g,延胡索20g,莪术20g,五味子9g,乌梅9g,白花蛇舌草20g,制附片9g,甘草6g。水煎分服。

方药浅析: 本型治疗以健脾益气、温中散寒、消滞祛瘀为原则。方中党参、白术、黄芪、甘草健脾益气,补虚生肌,尤其参、芪对提高机体免疫功能、调整胃分泌功能的平衡、加速胃黏膜上皮细胞的新生有良好作用。脾虚则胃失和降,消化迟滞,故以枳实、厚朴、香附、砂仁、鸡内金等品理气消滞,促进消化功能。方中又以大队活血化瘀之品,如白芍、郁金、元胡、莪术等,通过活血化瘀,改善微循环,增加血流量,促进胃黏膜局部血液循环,加速炎症吸收,促进固有腺体再生和胃黏膜修复。这是治疗本病之关键。特别是与参、芪配伍为用,通补兼施,寓攻于补,相得益彰。附子一味温阳散寒,温经止痛。本病多表现胃酸缺乏,故以酸敛之品五味子、乌梅以益胃敛阴助酸,尤其以五味子治疗萎缩性胃炎,对病变胃黏膜的恢复有良好作用。本病所伴随出现的肠化和不典型增生,属于癌前病变。一般抗癌中药复方多采用活血祛瘀和清热解毒之品,故本方以白花蛇舌草清热解毒以起抗癌作用,预防癌变发生,复配以有抗癌作用的祛瘀之品莪术,可起到良好作用。

值得一提的是,现代研究证实,慢性胃炎、胃溃疡等病的发生多与幽门螺杆菌 (HP) 感染有关。研究表明,黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒之品,对HP有直接杀伤作用,故本方重用白花蛇舌草,以图起到抗HP感染及抗癌的双重作用。但应指出,中药的优势并不在于抑杀HP,而在于通过包括抗HP在内的多种作用机制,通过抗HP与扶正祛瘀疗法的综合运用,促进机体整体状态的改善,改善HP寄居的微环境,使之不利于HP生存和繁殖,这既能增强机体的保护因子,又能抑杀HP以削弱其攻击因子,两者相辅相成,达到治疗HP感染的目的。

在随证加减方面,伴有结节隆起和肠上皮化生者,加三棱20g,炒山甲9g,海藻15g,另加服水蛭粉5g,每日早、晚分冲。伴有胃溃疡或十二指肠球部溃疡者,减去五味子、乌梅,加白及10g,三七粉4g (早、晚分冲),海螵蛸30g。

一般认为,萎缩性胃炎的胃黏膜固有腺体萎缩是不可逆转的,但实践证明,运用中药治疗本病,能使萎缩的胃黏膜逆转,其疗效明显优于西药。



2.阴虚瘀热型

胃脘隐痛灼热,口干舌燥,饥而不欲食,大便偏干,舌质暗红,苔少,脉细兼数。本型显示胃黏膜有活动性炎症,HP感染率较高。胃镜所见胃黏膜充血,糜烂较重,且伴有出血点,或胆汁反流。

处方: 沙参20g,麦门冬9g,玉竹9g,党参20g,黄芪20g,香附9g,炒白芍20g,丹参20g,郁金20g,蒲公英20g,黄芩9g,乌梅9g,甘草6g。水煎服。

方药浅析:本证系脾胃阴虚有热而夹瘀,治宜采用养胃益阴、补气生肌、祛瘀消滞和苦寒清胃的治疗原则。方中沙参、麦冬、玉竹、乌梅滋养胃阴,生津止渴,且对本证之胃酸缺乏,有酸甘化阴、甘寒生津之妙用。因胃黏膜充血、糜烂,且伴有出血点,故辅以苦寒清热凉血之蒲公英、黄芩等。胃络阻滞亦是本证之重要病机,故以白芍、丹参、郁金、香附等养血和营,行气祛瘀。以参芪健脾益气,补虚生肌,加速胃黏膜上皮细胞的新生。

萎缩性胃炎是一个病程很长而且较为难治的慢性胃病。

在治疗上,症状改善尚较容易,若要取得胃镜及病理上的良好效果则较困难,尤其肠化、不典型增生则难度较大。因此,治疗萎缩性胃炎的疗程较长,一般以3个月为1个疗程。重度萎缩或伴肠化、不典型增生者则宜延长疗程,长期坚持治疗,并定期复查以判断病情。



三、病案举例

案1:朱某,女,61岁,1996年8月15日初诊。半年来自感上腹部胀痛不适,饭量减少。1996年8月8日做胃镜检查: (胃窦) 慢性萎缩性胃炎I级伴灶性肠化、慢性浅表性胃炎Ⅲ级,(胃体) 慢性浅表性胃炎Ⅲ级,HP (++)。证见胃脘胀满、疼痛、纳差、疲乏、嗳气、遇寒加重,得温则舒,便溏、舌淡、脉细弱。证属气虚寒滞型。治宜健脾益气,温中散寒,消滞祛瘀。处方: 党参20g,炒白术9g,黄芪20g,枳实20g,青陈皮各9g,半夏9g,厚朴9g,焦三仙各9g,砂仁9g,干姜6g,炒白芍20g,郁金20g,制附片9g,五味子20g,元胡20g,莪术20g,白花蛇舌草20g。水煎服。

服2剂胀痛减轻,效不更方,守方继进。服6剂纳谷增加,精神尚可,仍有隐痛不适。原方加炙甘草9g,继服7剂,诸证悉除。嘱其坚持服药2～3个疗程,以巩固疗效。

案2: 陈某,男,46岁,2004年10月18日初诊。主诉: 胃脘胀痛、纳差10余年,加重1年。2004年5月13日胃镜示: 萎缩性胃炎-Ⅱ级,糜烂性胃底胃炎-Ⅲ级,HP(+++)。病理诊断: 慢性萎缩性胃炎中度,灶性肠化,活动期,伴异型增生-Ⅱ级。时诊: 胃脘作胀,时有疼痛,喜暖恶寒,遇凉则痛加,食纳减少,体乏无力; 面色少华,唇暗,舌淡,苔白厚微腻,脉沉弦。诊为脾胃虚弱,寒滞血瘀。治宜健脾益气,温中散寒,消滞祛瘀。处方: 党参20g,炒白术9g,黄芪20g,陈皮9g,半夏9g,枳实20g,厚朴9g,焦三仙各9g,砂仁9g,干姜9g,肉蔻9g,玉片20g,炒白芍20g,丹参20g,莪术20g,桂枝9g,制附片9g,白花蛇舌草15g,甘草6g。水煎分服,日1剂。

药服15剂来诊,自诉药后胃脘胀痛已明显好转,纳谷也增。后又随证加减,共服100余帖后,诸证悉除,纳食正常,精神振作。嘱其继续服药以巩固疗效。后多次随访均未闻复发,并嘱其作胃镜复查。于2006年7月12日复查胃镜,报告为: 胃各部黏膜均光滑,黏膜皱襞排列整齐,色泽正常,黏液清亮,未见异常病变; HP (-)。



案3: 王某,女,63岁,2006年1月7日初诊。诉有慢性萎缩性胃炎病史10余年,多处中西医治疗,病情未见好转。诊见: 胃脘胀满,食后尤甚,时痛,嗳气反酸,纳呆便溏,神疲,舌质红、苔腻微黄,脉细弱。2005年12月20日胃镜检查示: 糜烂性胃炎 (轻度) 伴胃窦部胃黏膜萎缩性改变 (中度),十二指肠球部炎症、溃疡,HP(++)。

中医诊断为痞满。证属阴虚瘀热。治以养胃益阴,补气生肌,祛瘀消滞,并佐以苦寒清胃。处方: 党参20g,黄芪20g,陈皮9g,半夏9g,枳实20g,沙参20g,玉竹15g,麦冬9g,鸡内金9g,炒白芍20g,元胡20g,丹参20g,莪术20g,三七粉5g,黄连20g,海螵蛸20g,贝母9g,甘草6g。



水煎分服,日1剂,并嘱其禁酒及辛辣刺激之品。



药服10剂来诊,诉药后诸证均见好转,精神也渐佳。

于原方稍加调整,再取10剂。后病证再见好转,于原方随证加减继续服用。2006年6月10日复诊,诉诸证悉除,食量增加,并示2006年6月8日胃镜报告单: 浅表性胃炎(轻度),十二指肠球部炎症。嘱其继续服药治疗。



按: 慢性萎缩性胃炎的形成是一个长期慢性病变过程,在其漫长的病变过程中,始终呈现正邪相争的病理状态,脾胃虚弱是其基本病理改变。从以上3例病案看,患者均有较长的胃病病史,不但出现纳差、神疲等虚证的表现,同时又有胀满、疼痛等实证。中医理论认为,“正气存内,邪不可干”; “邪之所凑,其气必虚”; “四季脾旺不受邪”,脾气不旺,胃黏膜防护功能减弱,各种外邪乘虚而入。脾胃虚弱不能驱邪外出,正邪相持,导致疾病久延不愈,进一步损伤脾胃,使虚者更虚,这是发病之本。

另外,虚又可以致实。脾胃同居中焦,在生理上,胃主受纳腐熟水谷,脾主运化水谷精微,即脾主升清,胃主降浊,二者脏腑相合,升降相因,共同完成对所饮食物的消化吸收,化生精微气血,输布全身,充养四肢百骸。脾胃虚弱,一方面,清气不升,浊阴不降,中焦痞塞; 另一方面,脾胃运化、腐熟失职,水反为湿,谷反为滞,致食、湿、痰、热等积滞内生。积滞和湿痰均可阻滞中焦,影响气机的升降,日久则气滞血瘀。此外,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱,气血生化不足,健运无力也可致瘀。《景岳全书·胁肋》 曰: “凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞,故气血不虚不滞,虚则无有不滞者。” 甚或气虚及阳,阴寒内生,血脉不温都可致血行涩滞。《素问·痹论篇》指出: “病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通”,说明了久病致瘀的病理。血瘀、食滞、湿痰、气滞反过来又会损伤脾胃,加重脾胃虚弱,从而形成恶性循环,渐致变生坏证而致肠化、异型增生、癌变等。治疗本病宜采取复方多法、综合运用、整体调节的治疗原则,要标本兼顾,攻补兼施,重点在于健脾益气,活血理气。