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内科医案 安医生 胸痹案讨论

刘军

声名远扬
#1
安少聪 中医畅谈 今天

编辑整理 刘军 邢思明

胸痹案讨论

导读
寒热真假的判断有时候是很困难的,当看似矛盾的症状同时出现时,就需要医者临证时胆大心细,更要具备扎实的基本功和丰富的临床经验,唯其如此才能临证不惑。本案的患者既有严重的恶寒、不欲去衣,又有口渴便秘、脉弦有力,是真寒还是假寒,讨论时出现了两种截然相反的观点,值得大家注意。

曹国云,男,67岁,家住邢台市开发区。平时体质虚弱,体态衰老。今春以来,恶寒,已进入四月,还厚棉衣棉裤不肯脱下,寒冷如此,一望便知。刻诊:恶寒重,每夜发作心疼彻背,背痛彻心,疼痛牵扯左侧腹,几欲气绝,约二十分钟,才可缓解,口渴便秘。舌质淡红,脉弦有力。心电图CT未见有阳性报告。

群友小刘认为:本案寒欲近衣应为真寒,当温。方用乌头赤石脂丸。《伤寒论》第11条有云:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。这个案是胸痹,应该问题不大。方见《金匮要略.胸痹心痛短气》:茯苓杏仁甘草汤以气塞为主;栝蒌薤白白酒汤所讲到的是 “胸背痛”,栝蒌薤白半夏汤讲的是“心痛彻背”,乌头赤石脂丸说的是“心痛彻背,背痛彻心”,而且是着重于以心痛为主的,反复迁延,痛时比较剧烈,应当兼有四肢厥冷,脉沉紧。这是阴寒痼结日久,疼痛剧烈的一种表现,用乌头赤石脂丸。至于口渴便秘,可以合用大黄附子汤。因为寒结导致津液不行,所以渴而便秘。
群友華胥堂中医说:寒欲厚衣厚被者,真假寒热都有,不能一概而论,例如:我妻近年来极怕冷,常欲厚衣,虽炎夏不能吹风,需盖被子方能入睡,原以为真寒,细诊其脉舌,竟为阴虚血热,遂以两地汤滋阴凉血而效。本案脉弦有力,实也。应为痰饮胸痹,宜瓜蒌薤白半夏汤。

安老师分析道:这是个严重的寒滞之病。虽未说手足厥冷,但从表述的恶寒重、不发热来看,仍逃不脱寒冷积滞之重症;口渴,则必定是喜频喝极热之水,则仍辨为寒;大便秘结,则仍属虚寒便秘之范畴;每夜发作,是寒性病的一个特证。这类寒,往往频喝极热之开水,为其特征。正如小刘所说,本案选方乌头赤石脂丸合大黄附子汤。服乌头赤石脂丸以后,病人的心痛彻背、背痛彻心很快得到缓解,以后也未见复发。以现代医学观点来看,这个病人估计是一例急重症的肋间神经痛,果真如此,这种急疼即使用速效救心丸也不起作用。

群友天涯云水问:本案若用薏苡附子散,温的力量够不够?它与乌头赤石脂丸的区别在哪里?安老师说:《金匮要略.胸痹心痛短气》第7条:胸痹缓急者,薏苡附子散主之。薏苡附子散用于缓疼,急疼不用。

附原文:《金匮要略.胸痹心痛短气》
8、乌头赤石脂丸 5味 蜀椒一两。一法二分,乌头一分,炮,附子半两,炮。一法一分,干姜一两。一法一分,赤石脂一两。一法二分 右五味,末之,蜜丸如梧子大。先食服一丸,日三服。不知,稍加服。
9、心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
 

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