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外感医案 温病临证病案之伏暑病(卫气同病证)

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摘要:分享温病临证病案之伏暑病(卫气同病证)的病案解析,帮助师承学员和中医爱好者学习并用好温病学知识、领会其临床运用、解决临床问题。
温病学是数千年来人们在防治疾病中积累的经验结晶,既传承了内经、伤寒论等中医经典的理论,又发展和填补了中医防治热性病方面的许多空白,在历代防病治病中发挥了重要作用。
分享温病临证病案及其相关解析,对于师承学员和中医爱好者学习并用好温病学知识、领会其临床运用、解决临床问题具有实用价值。

伏暑病 卫气同病证
武林陈某,素信于丰,一日忽作寒热,来邀诊治。因被雨阻未往,伊有同事知医,遂用辛散风寒之药,得大汗而热退尽。
讵知次日午刻,热势仍然,汗多口渴,痰喘诸恙又萌,脉象举取滑而有力,沉取数甚,舌苔黄黑无津。
丰日:“此伏暑病也,理当先用微辛以透其表,荆、防、羌、芷过于辛温,宜乎劫津夺液矣。今之观症,伏邪已化为火,金脏被其所刑,当用清凉涤暑法,去扁豆、通草,加细地、洋参。”
服二剂,舌苔转润,渴饮亦减,唯午后尚有微热,故照旧方,更佐蝉衣、薄荷,又服二剂,热从汗解。但痰喘依然,夜卧不能安枕,改用二陈、苏、葶、旋、杏,服之又中病机。后议补养常方,稇载归里矣。
(清・雷丰,时病论.北京:人民卫生出版社,1964.)

病案解析
卫气同病的临床表现常见发热恶寒,肢体酸楚,心烦口渴,小溲黄赤,腕痞苔腻,脉濡数。发热恶寒、心烦口渴、腕痞苔腻为本证辨证要点。
本案患者病发雨湿之季,初时忽作塞热,服用辛温发散药后,次日热势仍然,汗多口渴,痰喘诸恙又萌,舌苔黄黑无津,脉滑数说明伏署卫气同病,化火伤阴。
卫气同病证为伏暑初起所常见,内有暑湿,外有表邪,表里同病之病候。暑热内郁气分,故见心烦口渴,小便短赤,脉数等症;湿邪困阻气机,则脘痞,肢体酸楚,苔腻,脉濡;时邪郁表故见发热恶风寒等症。
本案陈某初病寒热,乃伏暑暑湿郁于里,外邪在表之象,但其同事误以风寒外感论治,投以辛散风寒之药,药后虽腠理开泄得大汗,而热退尽,但终因内有郁热,加之误汗伤津,以至次日热又复起,且汗多口渴,痰喘诸恙又萌,舌苔黄黑无津,脉滑数有力,呈现出一派里热化火,阴津受损之象。
卫气同病证与秋冬季节外感风寒而引起的伤寒、感冒均有卫表见症,初起有相似之处,但风寒在表者以恶寒发热、头痛无汗等表证为特点,并无口渴、心烦、脘痞、苔腻等暑湿内部之里证,此与伏暑既有表证又有里证有显著的差异。另外,本证与春温初起发于气分而兼有表证者,均为表里同病,在临床表现上有一定相似之处,亦应鉴别。其主要区别是里证不同,春温为郁热在里,而伏暑为暑湿内蕴;其次在发病季节上也不同,春温发于春季,卫气同病证则发于秋冬,可辨之。
治宜疏散表邪,清暑化湿。方选雷氏清宣温化法(连翘、杏仁、瓜蒌壳、陈皮、茯苓、制半夏、甘草、佩兰叶、荷叶)(《时病论》)。
本证外有表邪,当予疏散表邪;里有暑湿,又当清暑化湿,此当用表里同治之法。雷氏清宣温化法方中以连翘寒而不滞,清宣泻热;杏仁辛润不燥,温散表邪;配以佩兰、荷叶芳化疏透;陈皮、瓜蒌壳宣畅气机;半夏、茯苓化除里湿;甘草调和诸药;合用可使表里之邪各得分解。
本案在初起时,若能以雷氏清宣温化法疏散表邪,清暑化湿,表里之邪则可分解。惜其同事误以风寒论治,则伏邪化火,金脏被刑。雷氏在接诊时,抓住伏暑过服辛温,化火伤阴。这一主要病机,投以清凉涤暑法(青蒿、连翘、白扁豆、白茯苓、通草、滑石、甘草、西瓜翠衣)去扁豆、通草,加细地、洋参清热生津利湿之剂。服2剂后,诸症即减,因汗后有微热,乃以原方加蝉衣、薄荷以投热外泄。又服2剂热从汗解之后,因痰喘未除,故又转手化痰平喘,切中病机后,终以补养常方善后。
 
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