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内科医案 推荐安医生案例学习

刘军

声名远扬
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中医治病重在辨证,辨证的方法有很多,但首推八纲辨证,准确把握疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实,也就确保了治疗大方向的正确性。今天要讨论的病案,症状表现错综复杂,要想厘清阴、阳、寒、热、虚、实并非易事,值得各位同道细心体会。
辛丽徵,女,42岁,邢台市桥东人。主诉:手足经常麻木,而轻微振颤已二年。经多次用补气养血药未见好转。刻诊:除手足麻木震颤外,尚有眩晕耳鸣,心悸,心下痞硬,胃部胀满,偶而吐酸,食欲不振,恐怖,大便难,尿多,肛门搔痒,经量少挟有黑血块,经前则腰酸,小腹疼,头晕,心悸,全身疼等。舌质红苔白腻,脉沉细而涩。除此以外,病人尚有皮肤粗糙,口苦咽干的症状。

从上面的症状来看,可谓寒热虚实夹杂,群友们给出的方子也是大多以补虚为主,或攻补兼施,比如真武汤合桃仁承气汤、柴桂姜和当归芍加半夏陈皮、二陈汤合四物汤、黄连汤加当归芍药散等等。其实,安老师已经在病案中明确指出了“经多次用补气养血药未见好转” ,这是一个很强的提示信号,预示着归、芍、芎、地、参、芪无疗效,甚至芪、桂、芍的疗效也不好。这说明本案不是一个虚证,或者说不是以虚为主的病,关于这一点,已经有部分群友看到了,所以他们给出的方子有柴胡加龙牡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡合桂枝茯苓丸、苓桂剂合桃核承气汤等。

大家都知道,八纲辨证中最重要的两纲就是阴阳,也是八纲的总纲,而辨别疾病的阴阳属性必须从病人的整体综合情况来把握,就这个案例来说,有明显的实证、热证,如全身疼、心下痞硬、大便难、口苦咽干、舌红;瘀血证更是显而易见:经量少挟有黑血块、皮肤粗糙、身疼痛等等;尤其值得注意的是,此案的脉细而涩,不是血有多虚,而是气滞血瘀,痰湿阻滞所致的气血鼓动运行不畅,正所谓“大实有羸状”。这样一来,看似一堆杂乱无章的症状,经运用八纲辨证分析,问题就迎刃而解了。

综合以上辨证,安老师给出的处方即是桃核承气汤合用大柴胡汤。结果:一剂,各症状均减;二剂,手足麻木,震颤大减;服至五剂,面色光泽。悸、满、眩、鸣不再有。

有群友问:本案为什么选用桃核承气汤,而没有用下瘀血汤、抵挡汤之类?安老师说:本案的心悸、恐怖可以看成是“如狂”,而扺挡汤则针对的是蓄血发狂证,很显然,抵当汤并不对证。另外,抵挡汤治新病,下瘀血汤治旧病。新病当急下,用二味虫药,三两大黄;旧病当缓下,用一味虫药,大黄用二两,这些方证的区别,临证时不可不知。
 

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